Вывихи
Вывихом (luxatio) называют стойкое смещение суставных концов костей с повреждением капсулы и частичной или полной утратой функций сустава.
Классификация
Различают полные вывихи, при которых отсутствует соприкосновение суставных концов, и неполные, или подвывихи,при которых бывает частичное смещение суставных поверхностей.
Вывихи могут быть врождёнными и приобретёнными. Такое деление во многом условно, так как среди врождённых деформаций основное значение имеет врождённый вывих бедра, по сути своей яв- ляющийся нарушением развития тазобедренного сустава.
Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи при- обретённые, а точнее травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулёз, остеомиелит и пр.) возникают редко и их обычно рассматривают как суставную форму соответствующего заболевания.
Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии раны, сообщающейся с полостью сустава) и закрытыми.Открытые вывихи, как правило, подлежат оперативному лечению.
По времени, прошедшему от момента травмы, вывихи делят на свежие (до 2-3 сут), несвежие (до 3-4 нед) и застарелые(более 4 нед).
Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей, а их вправление без хирургического вмешательства оказывается невозможным.
Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе. Наиболее часто встречается привычный вывих плеча. Обычно возникновение привычного вывиха связано с выраженными повреждениями суставной капсулы при первичном вывихе (иногда имеются врождённые изменения). Привычные вывихи легко вправляются, но потом возникают вновь даже при незначительной нагрузке. Радикальное лечение привычного вывиха состоит в оперативном укреплении или коррекции вспомогательного аппарата сустава.
Врождённый вывих
бедра
Врождённый вывих бедра встречается у 16 из 1000 новорождён- ных. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем двусторонние. Чаще страдают девочки.
Различают три формы (степени) врождённого вывиха бедра:
1. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) - вертлужная впадина плоская, скошена, но головка бедра в суставе, её центр соответствует центру вертлужной впадины.
2. Подвывих бедра - на фоне деформации вертлужной впадины головка бедренной кости смещается кнаружи и кверху, нарушается её центровка, но головка остаётся в суставе.
3. Вывих бедра - головка бедренной кости не только децентрирована, но и выходит за пределы суставной впадины.
Диагностика
Диагноз врождённого вывиха бедра должен быть поставлен ещё до выписки новорождённого из родильного дома. Следует подчерк- нуть, что чем раньше устанавливают это заболевание, тем благоприятнее прогноз, так как при позднем выявлении вывиха эффективность лечения резко снижается.
Диагностика врождённого вывиха в возрасте более 1 года основана на том, что ребёнок позднее начинает ходить, причём при одностороннем вывихе возникает хромота, а при двустороннем - так называемая утиная походка.
Крайне важна ранняя диагностика заболевания. Здесь выявляют основные симптомы врождённого вывиха бедра.
• Ограничение отведения в тазобедренном суставе определяют при положении ребёнка на спине путём отведения ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах. В норме в первый месяц жизни отведение составляет 90?, с возрастом эта величина уменьшается и к 9 месяцам доходит до 50?.
• Симптом щелчка (Маркса-Ортолани) определяют аналогичным способом: при отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком. В связи с особенностью мышечного тонуса у маленьких детей этот симптом определяется в возрасте от 1 до 3 мес.
• Асимметрия кожных складок - косвенный признак, так как может быть и в норме.
• Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела) - менее показательный симптом, но легко выявляется опытным ортопедом.
Обязательный компонент диагностики врождённого вывиха бедра - рентгенологическое исследование. Существуют определённые трудности при интерпретации рентгенограмм у детей раннего возра- ста из-за постоянно изменяющегося соотношения костной и хрящевой тканей. Для диагностики врождённого вывиха бедра применяют различные схемы, позволяющие точно поставить диагноз (схемы Хильгенрайнера, Путти и др.).
Лечение
Лечение врождённого вывиха бедра может быть консервативным и оперативным. Важно ещё раз подчеркнуть, что чем раньше начато лечение, тем более простыми методами достигают хороших результатов.
Консервативное лечение
При своевременной диагностике дисплазии тазобедренного сустава проводят ЛФК, применяют широкое пеленание (в положении отведения бёдер). Лечение продолжают в течение 4-5 мес. Таких мероприятий обычно бывает вполне достаточно. Под воздействием постоянного давления головки бедренной кости на фоне продолжающегося роста ребенка вертлужная впадина углубляется, укрепляются мышцы и связки тазобедренного сустава.
При ранней диагностике вывиха бедра используют специальные шины и кроватки (положение Лоренца I-II-III, шина ЦИТО, Вол-
кова и пр.), сконструированные на принципе фиксации бёдер в положении отведения. При этом сохраняется определённый объём движений, что препятствует развитию асептического некроза головки бедренной кости и атрофии мышц.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение применяют при поздней диагностике вывиха и неэффективности консервативного лечения.
Используют разнообразные вмешательства: открытое вправление вывиха, паллиативные и реконструктивные вмешательства. Однако после этого у ребёнка впоследствии развивается выраженный коксартроз, что требует в последующем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (полная замена сустава искусственным). Подобные операции в настоящее время широко и с успехом применяют в ортопедии.
Травматические вывихи
Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости механической силы. При этом обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Частота вывихов в различных суставах неодинакова. Это связано с особенностями сочленяющихся поверхностей разных суставов, объёмом возможных движений, прочностью и выраженностью вспомогательного аппарата. Наиболее часто возникает вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).
Механизм травмы
Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар по фиксированной ко- нечности), а также из-за чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой принять считать периферическую по отношению к суставу часть конечности. Исключения - вывих акромиального конца ключицы и вывихи позвонков.
Диагностика
Диагностика вывиха основана следующих данных:
• характерный механизм травмы в анамнезе;
• боль в суставе, усиливающаяся при попытке движений;
• деформация в области сустава и изменение оси конечности (суставной конец кости может пальпироваться или быть виден в необычном для него месте);
• вынужденное положение конечности и изменение её длины (чаще укорочение);
• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе;
• «пружинящая фиксация»: попытка пассивного выведения конечности из вынужденного положения сопровождается эластическим пружинящим сопротивлением.
Обязательный компонент диагностики вывиха - рентгенологическое исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (выраженность и направление смещения суставного конца), но и выяснить, нет ли внутрисуставного перелома или отрыва сухожилия с участком костной ткани, что существенно изменяет подход к лечению.
Лечение
Лечение травматического вывиха заключается во вправлении, иммобилизации (для удержания вправленных суставных концов) и последующим восстановлении функций сустава (физиотерапия, ЛФК). Чем раньше производят вправление вывиха, тем оно легче, а также лучше конечный результат. При застарелых вывихах вправление возможно только посредством оперативного вмешательства.
Первая помощь
Первая помощь при вывихе состоит из введения анальгетиков при выраженном болевом синдроме, после чего осуществляют транспор- тную иммобилизацию. Для вправления вывиха пострадавшего как можно быстрее следует доставить в травматологический пункт или приёмное отделение больницы, имеющей дежурную травматологическую службу.
Вправление вывиха
Вправление вывиха должен производить травматолог, а в его отсутствие - общий хирург. Вправлять вывихи в мелких суставах всегда проще, чем в крупных. Чем меньше времени прошло с момента получения вывиха, тем легче его вправить.
Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный, коленный) лучше производить под наркозом. Расслабление муску-
латуры значительно облегчает манипуляцию. При невозможности обеспечения общей анестезии используют внутри- и околосуставное введение анестетика (лидокаин и др.).
Обычно вывих вправляют вдвоём: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (за туловище или центральный сегмент конечности), а травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом определённые движения, согласно локализации вывиха и характеру смещения дистального суставного конца. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего в суставе восстанавливаются пассивные движения. Следует помнить, что вправление вывиха требует определённых усилий, но в тоже время все манипуляции необходимо производить достаточно нежно и аккуратно, не допуская грубых и резких движений.
После впр
авления необходимо повторить рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в том, что вывих устранён, а также в отсутствии повреждения костей в зоне сустава.
Рассмотрим основные методы вправления вывиха плеча.
Способ Гиппократа-Купера
Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает на сместившуюся во впадину головку плечевой кости, одновременно осуществляя тягу по оси конечности. При этом ощущается щелчок, означающий вправление головки плечевой кости в суставную впадину.
Способ Кохера
Способ Кохера применяют преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине так, чтобы вывихнутая рука выступа- ла за край стола. Помощник врача фиксирует надплечье. Способ состоит из последовательного выполнения четырёх этапов (рис. 11-3).
• Первый этап - врач берёт двумя руками конечность пострадавшего за локоть и предплечье, сгибает её в локтевом суставе под углом 90?, приводит плечо к туловищу и осуществляет его вытяжение вдоль туловища.
• Второй этап - продолжая вытяжение, врач медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не установится во фронтальной плоскости. Нередко во время выполнения этого вывих вправляется.
Рис. 11-3. Этап вправления вывиха плеча по Кохеру
• Третий этап - сохраняя ротацию плеча кнаружи с одновременным вытяжением его вдоль туловища, локтевой сустав продвигают вверх и вперёд, приближая его к средней линии живота.
• Четвёртый этап - используя предплечье как рычаг, производят ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав пострадавшего. Во время выполнения четвёртого этапа ощущается характерный для вправления щелчок, после чего восстанавливаются пассивные движения в суставе.
Способ Джанелидзе
Пострадавшего укладывают на бок таким образом, чтобы край перевязочного стола находился на уровне подмышечной впадины, а пострадавшая рука свободно свисала вниз, под голову подставляют отдельный столик. В таком положении пациент должен находиться 15-20 мин. За это время под действием веса конечности наступает постепенное расслабление мышц плечевого пояса, окружающих сустав, что облегчает последующие манипуляции по вправлению вывиха (такой же принцип используют при вправлении вывиха бедра по Джанелидзе). После этого врач захватывает согнутое под прямым углом предплечье двумя руками и производит вытяжение конечности вниз, сочетая его с осторожными вращательными движениями. При этом обычно происходит вправление вывиха.
Оперативное лечение вывихов
Показания к оперативному лечению вывихов:
• открытые вывихи;
• невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей);
• застарелые вывихи;
• привычные вывихи.
Суть операции состоит в устранении вывиха, восстановлении и укреплении связок и капсулы сустава. При оперативном лечении привычного вывиха дополнительно выполняют различные пластические операции на капсуле сустава, связках и сухожилиях мышц с использованием как местных тканей, так и аллогенных материалов.
Иммобилизация и реабилитация
После вправления вывиха осуществляют иммобилизацию сустава в среднем на 2-3 нед. Для этого используют гипсовую повязку. По истечении этого срока её обычно заменяют на косынку или другие средства мягкой иммобилизации. Курс ЛФК начинают с постепенных пассивных движений в суставе. Излечение наступает через 30-40 дней, но полную нагрузку пациенту разрешают только через 2-3 мес.
