Первая помощь
При оказании первой помощи пострадавшему следует:
• устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны;
• предотвратить дальнейшее инфицирование раны.
Борьба с угрожающими жизни осложнениями
Наиболее тяжёлыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов.
Интенсивность кровотечения зависит от типа повреждённого сосуда и его калибра. Массивную кровопотерю вызывает ранение магистральных артерий и вен, что может привести к развитию геморрагического шока с тяжелейшими расстройствами общей гемодинамики. Поэтому при обильном кровотечении первой задачей является остановка его путём наложения жгута (при ранении артерии) или пережатия вен дистальнее повреждения на время обработки раны с последующим наложением давящей повязки или другими временными способами остановки кровотечения (см. главу 5).
При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяют введение анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов (см. главу 11).
В случаях проникающих ранений грудной клетки и возникновении пневмоторакса необходимо наложение окклюзионной повязки с использованием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом герметизируется плевральная полость, пневмоторакс не нарастает за время транспортировки. При возникновении большой проникающей раны передней брюшной стенки иногда происходит выпадение в рану внутренних органов. Для предотвращения дальнейшего выпадения и инфицирования следует наложить широкую асептическую повязку.
Профилактика дальнейшего инфицирования
Вне зависимости от характера и локализации, все случайные раны являются бактериально загрязнёнными. Однако, кроме первичного попадания микроорганизмов в рану, возможно и дальнейшее их проникновение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных предметов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом, диэтиловым эфиром или другим раствором, обладающим антисептическим и очищающим действиями, удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов. Затем следует смазать края раны 5% спиртовым раствором йода (или спиртом, спиртовым ра- створом хлоргексидина, бриллиантовым зелёным и пр.) и наложить асептическую повязку, а при необходимости - давящую.
Промывать саму рану, удалять из неё инородные тела при оказании первой помощи не нужно.
Кроме обработки раны, при обширных травмах мягких тканей конечностей, а также при переломах костей во избежание усугубления повреждений применяют транспортную иммобилизацию (см. главу 11).
Дальнейшие мероприятия по лечению раны прежде всего определяются её видом по степени инфицированности. Поэтому выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицированных и гнойных ран.
Первичная хирургическая обработка раны Определение, этапы
Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асеп- тики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
• рассечение раны;
• ревизия раневого канала;
• иссечение краёв, стенок и дна раны;
• гемостаз;
• восстановление целостности повреждённых органов и структур;
• наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).
Таким образом, благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создаёт возможность её быстрого заживления первичным натяжением.
Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения.
Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4-3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загряз- нённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.
1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагряз- нённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.
2. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.
е. при риске развития инфекции.
3. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений:
- поздняя ПХО;
- обильное загрязнение раны землёй;
- массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана);
- сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет);
- локализация на стопе или голени;
- пожилой возраст пациента.
Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Зашивание раны наглухо при неблагоприятных факторах является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
