Физическая антисептика
Физическая антисептика - уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. Основные из них представлены на рис. 2-10.
Гигроскопичный перевязочный материал
Введение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает объём эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю в виде тампонов, шариков и салфеток различных размеров. Кроме того, при- меняют гигроскопическую (белую) вату или ватно-марлевые тампоны.
Существует метод Микулича: в рану укладывают салфетку, к ней привязывают длинную нить, выводимую наружу, всю полость внутри салфетки наполняют шариками. В последующем при перевязках шарики вынима- ют и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации.
Введённый в рану марлевый тампон в среднем сохраняет свои свойства «высасывать» раневое отделяемое около 8 ч, а затем пропитывается экссудатом и становится препятствием для оттока. Перевязывать больных 3 раза в сут невозможно, да и не нужно. Поэтому, чтобы тампон не стал обтуратором, его нужно вводить в рану рыхло, чтобы через 8 ч отток отделяемого мог идти мимо самого тампона.
Гипертонические растворы
Для улучшения оттока из раны используют гипертонические растворы - растворы, осмотическое давление действующего вещества кото-
рых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10% раствор натрия хлорида (официнальный гипертонический раствор). В детской хирургии применяют 5% раствор натрия хлорида. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счёт разницы осмотического давления отток жидкости из раны происходит более активно.
Дренирование
Крайне важный элемент физической антисептики - дренирование. Этот метод применяют при лечении всех видов ран, после боль-
шинства операций на грудной и брюшной полостях, он основан на свойствах капиллярности и сообщающихся сосудов.
Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное (рис. 2-11).
Пассивное дренирование
Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины, так называемый «сигарообразный дренаж» (когда внутрь резиновой перчатки или её пальца вводят тампон, смоченный антисеп- тиком), резиновые и полихлорвиниловые трубки. В последнее время широкое применение нашли двухпросветные трубки: по ним в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее. При пассивном дренировании отток идёт по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны.
На дренаже обычно дополнительно делают несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Для предотвращения смещения дренажей их следует фиксировать к коже специальными швами. Самопроизвольное выпадение дренажной трубки из раны нежелательно (нарушается процесс дренирования). Однако ещё более опасна миграция дренажа внутрь, особенно в грудную или брюшную полость, что требует впоследствии достаточно сложных мероприятий.
Наружный конец дренажа либо оставляют в повязке, либо опускают во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (чтобы отделяемое не стало источником экзогенной инфекции для других больных).
Активное дренирование
При активном дренировании в области наружного конца дренажа создают отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляют специальную пластмассовую гармошку, резиновый баллончик или электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на неё на всём протяжении наложены кожные швы.
Проточно-промывное дренирование
При проточно-промывном дренировании в рану устанавливают не меньше двух дренажей. По одному (или нескольким) из них посто- янно в течение суток осуществляют введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому (другим) она вытекает.
Введение жидкости в дренаж осуществляют наподобие внутривенных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет в части случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введённой. Подобный метод можно использовать при лечении перитонита, тогда его называют перитонеальным диализом. Если, кроме антисептика, в рану вводят протеолитические ферменты, такой метод называют проточным ферментативным диализом. Это ещё один из примеров смешанной антисептики - сочетание физического, химического и биологического методов.
Сорбенты
В последнее время всё чаще применяют сорбционный способ лечения ран: в рану вводят вещества, адсорбирующие токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Наиболее часто используют лигнин гидролизный и различные угли, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например СМУС-1.
Факторы внешней среды
В лечении ран с целью борьбы с микроорганизмами можно использовать и факторы внешней среды. Наиболее распространены промывание и высушивание раны.
При промывании раны вместе с раствором выводятся участки некротических тканей, инородные тела, вымывается гнойный экссудат.
Раны можно промыть обильно смоченным тампоном, шприцем или вводя жидкость через дренаж. Большинство гнойных ран промывают во время перевязок. Метод постоянного промывания раны (про- точно-промывное дренирование) был описан ранее.
Высушивание ран (больные находятся в палатах с высокой температурой воздуха и малой влажностью) обычно применяют при ожо- гах. На ранах при этом образуется струп - своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета.
Технические средства
Использование технических средств - важный раздел современной физической антисептики.
Ультразвук
Ультразвук используют при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят в неё наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Метод называют ультразвуковой кавитацией раны. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, отторжению некротических тканей. Кроме того, происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках.
Лазер
Лазерное излучение малой мощности (обычно используют газовый углекислый лазер) активно применяют в гнойной хирургии. Бактерицидное действие на стенки раны обеспечивает успех операций в тех случаях, когда обычно развивается гнойный процесс.
Ультрафиолетовые лучи
Бактерицидное действие ультрафиолетового облучения (УФО) используют для уничтожения микроорганизмов на раневой поверхности: облучают область раны, трофических язв и т.д.
В последнее время лазерное излучения и УФО используются для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Для этого созданы специальные аппараты, однако эти методы уместнее отнести к биологической антисептике, так как здесь основную роль играет не бак- терицидное действие, а стимуляция защитных сил организма больного.
Рентгенотерапия
Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах, Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, воспаление после операций в брюшной полости и др.
Химическая антисептика
Химическая антисептика - уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Химическая антисептика получила широкое распространение в хирургии. Создают, производят и с успехом применяют огромное количество препаратов, обладающих бактерицидной активностью.
Классификация антисептиков
по назначению и способу применения
Выделяют дезинфицирующие средства, антисептические вещества наружного применения и химиотерапевтические средства.
• Дезинфицирующие средства используют в асептике для обработки инструментов, мытья стен, полов, обработки предметов ухода и пр.
• Антисептические вещества применяют наружно для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран и слизистых оболочек.
• Химиотерапевтические средства вводят внутрь, они оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.
Основные группы химических антисептиков
Разделение антисептиков по химическому строению традиционно и наиболее удобно. Выделяют 16 групп химических антисептиков.
1. Группа галоидов
Йод - 1-5% спиртовая настойка, антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран. Обладает выраженным дубящим действием.
Йод + калия йодид - 1% раствор, «синий йод». Антисептик для наружного применения: для промывания ран, полоскания зева.
Повидон-йод - органическое соединение йода (0,1 - 1% свободного йода). Антисептическое средство наружного применения. Используют для обработки кожи при перевязках и операциях, а также для обработки ран (аэрозоль).
Раствор Люголя содержит йод и йодид калия. Можно использовать водный и спиртовой растворы. Препарат комбинированного действия. Как дезинфицирующее средство применяют для стерилизации кетгута, как химиотерапевтическое средство - для лечения заболеваний щитовидной железы.
Хлорамин Б - 1-3% водный раствор. Дезинфицирующее средство. Используют для дезинфекции предметов ухода, резиновых инструментов, помещений.
2. Соли тяжёлых металлов
Сулема - в концентрации 1:1000 для дезинфекции перчаток, пред- метов ухода, как этап в стерилизации шёлка. В настоящее время в связи с токсичностью её практически не применяют.
Оксицианид ртути - дезинфицирующее средство. В концентрации 1:10 000, 50 000 пригоден для стерилизации оптических инструментов.
Нитрат серебра - антисептическое средство наружного применения. В виде 0,1-2,0% раствора используют для промывания конъюнктивы и слизистых оболочек. 5-20% растворы обладают выраженным прижигающим действием и служат для обработки избыточных грануляций, ускорения рубцевания пупка у новорождённых и пр.
Серебра протеинат - антисептическое средство наружного применения, обладает вяжущим действием. Используют для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря при воспалительном процессе в нём.
Оксид цинка - антисептическое средство наружного применения. Входит в состав многих присыпок и паст, обладающих противовоспалительным эффектом, предотвращает развитие мацерации кожи.
3. Спирты
Этиловый спирт - дезинфицирующее средство (стерилизация шовного материала, обработка инструментов) и антисептическое средство наружного применения (обработка рук хирурга и операционного поля, краёв раны при перевязках, для компрессов и пр.). 70% спирт обладает антисептическим действием, а 96% - ещё и дубящим. В настоящее время широкое применение для обработки рук хирурга
и хирургических инструментов нашли препараты АХД-2000 (активные вещества - этанол и эфир полиольной жирной кислоты) и АХД-2000-специаль (в состав дополнительно входит хлоргексидин).
4. Альдегиды
Формалин - 37% раствор формальдегида. Сильное дезинфицирующее средство. 0,5-5,0% растворы используют для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов. Эффективен против эхинококка. Применяют также при фиксации препаратов для гистологического исследования. В сухом виде пригоден для стерилизации в газовых стерилизаторах, в частности, оптических инструментов.
Лизол - сильное дезинфицирующее средство. 2% раствор служит для дезинфекции предметов ухода, помещений, замачивания загряз- нённых инструментов. В настоящее время практически не применяют из-за высокой токсичности.
5. Красители
Бриллиантовый зелёный - антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор используют для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и кожи.
Метилтиониния хлорид - антисептическое средство наружного применения. 1-2% спиртовой (или водный) раствор служит для обработки поверхностных ран и ссадин слизистой оболочки полости рта и кожи, 0,02% водный раствор - для промывания ран.
6. Кислоты
Борная кислота - антисептическое средство наружного применения. 2-4% раствор - один из основных препаратов для промывания и лечения гнойных ран. Можно использовать в виде порошка, входит в состав присыпок и мазей.
Салициловая кислота - антисептическое средство наружного применения. Обладает кератолитическим действием. Применяют в виде кристаллов (для лизиса тканей), входит в состав присыпок, мазей.
7. Щёлочи
Нашатырный спирт - антисептическое средство наружного применения. Раньше 0,5% раствор использовали для обработки рук хирурга (метод Спасокукоцкого-Кочергина).
8. Окислители
Пероксид водорода - антисептическое средство наружного применения. 3% раствор - основной препарат для промывания гнойных ран при перевязках. Свойства: антисептик (активный агент - атомарный кислород), гемостатик (способствует остановке кровотечения), дезодорант, вызывает пенообразование, улучшающее очищение раны. Входит в состав первомура (средства для обработки рук хирурга и операционного поля). 6% раствор перекиси водорода - дезин- фицирующее вещество.
Перманганат калия - антисептическое средство наружного применения. 2-5% раствор используют для лечения ожогов и пролежней (обладает коагулирующим и дубящим действиями). 0,02-0,1% раствором промывают раны и слизистые оболочки. Имеет выраженный дезодорирующий эффект.
9. Детергенты (поверхностно-активные вещества)
Хлоргексидин - антисептическое средство наружного применения. 0,5% спиртовой раствор пригоден для обработки рук хирурга и операционного поля. 0,1-0,2% водный раствор - один из основных препаратов для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран. Входит в состав растворов для обработки рук и операционного поля (пливасепт, АХД-специаль).
16. Сульфаниламиды
Сульфаниламидные препараты - химиотерапевтические средства, оказывающие бактериостатическое действие. Служат для подавления различных очагов инфекции в организме, обычно таблетированные препараты. Входят также в состав мазей и присыпок для наружного применения. Таблетированные препараты имеют различный срок действия: от 6 ч до 1 сут.
