Синдром Прадера-Вилли был выделен в самостоятельное заболевание в 1956г. Основными клиническими проявлениями синдрома являются мышечная гипотония, гипогонадизм, ожирение, умственная отсталость, уменьшенные размеры кистей и стоп и множественные признаки дисморфогенеза (рис.).
В настоящее время частота синдромажреди новорожденных оценивается примерно 1:10 000 до 1:20 000; мальчики и девочки болеют одинаково часто. Синдром Прадера-Вилли является классическим примером болезней импринтинга. Генетически синдром гетерогенен, но большая часть случаев связана с наследованием внутрихромосом-ной делеиии критического региона длинного плеча хромосомы 15(15q11-q13) отцовского происхождения.
В клинических проявлениях можно выделить две фазы. Первая, ранняя фаза включает антеперинатальный период и первые два года жизни больного и характеризуется слабой подвижностью плода, низким весом при рождении (в среднем составляющим 1900 г), опасностью развития асфиксии в результате глубокой гипотонии. В неонатальном периоде отмечаются гипорефлексия, проблемы, связанные с кормлением (дети плохо сосут из-за слабости сосательного и глотательного рефлексов). Дети почти не совершают спонтанных движении, грубо отстают в развитии статических и локомоторных функций. В типичных случаях дети с синдромом Прадера-Вилли начинают держать голову не ранее чем в 6 месяцев, сидеть — после года, ходить — на 3-4-м году.
По достижении 1,5-2 лет проявления мышечной гипотонии смягчаются, развивается неконтролируемая полифагия: больные постоянно испытывают чувство голода, могут есть практически непрерывно. Быстро развивается ожирение, масса тела может превышать норму в 2-2,5 раза. Жир откладывается преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей. У мальчиков отмечается гипоплазия полового члена и мошонки, крипторхизм (неопущение яичек в мошонку), у девочек — гипоплазия половых губ. У большинства женщин — аменорея, в 50 % случаев — гипоплазия матки. Из признаков дисэмбриогенеза у больных наиболее часто регистрируются долихоцефалия, гилертелоризм, эпикант, миндалевидный разрез глазных щелей, «карпий» рот, высокое нёбо, гипопигментапия и аномалии дерматоглифики.
Почти все больные с синдромом Прадера-Вилли — умственно отсталые, но оценки 10 могут колебаться в широком диапазоне (20-90). Часто интеллектуальные трудности представляются более выраженными, чем они есть на самом деле, из-за повышенной пресыщаемости и утомляемости. Если учитывать эти особенности при построении учебного процесса, то можно добиться значительно большего прогресса в сравнении с исходно ожидаемым.
Больные, как правило, добродушны и доброжелательны, безынициативны, часты резкие немотивированные смены настроения. Особенности эмоциональной сферы в ряде случаев приводят к ошибочному диагнозу «аутизм», хотя артистические черты личности встречаются нередко.
Продолжительность жизни больных в среднем составляет 25-30 лет. Дня взрослых больных на фоне умственной отсталости различной степени тяжести характерны эмоциональная неустойчивость, шперфащя, сниженная познавательная способность и моторная активность.
Синдром Ангельмана выделен в самостоятельное заболевание в 1965 г. Первоначальное его название — синдром «счастливой куклы» из-за характерных клинических проявлений: приступы неконтролируемого смеха, резкие судорожные движения рук, необычная походка, хлопанье в ладоши и специфическая гримаса. Название «синдром Ангельмана» он получил в 1982 г. Его частота составляет 1:20 000 новорожденных. Как и синдром Прадера-Вилли, он представляет собой одну из болезней импринтинга. Его возникновение у ребенка обусловлено наследованием внутрихромосомнойделеции критического региона длинного плеча хромосомы 15(q11-q13) материнского происхождения.
Основными клиническими проявлениями синдрома Ангельмана являются задержка умственного и моторного развития, атаксии, гипотония, гиперкинезия, немотивированный смех. Наиболее частые признаки дизморфогснсза при синдроме Ангельмана — микробрахицефалия, уплощенный затылок, большая нижняя челюсть, макростомия, частое высовывание языка, редкие зубы и гапопигментация кожных покровов и волос (рис.).По мере роста ребенка более заметны становятся нарушения речевого развития, постепенно нарастает тяжесть неврологической симптоматики и умственной отсталости, которая достигает в некоторых случаях степени идиотии.
Наиболее характерными признаками синдрома Вилъямса (синдром «лица эльфа», идиопатической гиперкальциемии) являются необычное лицо, надклапанный стеноз аорты или легочной артерии, повышенное содержание кальция в плазме крови.
Популяционная частота 1:10090, распределение по полу равномерное. Предполагаемый тип наследования аутосомно-доминантный. Для новорожденного характерны малые величины антропометрических показателей (например, масса тела обычно не превышает 2700 г), в дальнейшем развитии всегда отмечается малый рост. Из других особенностей необходимо отметить эпикант, короткий нос с открытыми вперед ноздрями, широкую верхнюю и маленькую нижнюю челюсти, макростомию, полные щеки, оттопыренные уши (рис.. У всех больных отмечается интеллектуальная недостаточность: чаще всего 10 в пределах 30-50 (что соответствует имбецильнос-ти), но возможны и более легкие (на уровне дебильности) случаи. Речь больных с синдромом Вильямса имеет довольно большой словарный запас,больные обычно словоохотливы, говорливы, но речевая продукция, по существу, представляет собой более или менее обширный набор речевых штампов, употребляемых часто невпопад, вне связи с ситуацией. Личностно дети с этим синдромом обычно добродушны, приветливы, послушны, у большинства присутствует хороший музыкальный слух. Отмечаются разнообразные неврозоподобные расстройства (страхи, навязчивости, энурез и т.п.).
В школьном обучении дети менее успешны, чем это можно было бы предполагать исходя из их личностных особенностей и уровня интеллекта, из-за трудностей организации учебного и трудового процессов, повышенной утомляемости и пресыщаемости.
Синдром Корнелии де Лайте встречается с частотой 1:1000030000 новорожденных. Генетически синдром, по-видимому, гетерогенен. Большинство случаев спорадические, в ряде случаев обнаруживаются микроструктурные хромосомные перестройки, вовлекающие участок длинного плеча хромосомы 3(3q26.3).
Синдром характеризуется микроцефалией (чаще в сочетании с брахицефалией), особенностями лица (сросшиеся брови, длинный фильтр, тонкая загнутая внутрь верхняя губа, вывернутые наружу ноздри), гипертрихозом (рис. Х1.10). При рождении масса тела, как правило, в пределах 2100-3200 г, в дальнейшем отмечается отставание в росте.
Характерны особенности строения кисти: 1-й палец расположен проксимально, 2-й палец необычно короткий, мизинец искривлен; иногда отмечается олигодактилия.
Для больных с синдромом Корнелии де Ланге характерна интеллектуальная недостаточность. Примерно в 80% всех случаев синдрома регистрируется умеренная и тяжелая умственная отсталость 10 (30-50), но есть случаи и с более высокими показателями 10 (75-80). Часто обнаруживается склонность к агрессивным формам поведения (особенно к аутоагрессии). стереотипии, иногда наблюдаются судорожные явления.Синдром Рубинштейна-Тейбихарактеризуется прогрессирующей умственной отсталостью, микроцефалией, широкими концевыми фалангами первых пальцев кистей и стоп, характерным лицом, отставанием в росте
Синдром Рубинштейна-Тейби встречается с частотой 1:25 000-30000 новорожденных. Предположительно синдром наследуется аутосомно-доминантно, ген локализован в коротком плече хромосомы 16.
Клинически отмечается микроцефалия, брахицефалия, позднее закрытие большого родничка. Характерными особенностями лица являются выступающий лоб, низкий рост волос, приподнятые дугообразные брови, антимонголоидный разрез глаз, длинные ресницы, умеренная ретрогнатия. Кончик носа загнут книзу, во многих случаях крылья носа гипоплазированът, верхняя губа тонкая. Отмечается своеобразное, напоминающее улыбку выражение лица (рис.). Иногда встречается агенсзия мозолистого тела. В строении скелета выявляются такие отклонения, как лордоз, кифоз, аномалии ребер, грудины. Пороки развития встречаются и во внутренних органах: дефекты перегородок сердца, аплазия (односторонняя) почек, патология мочеточника, мочевого пузыря.
Умственная отсталость, как правило, глубокая, но известны случаи пограничного снижения интеллекта 1Q (70-80). В некоторых случаях больные склонны к агрессивным реакциям, аутотрав-матизму, частым аффективным вспышкам. В 25% случаев встречается судорожный синдром.
Мультифакториально обусловленная умственная отсталость
Этот вид умственной отсталости изучен в настоящее время недостаточно. Полагают, что она наследуется на основе аддитивного (суммарного) действия многих генов (наследственная компонента или предрасположенность) и средовых факторов (ненаследственная компонента), что препятствует нормальному интеллектуальному развитию ребенка. Такая форма, по-видимому, встречается часто. При ней, как правило, не отмечается неврологических нарушений, явных морфологических отклонений, интеллектуальная недостаточность по степени практически всегда легкая и неосложненная по структуре.
Таким образом, наследственно обусловленная умственная отсталость разнообразна по клиническим проявлениям и генетической природе. Экзогенные факторы втрое реже, чем генетические, являются непосредственной причиной нарушений интеллектуального развития, однако они могут стать условием проявления генетической патологии.
ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Задержка психического развития (ЗПР) представляет собой клинически полиморфную форму отклонений в развитии, главной чертой которых является незрелость эмоционально-волевой сферы и познавательной деятельности: основные характеристики психической деятельности детей с ЗПР определенного возраста близки характеристикам, свойственным детям более раннего, предыдущего возрастного этапа развития.
Этиология ЗПР гетерогенна. Различия в этиопатогенезе ЗПР положены К.С.Лебединской в основу наиболее распространенной в настоящее время классификации. Согласно этой классификации выделяют конституциональную, соматогенную, психогенную и резидуально-органическую формы ЗПР.
Работ, специально посвященных роли генетических факторов в этиологии ЗПР, практически нет, и это не представляется удивительным: наблюдающиеся при этом отклонении развития симптомы не носят тяжелого, грубого характера, встречаются в самых различных по спектру и степени выраженности сочетаниях и относятся в основном к высшим психическим функциям, механизмы передачи которых из поколения в поколение изучены недостаточно.
Генетические факторы, несомненно, существенны в случае конституциональных форм ЗПР. Подтверждением этого является повторение в ряду поколений особенностей телосложения и характерных (в том числе и для ЗП Р) черт личности.
Роль наследственных факторов при соматогенной ЗПР чаще всего определяется основным соматическим заболеванием.
Наибольшую роль генетические факторы играют в этиологии ЗПР резидуально-органического генеза.
РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
При синдроме раннего детского аутизма (РДА) нарушается возможность взаимодействия ребенка с окружающим миром, и прежде всего с другими людьми. Вынужденная самоизоляция приводит к нарушению развития эмоциональной сферы, речи, когнитивных функций, психики в целом. Встречается детский аутизм достаточно часто, 20-25 случаев на 10000 новорожденных (с учетом легких форм, по последним данным, до 40-45 на 10000), причем у мальчиков в 4-4.5 раза чаще, чем у девочек. Примерно 70% аутичных детей имеют умственную отсталость с 10 менее чем 70 и 30% с 10 менее чем 50. Несмотря на высокую частоту встречаемости умственной отсталости среди детей с аутизмом, тип когнитивного дефекта при аутизме отличается от умственной отсталости у неаутичных индивидов.
Первые признаки аутизма могут проявляться еще в грудном возрасте в виде отсутствия комплекса оживления при контакте с матерью и другими близкими. В старшем возрасте аутизм проявляется в «уходе в себя», в снижении или полном отсутствии контактов с окружающим миром. Ребенок не участвует в беседе, не отвечает на вопросы. Характерна слабость и бедность эмоциональных реакций. Наряду с этим для больных аутизмом характерны повышенная чувствительность к световым, звуковым и другим раздражителям, постоянное чувство страха. Наблюдаются склонность к стереотипным движениям, недостаточность моторики.
Этиология РДА недостаточно ясна, но очевидно, что она гете-рогенна. Показано, что определенную роль играют органические поражения головного мозга, но о локализации нарушений говорить в настоящее время сложно. Чаще всего выявляются нарушение корково-подкорковых связей, медиобазальных отделов лобных долей, межполушарного взаимодействия, гипоплазия некоторых отделов червя мозжечка. Роль этой симптоматики в патогенезе аутизма остается неясной, и судить о том, являются ли органические нарушения причиной некоторых случаев аутизма манифестным фактором или осложняющим синдромом, в целом затруднительно.
Вместе с тем следует отметить, что в последние 10-15 лет, по наблюдениям как зарубежных, так и отечественных клиницистов, частота и выраженность знаков органического поражения головного мозга при аутизме нарастает.
Возможно, что некоторую роль играют и психогенные факторы, но, по-видимому, они или являются лишь одним из возможных манифестных влияний, или формируют невротические наслоения как при самом аутизме, так и при вторичной аутизации у детей с другими отклонениями в развитии — при сенсорных нарушениях, детском церебральном параличе, некоторых речевых расстройствах (алалия, открытая ринолалия, тяжелые формы заикания), реже при ЗПР.
Общепризнанна роль генетических факторов, и сейчас практически все известные исследователи биологических основ аутизма согласны, что значительная часть случаев РДА (если не все) наследственно обусловлена. На это указывает ряд наблюдений.
Детский аутизм часто сочетается с хромосомными болезнями: описаны случаи аутизма при нарушениях числа хромосом, достаточно часто обнаруживается сочетание РДА с генными болезнями (фенилкетонурия, туберозный склероз, нейрофиброматоз и др.). Особую роль отводят синдрому ломкой Х-хромосомы: поданным некоторых исследователей, в среднем из 4-5 мальчиков с аутизмом один страдает синдромом ломкой Х-хромосомы (см. выше).
На роль генетических факторов в развитии аутизма указывают и результаты близнецовых исследований. Согласно этим данным, при аутизме отмечаются значительные различия в конкордантности (вероятность появления болезни или признака у одного из членов близнецовой пары при условии наличия этой болезни или признака у второго) по монозиготным (генетически идентичным) и дизиготным (генетически не идентичным) близнецовым парам. Для монозиготных близнецов конкордантность составляет 90-93%, тогда как для дизиготных — 0-10%, что указывает на очень большую роль наследственного фактора. Вместе с тем конкордантность у монозиготных близнецов не достигает 100%, что рассматривается как указание на определенную роль экзогенных факторов и, возможно, на политенный характер наследования. Важно отметить, что исследования проводились не на контингенте специальных школ для аутичных детей, но охватывали всех близнецов Швеции, Норвегии, Дании, Финляндии и Исландии.
Механизм наследования заболевания неясен, но он заведомо не моногенный: многочисленные попытки «уложить» практические наблюдения в схему аутосомно-рецессивного, Х-сцепленно-го рецессивного наследования успеха не дали. Наиболее вероятным считается мультифакториальный механизм (т.е. генный комплекс обеспечивает передачу предрасположенности к развитию патологии, но реализуется она лишь при наличии неспецифического экзогенного или эндогенного фактора). Такая точка зрения привлекательна уже тем, что лучше других позволяет объяснить временную и/или содержательную связь с разнообразными экзогенными факторами и исключительно большую клиническую поли-морфность синдрома РДА. Последнее особенно интересно, если принять гипотезу В.П.Эфроимсона о том. что клиническое проявление полигенного комплекса может быть обусловлено присутствием хотя бы одного патологического гена, т.е. необязательно наличие всего комплекса или определенной его части. Эта же ги-потеза позволяет объяснить рост числа больных с аутизмом, несмотря на то что сами больные не оставляют потомства.
Тонкие генетические механизмы наследования РДА мало изучены. В некоторых работах достаточно убедительно показана связь артистических расстройств с локализованным в коротком плече 11-й хромосомы (11р15.5) геном с-Нагvеу-га8 (НRАS), а точнее с частотой встречаемости соотношения его аллелей ВЗ/ВЗ. Авторы обращают внимание на роль ras-протеина в процессах роста нервных структур, механизмах нервной передачи, внутриклеточного транспорта и цитоархитектоники центральной нервной системы.
В серии других работ обращается внимание на возможную связь аутизма с микродупликацией гена GABRB3, локализованного в коротком плече 15-й хромосомы (15р+) и действующего, по-видимому, через изменение структуры белка, транспортирующего серотонин.
Таким образом, обе группы работ позволяют выделить гуанин-трифосфатзависимые системы, фактор роста нервов, холинергические системы, симпатическую систему как потенциальные звенья патогенеза РДА, хотя, к сожалению, дать более полную и точную характеристику места и значимости этих систем в патогенезе РДА в настоящее время не представляется возможным. В то же время средства фармакологического воздействия на эти системы (в первую очередь на симпатическую систему и холинергические структуры) хорошо известны, и их использование в клинической практике можно с известной осторожностью отнести к патогенетическим средствам лечения. Более того, внимательный анализ эффекта средств, действующих на те или иные звенья патогенетической цепи, может в принципе дать новую информацию о самом патогенезе аутизма.
СТОЙКИЕ НАРУШЕНИЯ СЛУХА
К стойким нарушениям слуха относят глухоту и тугоухость. При глухоте из-за нарушения нейросенсорных систем (кортиева органа и/или нервного аппарата слухового анализатора) восприятие звучащей речи только на слух оказывается ни при каких условиях невозможным, так как не только существенно повышен порог слухового восприятия, но ограничен и частотный диапазон воспринимаемых звуков (до 3,5-4 кГц и менее). В зависимости от тяжести поражения при таких нарушениях могут восприниматься некоторые неречевые звуки, отдельные фонемы, знакомые слова и даже фразы, но речь в целом оказывается недоступной. Тотальная глухота (когда не воспринимаются никакие звуки) составляет не более 2-3% от всех случаев этой патологии.
При тугоухости восприятие речи на слух затруднено, но при специальных условиях (усиление звука) возможно, так как укорочение тон-шкалы не затрагивает речевой диапазон частот, хотя порог слухового восприятия повышен на 30-80 дБ.
Следует отметить, что если в медицине иногда говорят о «временной глухоте» или «временной тугоухости», то в специальной (коррекционной) педагогике имеются в виду не преходящие, но стойкие, недоступные лечебному воздействию нарушения. Если они развиваются в детском возрасте, то это неизбежно отрицательно сказывается на речевом развитей, на формировании личности и психики в целом. Возникает состояние, включающее не только нарушение слуха, но многочисленные неврологические и психопатологические симптомы (многие из которых доступны коррекции при условии своевременной и адекватной работы).
По данным отечественных авторов, около 60 % всех изолированных нарушений слуха обусловлено генетическими факторами. Наследование чаще всего носит моногенный характер, причем по аутосомно-рецессивному типу наследуется примерно 80 % случаев нейросенсорных нарушений слуха, 19% — по аутосомно-доми-нантному типу и 1% - по Х-сцепленному рецессивному типу. При значительной полиморфности аудиометрической картины в первом из упомянутых случаев типично равномерное повышение порога слухового восприятия на 45-50 дБ в пределах всего речевого диапазона частот (рис. XI.12), во втором случае аудиограмма носит нисходящий характер (в низкочастотном участке речевого диапазона слуховой порог повышен на 30-35 Дб, в высокочастотной области (3-5 кГц) — до 80 и более дБ) (рис. ) и в третьем — характерно равномерное снижение до 70-80 и более дБ на протяжении всей тоншкалы (рис. ).
Многие сходные по клиническим проявлениям стойкие нарушения слуха генетически гетерогенны. Так, отосклероз, для которого характерно развивающееся в молодом возрасте прогрессирующее снижение слуха в связи с ограничением подвижности стремечка, сопровождающееся шумом в ушах, иногда головокружением, наследуется в большинстве случаев по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, однако описаны и другие типы наследования.Многочисленные синдромальные формы стойких нарушений слуха Б.В.Конигсмарк и Р. Д. Гордин классифицируют по основному сопутствующему признаку. Они выделили 8 основных групп, в которых стойкие нарушения слуха сочетаются с другими дефектами, такими, как:1) аномалии наружного уха. Одним из примеров данной группы нарушений является микротия с атрезией наружного слухового прохода и проводящей тугоухостью (рис. ). Заболевание проявляется различными деформациями или отсутствием ушной раковины; иногда обнаруживается атрезия наружного слухового прохода; снижение слуха чаще по проводящему (кондуктивному) типу, редко — по нейросенcорному; тип наследования — предположительно аутосомно-рецессивный;
2) пороки развития и заболевания органов зрения. Примером может служить синдром Ушера, встречающийся у 2,5% глухих (врожденная нейросенсорная глухота и пигментный ретинит). Типичны врожденная нейросенсорная патология слуха, отсутствие вестибулярных реакций и медленно прогрессирующий пигментный ретинит с началом на 1-2-м десятилетии жизни. Из других глазных симлтомов наблюдаются катаракта, дегенерация сетчатки, иногда глаукома. В четверти случаев — умственная отсталость, иногда шизофрения. Наследуется аутосомно-рецессивно;
3) пороки развития скелета и болезни соединительной ткани. Среди этой группы стойких нарушений слуха можно выделить два характерньи заболевания: черепно-лицевой дизостоз, или синдром Крузона, и нижнечелюстно-лицевой дизостоз, или синдром Тричера-Коллинза. Основными проявлениями синдрома Крузона являются деформации черепа (брахицефалия, оксицефалия), экзофтальм, мелкие орбиты, гипоплазия верхней челюсти (рис. ). Наблюдаются также гипертелоризм, расходящееся косоглазие, нистагм, клювовидный нос, иногда расщелина твердого нёба или язычка, двусторонняя атрезия наружного слухового прохода, различные степени снижения слуха, интеллекта, зрения. Тип наследования — аутосомно-доминантный.
Основными клиническими проявлениями синдрома Тричера — Коллинза являются двусторонняя гипоплазия скуловых костей и орбит, колобома нижних век, антимонголоидный разрез глазных щелей, отсутствие ресниц на нижнем веке, аномалии ушных раковин, проводящая глухота, гипоплазия нижней челюсти (рис. ). Тип наследования — аутосомно-доминантный;4) патология функции почек. Примером может служить наследственный нефрит с глухотой, или синдром Альпорта. Заболевание проявляется различными нарушениями функции почек (гематурия, протеинурия и др.), переходящими часто в почечную недостаточность. В 50%случаев отмечаются нейросенсорные расстройства слуха, начинающиеся с первых лет жизни. У 15% больных выявляется катаракта или другие аномалии глаз. Предполагается генетическая гетерогенность синдрома (6 форм с различными клиническими особенностями и неодинаковыми типами наследования - аутосомно-доминан-тным, Х-сцепленным рецессивным, аутосомно-рецессивным). Синдром Алыторта встречается у 1% детей с врожденными нарушениями слуха;
5) эндокринная патология. К этой группе заболеваний отнесены устойчивые сочетания наличия зоба с нейросенсорной глухотой. Заболевание носит название синдрома Пендреда, который встречается у 10% больных с врожденной глухотой. Для заболевания характерна врожденная нейросенсорная глухота. С 5-8-летнего возраста отмечается увеличение щитовидной железы за счет развития диффузного зоба. В некоторых случаях наблюдается умственная отсталость. Наследуется аутосомно-рецессивно;
6) патология нервной системы, например, синдром атаксии, гипогонадизма, умственной отсталости и нейросенсорная глухота, носящий наименование синдрома Ричардса-Рандля. Для больных характерны задержка моторного развития, атаксия, недоразвитие вторичных половых признаков, деформации стоп, когтеобразная деформация кисти, кифосколиоз, атрофия мышц, умственная отсталость. Глухота носит прогрессирующий характер. Тип наследования синдрома — аутосомно-рецессивный;
7) патология сердечно-сосудистой системы. У 1,5%детей с врожденной глухотой выявляется синдром Жервелла и Ланге-Нильсена. Для синдрома характерны двусторонняя нейросенсорная глухота, приступы потери сознания, связанные с физической нагрузкой или нервным перевозбуждением. На ЭКГ отмечаются признаки нарушения сердечной проводимости. Более половины больных погибают до 14 лет при явлениях сердечной аритмии. Наследуется аутосомно-рецессивно;
8) поражение кожных покровов и нарушение пигментации. Примером сочетания нейросенсорной глухоты и поражения кожи может служить синдром множественных лентиго (рис. ). Помимо этих признаков у больных отмечается отставание в росте, гипертелоризм, аномалии половых органов (крипторхизм, гипоспадия, гипогонадизм), стеноз легочной артерии. Тип наследования ауто-сомно-доминантный с высокой пенетрантностью. Другим примером является синдром Ваарденбурга, частота которого составляет 1 случай на 4000 новорожденных. Типичные проявления синдрома: частичный альбинизм, белая прядь волос, телекант, широкая выступающая переносина, сросшиеся брови, гетерохрония радужки, пятна депигментации на коже (рис. XI.19). Вследствие гипоплазии кортиева органа развивается нейросенсорная глухота или тяжелая тугоухость. Наследуется синдром Ваарденбургааутосом-но-доминантно с неполной пенетрантностью.
СТОЙКИЕ НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ
К стойким нарушениям зрения относят слепоту и слабовидение. Слепыми (незрячими) считаются лица с такими нарушениями зрения, при которых зрительные ощущения или полностью отсутствуют, или имеется светоощущение или остаточное зрение (до 0,04 на лучше видящем глазу с коррекцией очками), а также лица с сужением поля зрения (до 10—15%) с остротой зрения до 0,08.При слабовидении острота зрения на лучше видящем глазу составляет от 0,5 до 0,2 с коррекцией обычными очками. Кроме сниженной остроты зрения, у слабовидящих могут быть отклонения в цветоощущении, периферическом и бинокулярном зрении.
Раннее развитие слепоты или слабовидения вызывает отклонения в двигательной сфере, в нервно-психическом развитии. Многие из этих отклонений достаточно хорошо поддаются коррекционным воздействиям.
По данным отечественных авторов, у 84,5% учащихся школ для слепых и слабовидящих детей нарушения носят врожденный и, чаше, наследственный характер. Считается, что генетически обусловленные нарушения зрения составляют от 60 до 80%всех случаев этой патологии, причем на долю аутосом-но-рецессивных форм приходится до 80—90% случаев.
Нередко стойкая офтальмологическая патология является компонентом наследственных синдромов (примерно 16% случаев наследственной слепоты и слабовидения). Так, например, различные нарушения зрения и аномалии глаз встречаются при синдроме Ригера. Основные проявления синдрома — голубьте склеры, ани-ридия, глаукома, микро- или мегалокорнеа, различные нарушения радужки, помутнение роговицы, катаракта, косоглазие. Отмечаются широкая переносица, широко поставленные глаза, вывернутая нижняя губа, деформация ушных раковин. Характерна также коническая форма передних зубов и олигодонтия. Тип наследования аутосомно-доминантный.
При синдроме Алъстрена на первом году жизни появляется нистагм, развиваются воспаление сетчатки и светобоязнь. Наблюдается прогресси-руюшее снижение центрального и периферического зрения, примерно к 7 годам приводящее к слепоте. Для больных характерно прогрессирующее снижение слуха. С раннего детства отмечается ожирение (рис. Х1.20).
После пубертатного периода появляются признаки инсулмннезависи-мого сахарного диабета и нефропатии, приводящей к почечной недостаточности. Половое развитие внешне нормальное, но при биопсии яичек обнаруживается аплазия герминативных клеток и склероз семенных канальцев. Интеллект обычно сохранен. Тип наследования — аутосомно-реиессивный.
Ведущим клиническим проявлением синдрома Ленца является, как правило, односторонняя микро-фтальмия или анофтальмия (рис. ). Кроме того, характерны аномалии кисти (синдактилия, удвоение больших пальцев и др.), умеренная микроцефалия, деформированные, оттопыренные, низко посаженные ушные раковины. Больные астенического телосложения, с узкими плечами и бедрами. Встречаются пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, почек. Отмечаются также нарушения прикуса и частичная адонтия. Умственное недоразвитие незначительное. Наследуется синдром Ленца X-сцепленно рецессивно. У гетерозиготных носительниц возможны легкие проявления болезни (аномалии кисти, узкое лицо, аномалии зубов и др.).
Катаракты врожденные объединены на основе ведущего признака — помутнения хрусталика. Клиническая картина зависит от интенсивности и локализации помутнения в хрусталике. Около 25% случаев врожденных катаракт составляет полная ядерная катаракта, приводящая к снижению остро-ты зрения, иногда значительному. Часто приводит к инвалидизации по зрению слоистая катаракта. Она составляет до 40% всех случаев, поражает, как правило, оба глаза, развивается, медленно прогрессируя. Врожденные катаракты со снижением зрения в 30% случаев сопровождаются косоглазием и нистагмом. В 25% случаев односторонняя и в 11% случаев двусторонняя катаракта сочетается с микрофтальмом. Наследуются врожденные катаракты аутосомно-доминантно, ауто-сомно-рецессивно, Х-сцепленно рецессивно.
Нарушения зрения отмечаются также при описанных выше синдромах Ушера, Алыторта, Марфана, Крузона и многих других, а также при различных наследственно обусловленных нарушениях обмена веществ.