Репозиция
Репозиция (вправление) - установка костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает правильное их сращение. При отсутствии смещения репозицию не проводят. Удовлетворительной считают такую репозицию, в результате которой полностью устранено смещение по длине, по оси, а несоответствие по ширине составляет не более толщины коркового слоя.
При репозиции необходимо выполнение общих правил: обезболивание, сопоставление периферического отломка по отношению к центральному, рентгенологический контроль после репозиции.
Основные виды репозиции представлены на схеме (рис. 11-5). Закрытую одномоментную репозицию (ручную или с помощью специ- альных аппаратов) используют при консервативном лечении переломов. Открытую одномоментную репозицию производят во время оперативного лечения. Постепенная репозиция достигается с помощью скелетного вытяжения или компрессионного внеочагового ос-
Рис. 11-5. Виды репозиции костных отломков
теосинтеза. Методика перечисленных способов репозиции будет описана в разделах, посвящённых методам лечения переломов.
Скелетное вытяжение
Метод скелетного вытяжения нередко называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаб- лении мышц повреждённой конечности и возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата - закрытой репозиции и иммобилизации отломков под действием постоянного вытяжения за костные отломки.
Метод скелетного вытяжения применяют при диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда не удаётся устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение оказывается противопоказанным.
Основные принципы
В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к коже лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через отломки проводят спицы, к которым фиксируют специальные скобы, за которые осуществляют тягу с помощью груза и системы блоков.
Для осуществления тяги за отломок обычно используют спицы (для аппарата внеочаговой фиксации или Киршнера) и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе (рис. 11-9). В ряде случаев скелетное вытяжение только за периферический отломок оказывается недостаточным, поэтому прибегают к наложению дополнительной боковой тяги (например, за большой вертел бедренной кости).
Рис. 11-9. Инструменты, для скелетного вытяжения: а - спица для скелетного вытяжения и скоба ЦИТО; б - ручная дрель; в - электродрель
б
Рис. 11-10. Лечение больного методом скелетного вытяжения
Для проведения спиц существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большеберцо- вой кости и пяточная кость, на верхней - локтевой отросток. В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы прорезывания кости спицей или возникновения отрывного перелома.
Скобу с проведённой через кость спицей с помощью системы блоков присоединяют к грузу (рис. 11-10).
Расчёт груза для скелетного вытяжения
При расчёте груза, необходимого для вытяжения, исходят из массы тела и конечности. При переломе бедра масса груза должна быть равна величине 1/7 массы тела (6-12 кг), при переломе костей голени - вдвое меньше (1/14 массы тела - 4-7 кг), а при переломе плеча - 3-5 кг.
Лечение
После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом врач ежедневно контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция ещё не достигнута, следует изменить величину груза и/или направление тяги. Когда удаёт- ся добиться правильного сопоставления отломков, массу уменьшают на 1-2 кг, а к 20-м сут доводят до 50-75% первоначальной массы груза.
После этого ещё раз производят рентгенологический контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают осуществляют вытяжение с уменьшением груза до 50% первоначальной массы либо используют другие способы иммобилизации.
Достоинства и недостатки метода
Достоинства метода скелетного вытяжения - постепенность, точность (контролируемость) репозиции, что позволяет устранять даже сложные виды смещения костных отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности в течение всего процесса лечения, а также совершать определённые движения в суставах, что снижает опасность развития тугоподвижности и контрактуры. Кроме того, метод позволяет осуществлять лечение ран, использовать физиотерапевтические методики, массаж.
Недостатки скелетного вытяжения:
• инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения сосудов и нервов);
• сложность использования метода при некоторых видах переломов и смещений костных отломков;
• необходимость стационарного лечения в подавляющем большинстве случаев и вынужденного длительного положения в постели.
Оперативное лечение
Оперативное лечение переломов включает в себя две методики: классический остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракци- онный остеосинтез.
Классический остеосинтез Основные принципы и виды
При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря даже на сложный характер смещения.
Фиксацию отломков также производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости - экстрамедуллярным. Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими кон- струкциями в ряде случаев позволяет применять раннюю нагрузку на повреждённую конечность. После операции, как правило, на некоторое время прибегают к вспомогательной иммобилизации (гипсовые лонгеты, мягкие повязки).
Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабильное положение отломков. На рис. 11-11 представлена схема остеосинтеза бедра металлическим стержнем.
Для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. На рис. 11-12 представлен остеосинтез шурупом и пластиной. В последнее время для изготовления металлоконструкций стали применять сплавы никеля и титана, в том числе обладающие свойством «запоминания» первоначальной формы - так называемые металлоконструкции с памятью формы.
Металлические конструкции, которые, по своей сути, являются чужеродным телом, неизбежно приводят к нарушениям микроцир- куляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому их целесообразно удалять после окончания выполнения ими своей функции, т.е. после сращения перелома. Обычно эти операции производят через 6-12 мес. В ряде случаев от удаления металлоконструкций приходится отказываться, особенно у пожилых пациентов, у которых имеется высокая степень операционного риска.
При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функций конечности в последние десятилетия широкое распростра-
нение получил метод эндопротезирования суставов. Это, в первую очередь, касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых пациентов, у которых первостепенное значение имеет ранняя активизация, являющаяся основным средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов, эмболий и пр. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 нед нагружать конечность. Это, по существу, спасает их от смерти вследствие развития тяжёлых осложнений. Показания
Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания к оперативному лечению возникают тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно либо когда операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений.
• Открытые переломы.
• Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза.
• Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (связки, сухожилия, мышцы).
• Формирование ложного сустава - образование замыкательной пластинки, препятствующей сращению костных отломков.
• Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций.
Относительные показания к оперативному лечению - повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез даёт наилучшие результаты.
• Неудачные попытки закрытой репозиции.
• Поперечные переломы длинных костей (плеча или бедра), когда правильное удержание отломков в мышечном массиве весьма проблематично.
• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается кровоснабжение головки бедренной кости.
• Нестабильные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).
• Переломы надколенника и т.д. Достоинства и недостатки метода
Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надёжная
их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без хирургической операции сращения перелома добиться просто невозможно, например, при интерпозиции мягких тканей.
Недостатки метода непосредственно связаны с его инвазивностью: риск наркоза и самой операции, наличие инородного тела (металлоконструкция) и дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез Основные принципы
При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов. Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова, Гудушаури и др. (рис. 11-13). Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрес- сия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной). Таким образом достигают точной репозиции отломков и одновременно прочной иммобилизации. В процессе лечения можно производить дозированную компрессию отломков, что
а
ускоряет образование костной мозоли. После этого можно осуществлять постепенную их дистракцию, тем самым удлиняя кость. Подобную методику также используют пластические хирурги при необходимости удлинения конечности.
Показания
Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу: сложные переломы длинных костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости.
Достоинства и недостатки метода
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинстваметода позволяют:
• прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза);
• точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения;
• осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов;
• удлинять кость при необходимости;
• наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов;
• в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение.
Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода перечислены ниже.
• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.
• Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит).
Таким образом, каждый из приведённых способов лечения переломов имеет свои показания. В случае невозможности применить один метод, его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:
• Безопасность для больного.
• Минимальные сроки сращения перелома.
• Максимальное восстановление функции повреждённого сегмента или конечности.
Общее лечение
Общее лечение при переломах костей носит общеукрепляющий характер, служит в качестве способа ускорения образования костной мозоли, а также дополнительного метода профилактики осложнений. Основные принципы общего лечения следующие:
• Обеспечение покоя и уход за пациентом.
• Полноценное питание (белки, витамины, препараты кальция).
• Профилактика пневмонии и пролежней.
• Антибиотикопрофилактика.
• Коррекция сосудистых нарушений и улучшение реологических свойств крови.
• Иммунокоррекция.
Осложнения заживления переломов
Основные осложнения в процессе лечения переломов:
• жировая эмболия;
• раневая инфекция мягких тканей;
• посттравматический остеомиелит;
• ложный сустав;
• неправильное сращение перелома с нарушением функций;
• тугоподвижность сустава;
• мышечная контрактура;
• нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.
Кроме возникновения осложнений, неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома, причинами которого могут быть:
• тяжёлая интоксикация;
• некоторые заболевания (туберкулёз, сифилис, сирингомиелия);
• авитаминоз, нарушения минерального обмена;
• кахексия;
• эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функций надпочечников).