Асептика - совокупность методов и приёмов работы, направлен- ных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов.
Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа:
• всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;
• всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные».
Основные пути распространения инфекции
Чтобы предупредить попадание инфекции в рану, прежде всего нужно знать её источники и пути распространения (рис. 2-1).
Инфекцию, попадающую в рану из внешней среды, называют экзогенной. Основные её источники: воздух с частицами пыли, на которых оседают микроорганизмы; выделения из носоглотки и верхних дыха- тельных путей больных, посетителей и медперсонала; раневое отделяемое из гнойных ран, различные бытовые загрязнения.
Рис. 2-1. Основные пути распространения инфекции
В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и импланта- ционным.
Инфекцию, попадающую в рану из организма самого больного, называют эндогенной. Основные её источники: кожа пациента, внутренние органы, патологические очаги.
Профилактика воздушно-капельной инфекции
При воздушно-капельном пути распространения инфекции микроорганизмы попадают в рану из окружающего воздуха, где они на- ходятся на частицах пыли или в каплях выделений из верхних дыхательных путей либо раневого отделяемого.
Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяют комплекс мер, главные из них - организационные мероприятия, свя- занные с особенностью работы хирургических отделений и стационара в целом.
Особенности организации и устройства хирургического стационара
Принцип соблюдения правил асептики и антисептики лежит в основе организации хирургического стационара. Это необходимо для профилактики раневой инфекции, создания максимума условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больными.
Основные структурные подразделения хирургического стационара включают приёмное отделение, лечебно-диагностические отделения и операционный блок.
Приёмное отделение
Приёмное отделение (приёмный покой) предназначено для при- ёма пациентов, направленных из амбулаторных лечебных учреждений (поликлиники, здравпункта и пр.), доставленных машинами скорой или неотложной помощи, или обращающихся за помощью самостоятельно.
Устройство приёмного отделения
Приёмное отделение должно иметь следующие помещения: вестибюль, регистратура, справочное бюро, смотровые кабинеты. В крупных многопрофильных больницах, кроме этого, должны быть
лаборатория, изоляторы, диагностические кабинеты, палаты, где больных лечат и обследуют в течение нескольких часов для уточнения диагноза, а также операционные, перевязочные и реанимационный зал (противошоковая палата).Организация работы
В приёмном отделении проводят регистрацию больных, врачебный осмотр, обследование, при необходимости лечение в короткий временной период, санитарно-гигиеническую обработку. Из него больных транспортируют в лечебно-диагностические отделения. В приёмном покое работают врач и медицинская сестра.
Обязанности медицинской сестры
• Оформление истории болезни на каждого поступающего больного (заполняет титульный лист, указывает точное время поступления, диагноз направившего учреждения). Медицинская сестра делает соответствующую запись в журнале поступления больных.
• Измерение температуры тела, осмотр кожных покровов и волосистых частей тела больного для выявления педикулёза.
• Выполнение назначений врача. Обязанности врача приёмного отделения
• Осмотр больного и его обследование.
• Заполнение истории болезни, постановка диагноза при поступлении.
• Определение необходимости санитарно-гигиенической обработки больного.
• Госпитализация в профильное отделение с указанием вида транспортировки.
• При отсутствии показаний к госпитализации оказание необходимой амбулаторной медицинской помощи.
Необходимо отметить, что существуют различия при плановой и экстренной госпитализации.
• При плановой госпитализации врач должен на основании направления или предварительной записи определить, в какое профильное отделение госпитализировать больного, и выявить отсутствие противопоказаний к госпитализации (инфекционные заболевания, лихорадка неясного происхождения, контакт с инфекционными больными и пр.).
• При экстренной госпитализации врач должен сам осмотреть больного, оказать ему необходимую первую помощь, назначить дополнительное обследование, поставить диагноз и направить больного в профильное отделение или на амбулаторное лечение.
Санитарно-гигиеническая обработка
Санитарно-гигиеническая обработка включает следующие мероприятия.
• Гигиеническая ванна или душ.
• Переодевание больного.
• При обнаружении педикулёза проводят специальную обработку: мытьё с мылом под душем, стрижка волос, обработка 50% мыльносольвентовой пастой, дезинфекция, дезинсекция белья, одежды и обуви.
Транспортировка больного
Способ транспортировки врач выбирает в зависимости от тяжести состояния пациента и особенностей заболевания. Возможны три варианта: пешком, на кресле (сидя) и на каталке (лежа).
Лечебно-диагностическое отделение хирургического профиля (хирургическое отделение)
Из приёмного отделения больные попадают в лечебно-диагностическое. Особенности устройства лечебно-диагностических отделений хирургического профиля прежде всего подчинены правилам асептики и антисептики. При планировании многопрофильных больниц учитывают особенности контингента больных, своеобразие оборудования хирургических отделений, предназначенных для обследования и лечения пациентов с определёнными заболеваниями. Кроме общих хирургических, выделяют специализированные отделения (кардиохирургические, урологические, травматологические, нейрохирургические и др.), что позволяет лечить более эффективно и предупредить возможные осложнения.
Особенности постройки и соблюдение санитарных норм. Большинство больниц строят в зелёных, наиболее экологически чистых районах. Хирургические отделения должны располагаться не на нижних этажах, по возможности палаты должны быть на одного или двух человек. На одного больного в стационаре положено не менее 7,5 м2 площади при высоте помещения не менее 3 м и ширине не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения любая, но соотношение площади окон и пола должна составлять 1:6-1:7. Температура воздуха в палатах должна быть в пределах 18-20 ?С, а влажность 50-55%.
Устройство. В хирургическом отделении должны быть оборудованы палаты для больных, пост палатной медицинской сестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочные, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего
отделением и старшей медицинской сестры, ординаторская, сестринская.
Особенности уборки, мебели. Хирургическое отделение должно быть приспособлено для тщательной многократной уборки, причём обязательно влажной и с применением антисептических средств. Ежедневно утром и вечером проводят влажную уборку помещения. Стены моют и протирают влажной тряпкой 1 раз в 3 дня. Очищают от пыли верхние части стен, потолки, плафоны, протирают оконные и дверные рамы 1 раз в месяц.
В связи с необходимостью частой влажной уборки полы должны быть каменными или заливными, либо покрытыми линолеумом или кафелем. Стены выложены плиткой или покрашены краской. В операционной и перевязочной такие же требования предъявляют и к потолкам. Мебель обычно бывает изготовлена из металла или пластмассы, она должна быть лёгкой, без сложной конфигурации поверхностей, иметь колёсики для передвижения. Количество мебели следует максимально ограничить в соответствии с потребностями.
Пропускной режим. В хирургическом отделении не может быть постоянного свободного присутствия посетителей. Кроме того, необходимо контролировать их внешний вид, одежду, состояние.
Проветривание. В отделениях существует график проветривания по- мещений, что значительно (до 30%) снижает обсеменённость воздуха.
Спецодежда. Использование спецодежды в отделении обязательно. Раньше это всегда ассоциировалось с белыми халатами, что во многих учреждениях сохранилось до сих пор. Все работники должны иметь сменную обувь, халаты или специальные костюмы из лёг- кой ткани, регулярно проходящие стирку. Оптимально использование санпропускников: сотрудники, приходя на работу, принимают душ, снимают с себя повседневную одежду и надевают костюмы (халаты). Выход в спецодежде за пределы отделения запрещён. В перевязочной, процедурном кабинете, операционной, послеоперационных палатах и отделении реанимации необходимо ношение колпаков. Ношение колпаков обязательно и для постовых медицинских сестёр, выполняющих различные процедуры у постели больного (инъекции, забор крови на анализ, постановка горчичников, дренажей и пр.).
Операционный блок
Операционный блок - наиболее чистое, «святое» место хирургического стационара. Именно в операционном блоке необходимо наи-
более строгое соблюдение правил асептики. Прошли времена, когда операционная находилась прямо в отделении. Операционный блок всегда должен располагаться отдельно, а в некоторых случаях его даже выносят в специальные пристройки, соединённые переходом с основным больничным комплексом.
Устройство операционного блока, принцип зональности Для предотвращения загрязнённости воздуха в непосредственной близости от операционной раны при организации операционного блока соблюдают принцип зональности. Существует четыре зоны стерильности в операционной.
• Зона абсолютной стерильности.
• Зона относительной стерильности.
• Зона ограниченного режима.
• Зона общего больничного режима (нестерильная). Основные помещения операционной и их распределение по зонам стерильности представлены на рис. 2-2.
Порядок работы
Основной принцип в работе операционного блока - строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности: от менее инфицированной к более инфицированной.
В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращают объём движений и хождений, вызывающих воз- никновение турбулентных потоков воздуха.
Важным считают ограничение разговоров. В покое за 1 ч человек выделяет 10-100 тыс микробных тел, а при разговоре - до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха возрастает в 3-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек - в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраивают специальные колпаки, используют систему видеотехники.
Виды уборки операционной
В операционной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки.
В начале рабочего дня - вытирание пыли с горизонтальных поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов.
Текущая - периодическое удаление во время операции использованного перевязочного материала и белья из тазов, поме-
Рис. 2-2. Планировка операционного блока
щение резецированных органов в специальные ёмкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.
После каждой операции - вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости
- мытьё пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции.
В конце рабочего дня - дополнительно к предыдущему пункту обязательно проводят мытьё полов и горизонтальных поверхностей, выносят весь перевязочный материал и бельё, включают бактерицидные лампы.
Генеральная - 1 раз в неделю операционный зал или перевязочную моют с использованием антисептических растворов, обрабатывают все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозят и обрабатывают в другом помещении, а после уборки устанавливают на рабочее место.
Разделение потоков больных
Разделение «чистых» и «гнойных» больных - основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилак- тики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый пос- леоперационный больной будет лежать рядом с гнойным!
В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы.
При наличии в больнице только одного хирургического отделения в нём специально выделяют палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причём гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных
- в противоположной части отделения.
Если в больнице несколько хирургических отделений, их разделяют на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары по оказанию экстренной хирургической помощи сегодня дежурят, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного.
Методы борьбы с инфекцией в воздухе
Какими же методами можно уничтожить микроорганизмы в воздухе или предотвратить их попадание туда? Это ношение масок, использование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом.
Ношение масок
Маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и от- ражающие.
К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. Трёх- слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырёхслойные - 88%, шестислойные - 96%. Однако, чем больше слоёв, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли фильтрующая способность маски падает. Через 3 ч 100% трёхслойных марлевых масок обильно обсеменено микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта их пропитывают антисептиком (например, хлоргексидином), высушивают и автоклавируют. Свойства таких масок сохраняются 5-6 ч. Современные одноразовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 ч.
В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные ёмкости. Оперировать в таких масках трудно, сейчас их практически не используют.
Ношение масок обязательно в операционной (причём каждый раз
- новой стерильной маски) и перевязочной, при эпидемии гриппа
- в палатах, в части случаев - в послеоперационной палате. Маски необходимо использовать при выполнении любых манипуляций, связанных с нарушением покровных тканей (перевязка в палате, катетеризация сосудов и т.д.).
Бактерицидные лампы
Существуют специальные лампы, излучающие ультрафиолетовые лучи с определённой длиной волны, обладающие максимальным бак- терицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют определённую защиту. Кроме того, существует режим их работы - режим кварцевания (лампы включают в помещении, где в это время нет персонала и пациентов). Одна бактерицидная лампа в течение 2 ч стерилизует до 30 м3 воздуха и уничтожает микроорганизмы на открытых поверхностях. Бактерицидные лампы обязательно должны быть в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах, послеоперационных палатах и палатах для гнойных больных.
Вентиляция
Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязнённость воздуха микроорганизмами. Если при этом дополнительно используют кондиционеры с бактериальными фильтрами, эффективность этих мероприятий возрастает до 80%. В особо «чистых» местах, например, в операционных, вентиляция должна быть приточной.
Личная гигиена больных и медицинского персонала
При поступлении больные проходят через санпропускник в при- ёмном отделении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулёз). Затем пациенты должны соблюдать правила личной ги- гиены. Тяжёлым больным в этом помогают медицинские сёстры (умывание, обработка полости рта, бритьё, перестилание постели). Постельное и нательное бельё нужно менять каждые 7 дней.
В хирургическом отделении существуют определённые правила, касающиеся медперсонала. Прежде всего, это контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых за- болеваний. Кроме того, 1 раз в 3 мес персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном результате анализа сотрудника отстраняют от работы, в течение 3-4 дней он закапывает в нос антисептик (хлоргексидин), регулярно проводит полоскания зева, после чего у него повторно берут мазок из носоглотки.
Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных, палатах с абактериальной средой
В части случаев развитие инфекции после операции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожо- говых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные, барооперационные и палаты с абактериальной средой. Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха Через потолок операционной постоянно нагнетают стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В пол вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создаётся постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей (рис. 2-3).
Рис. 2-3. Операционная с ламинарным током воздуха (схема): 1 - фильтр; 2 - направление тока воздуха; 3 - вентилятор; 4 - разграничитель потоков воздуха; 5 - отверстие для наружного воздуха; б - отверстия в полу
Барооперационные
Барооперационные - барокамеры с повышенным давлением, приспособленные для выполнения хирургических операций. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшение оксигенации тканей. В этих операционных хирург одет в специальный герметичный костюм, а на голове у него - аппарат для дыхания по замкнутому контуру (вдох и выдох осуществляются с помощью специальных трубок извне). Таким образом, персонал полностью изо- лирован от воздуха операционной.
Самый крупный бароцентр расположен в Москве. Но сейчас такой подход считают экономически нецелесообразным, так как стро- ительство и содержание барооперационных очень дороги, а условия работы в них тяжёлые.
Палаты с абактериальной средой
Такие палаты используют в ожоговых центрах и отделениях трансплантации. Их особенность - наличие бактериальных фильтров, через которые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с соблюдением принципа ламинарного движения. В палатах поддерживают относительно высокую температуру (22-25 ?С), а также низкую влажность (до 50%).
Профилактика контактной инфекции
Профилактика контактной инфекции, по существу, сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Всё, что со- прикасается с раной, должно быть стерильно».
Что же соприкасается с раной?
• Хирургические инструменты.
• Перевязочный материал и хирургическое бельё.
• Руки хирурга.
• Операционное поле (кожа самого больного).
• Зона относительной стерильности.
• Зона ограниченного режима.
• Зона общего больничного режима (нестерильная). Основные помещения операционной и их распределение по зонам стерильности представлены на рис. 2-2.
Порядок работы
Основной принцип в работе операционного блока - строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности: от менее инфицированной к более инфицированной.
В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращают объём движений и хождений, вызывающих воз- никновение турбулентных потоков воздуха.
Важным считают ограничение разговоров. В покое за 1 ч человек выделяет 10-100 тыс микробных тел, а при разговоре - до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха возрастает в 3-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек - в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраивают специальные колпаки, используют систему видеотехники.
Виды уборки операционной
В операционной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки.
В начале рабочего дня - вытирание пыли с горизонтальных поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов.
Текущая - периодическое удаление во время операции использованного перевязочного материала и белья из тазов, поме-
Рис. 2-2. Планировка операционного блока
щение резецированных органов в специальные ёмкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.
После каждой операции - вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости
- мытьё пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции.
В конце рабочего дня - дополнительно к предыдущему пункту обязательно проводят мытьё полов и горизонтальных поверхностей, выносят весь перевязочный материал и бельё, включают бактерицидные лампы.
Генеральная - 1 раз в неделю операционный зал или перевязочную моют с использованием антисептических растворов, обрабатывают все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозят и обрабатывают в другом помещении, а после уборки устанавливают на рабочее место.
Разделение потоков больных
Разделение «чистых» и «гнойных» больных - основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилак- тики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый пос- леоперационный больной будет лежать рядом с гнойным!
В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы.
При наличии в больнице только одного хирургического отделения в нём специально выделяют палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причём гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных
- в противоположной части отделения.
Если в больнице несколько хирургических отделений, их разделяют на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары по оказанию экстренной хирургической помощи сегодня дежурят, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного.
Методы борьбы с инфекцией в воздухе
Какими же методами можно уничтожить микроорганизмы в воздухе или предотвратить их попадание туда? Это ношение масок, использование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом.
Ношение масок
Маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и от- ражающие.
К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. Трёх- слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырёхслойные - 88%, шестислойные - 96%. Однако, чем больше слоёв, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли фильтрующая способность маски падает. Через 3 ч 100% трёхслойных марлевых масок обильно обсеменено микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта их пропитывают антисептиком (например, хлоргексидином), высушивают и автоклавируют. Свойства таких масок сохраняются 5-6 ч. Современные одноразовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 ч.
В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные ёмкости. Оперировать в таких масках трудно, сейчас их практически не используют.
Ношение масок обязательно в операционной (причём каждый раз
- новой стерильной маски) и перевязочной, при эпидемии гриппа
- в палатах, в части случаев - в послеоперационной палате. Маски необходимо использовать при выполнении любых манипуляций, связанных с нарушением покровных тканей (перевязка в палате, катетеризация сосудов и т.д.).
Бактерицидные лампы
Существуют специальные лампы, излучающие ультрафиолетовые лучи с определённой длиной волны, обладающие максимальным бак- терицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют определённую защиту. Кроме того, существует режим их работы - режим кварцевания (лампы включают в помещении, где в это время нет персонала и пациентов). Одна бактерицидная лампа в течение 2 ч стерилизует до 30 м3 воздуха и уничтожает микроорганизмы на открытых поверхностях. Бактерицидные лампы обязательно должны быть в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах, послеоперационных палатах и палатах для гнойных больных.
Вентиляция
Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязнённость воздуха микроорганизмами. Если при этом дополнительно используют кондиционеры с бактериальными фильтрами, эффективность этих мероприятий возрастает до 80%. В особо «чистых» местах, например, в операционных, вентиляция должна быть приточной.
Личная гигиена больных и медицинского персонала
При поступлении больные проходят через санпропускник в при- ёмном отделении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулёз). Затем пациенты должны соблюдать правила личной ги- гиены. Тяжёлым больным в этом помогают медицинские сёстры (умывание, обработка полости рта, бритьё, перестилание постели). Постельное и нательное бельё нужно менять каждые 7 дней.
В хирургическом отделении существуют определённые правила, касающиеся медперсонала. Прежде всего, это контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых за- болеваний. Кроме того, 1 раз в 3 мес персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном результате анализа сотрудника отстраняют от работы, в течение 3-4 дней он закапывает в нос антисептик (хлоргексидин), регулярно проводит полоскания зева, после чего у него повторно берут мазок из носоглотки.
Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных, палатах с абактериальной средой
В части случаев развитие инфекции после операции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожо- говых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные, барооперационные и палаты с абактериальной средой. Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха Через потолок операционной постоянно нагнетают стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В пол вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создаётся постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей (рис. 2-3).
Рис. 2-3. Операционная с ламинарным током воздуха (схема): 1 - фильтр; 2 - направление тока воздуха; 3 - вентилятор; 4 - разграничитель потоков воздуха; 5 - отверстие для наружного воздуха; б - отверстия в полу
Барооперационные
Барооперационные - барокамеры с повышенным давлением, приспособленные для выполнения хирургических операций. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшение оксигенации тканей. В этих операционных хирург одет в специальный герметичный костюм, а на голове у него - аппарат для дыхания по замкнутому контуру (вдох и выдох осуществляются с помощью специальных трубок извне). Таким образом, персонал полностью изо- лирован от воздуха операционной.
Самый крупный бароцентр расположен в Москве. Но сейчас такой подход считают экономически нецелесообразным, так как стро- ительство и содержание барооперационных очень дороги, а условия работы в них тяжёлые.
Палаты с абактериальной средой
Такие палаты используют в ожоговых центрах и отделениях трансплантации. Их особенность - наличие бактериальных фильтров, через которые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с соблюдением принципа ламинарного движения. В палатах поддерживают относительно высокую температуру (22-25 ?С), а также низкую влажность (до 50%).
Профилактика контактной инфекции
Профилактика контактной инфекции, по существу, сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Всё, что со- прикасается с раной, должно быть стерильно».
Что же соприкасается с раной?
• Хирургические инструменты.
• Перевязочный материал и хирургическое бельё.
• Руки хирурга.
• Операционное поле (кожа самого больного).
• Зона относительной стерильности.
• Зона ограниченного режима.
• Зона общего больничного режима (нестерильная). Основные помещения операционной и их распределение по зонам стерильности представлены на рис. 2-2.
Порядок работы
Основной принцип в работе операционного блока - строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности: от менее инфицированной к более инфицированной.
В операционной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращают объём движений и хождений, вызывающих воз- никновение турбулентных потоков воздуха.
Важным считают ограничение разговоров. В покое за 1 ч человек выделяет 10-100 тыс микробных тел, а при разговоре - до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микроорганизмов в 1 м3 воздуха возрастает в 3-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек - в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраивают специальные колпаки, используют систему видеотехники.
Виды уборки операционной
В операционной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки.
В начале рабочего дня - вытирание пыли с горизонтальных поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов.
Текущая - периодическое удаление во время операции использованного перевязочного материала и белья из тазов, поме-
Рис. 2-2. Планировка операционного блока
щение резецированных органов в специальные ёмкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.
После каждой операции - вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости
- мытьё пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции.
В конце рабочего дня - дополнительно к предыдущему пункту обязательно проводят мытьё полов и горизонтальных поверхностей, выносят весь перевязочный материал и бельё, включают бактерицидные лампы.
Генеральная - 1 раз в неделю операционный зал или перевязочную моют с использованием антисептических растворов, обрабатывают все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозят и обрабатывают в другом помещении, а после уборки устанавливают на рабочее место.
Разделение потоков больных
Разделение «чистых» и «гнойных» больных - основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилак- тики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый пос- леоперационный больной будет лежать рядом с гнойным!
В зависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы.
При наличии в больнице только одного хирургического отделения в нём специально выделяют палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причём гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных
- в противоположной части отделения.
Если в больнице несколько хирургических отделений, их разделяют на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары по оказанию экстренной хирургической помощи сегодня дежурят, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного.
Методы борьбы с инфекцией в воздухе
Какими же методами можно уничтожить микроорганизмы в воздухе или предотвратить их попадание туда? Это ношение масок, использование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом.
Ношение масок
Маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и от- ражающие.
К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. Трёх- слойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырёхслойные - 88%, шестислойные - 96%. Однако, чем больше слоёв, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли фильтрующая способность маски падает. Через 3 ч 100% трёхслойных марлевых масок обильно обсеменено микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта их пропитывают антисептиком (например, хлоргексидином), высушивают и автоклавируют. Свойства таких масок сохраняются 5-6 ч. Современные одноразовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 ч.
В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные ёмкости. Оперировать в таких масках трудно, сейчас их практически не используют.
Ношение масок обязательно в операционной (причём каждый раз
- новой стерильной маски) и перевязочной, при эпидемии гриппа
- в палатах, в части случаев - в послеоперационной палате. Маски необходимо использовать при выполнении любых манипуляций, связанных с нарушением покровных тканей (перевязка в палате, катетеризация сосудов и т.д.).
Бактерицидные лампы
Существуют специальные лампы, излучающие ультрафиолетовые лучи с определённой длиной волны, обладающие максимальным бак- терицидным эффектом. Подобные лучи вредны для человека. Поэтому лампы имеют определённую защиту. Кроме того, существует режим их работы - режим кварцевания (лампы включают в помещении, где в это время нет персонала и пациентов). Одна бактерицидная лампа в течение 2 ч стерилизует до 30 м3 воздуха и уничтожает микроорганизмы на открытых поверхностях. Бактерицидные лампы обязательно должны быть в операционных, перевязочных, процедурных кабинетах, послеоперационных палатах и палатах для гнойных больных.
Вентиляция
Проветривание и вентиляция помещений на 30% снижают загрязнённость воздуха микроорганизмами. Если при этом дополнительно используют кондиционеры с бактериальными фильтрами, эффективность этих мероприятий возрастает до 80%. В особо «чистых» местах, например, в операционных, вентиляция должна быть приточной.
Личная гигиена больных и медицинского персонала
При поступлении больные проходят через санпропускник в при- ёмном отделении (санобработка, переодевание одежды, контроль на педикулёз). Затем пациенты должны соблюдать правила личной ги- гиены. Тяжёлым больным в этом помогают медицинские сёстры (умывание, обработка полости рта, бритьё, перестилание постели). Постельное и нательное бельё нужно менять каждые 7 дней.
В хирургическом отделении существуют определённые правила, касающиеся медперсонала. Прежде всего, это контроль соблюдения правил личной гигиены, отсутствия простудных и гнойничковых за- болеваний. Кроме того, 1 раз в 3 мес персонал проходит обследование на носительство стафилококка в носоглотке. При положительном результате анализа сотрудника отстраняют от работы, в течение 3-4 дней он закапывает в нос антисептик (хлоргексидин), регулярно проводит полоскания зева, после чего у него повторно берут мазок из носоглотки.
Понятие о сверхчистых операционных, барооперационных, палатах с абактериальной средой
В части случаев развитие инфекции после операции особенно опасно. Прежде всего это касается пациентов после трансплантации органов, получающих иммуносупрессивные препараты, а также ожо- говых больных, имеющих огромную площадь входных ворот для инфекции. Для таких случаев существуют сверхчистые операционные, барооперационные и палаты с абактериальной средой. Сверхчистые операционные с ламинарным током воздуха Через потолок операционной постоянно нагнетают стерильный воздух, прошедший через бактериальный фильтр. В пол вмонтировано устройство, забирающее воздух. Так создаётся постоянное ламинарное (прямолинейное) движение воздуха, препятствующее вихревым потокам, поднимающим пыль и микроорганизмы с нестерильных поверхностей (рис. 2-3).
Рис. 2-3. Операционная с ламинарным током воздуха (схема): 1 - фильтр; 2 - направление тока воздуха; 3 - вентилятор; 4 - разграничитель потоков воздуха; 5 - отверстие для наружного воздуха; б - отверстия в полу
Барооперационные
Барооперационные - барокамеры с повышенным давлением, приспособленные для выполнения хирургических операций. Они имеют особые преимущества: повышенная стерильность, улучшение оксигенации тканей. В этих операционных хирург одет в специальный герметичный костюм, а на голове у него - аппарат для дыхания по замкнутому контуру (вдох и выдох осуществляются с помощью специальных трубок извне). Таким образом, персонал полностью изо- лирован от воздуха операционной.
Самый крупный бароцентр расположен в Москве. Но сейчас такой подход считают экономически нецелесообразным, так как стро- ительство и содержание барооперационных очень дороги, а условия работы в них тяжёлые.
Палаты с абактериальной средой
Такие палаты используют в ожоговых центрах и отделениях трансплантации. Их особенность - наличие бактериальных фильтров, через которые осуществляется нагнетание стерильного воздуха с соблюдением принципа ламинарного движения. В палатах поддерживают относительно высокую температуру (22-25 ?С), а также низкую влажность (до 50%).
Профилактика контактной инфекции
Профилактика контактной инфекции, по существу, сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: «Всё, что со- прикасается с раной, должно быть стерильно».
Что же соприкасается с раной?
• Хирургические инструменты.
• Перевязочный материал и хирургическое бельё.
• Руки хирурга.
• Операционное поле (кожа самого больного).
