Начальные клинические проявления церебральных параличей формируются на первом году жизни. Их своевременная диагностика и ранняя адекватная коррекция имеют решающее значение для предупреждения тяжелых расстройств движений, речи и психики на последующих этапах развития. Только при тяжелых формах патологии можно поставить диагноз вскоре после рождения. В остальных случаях необходимо динамическое наблюдение за развитием ребенка, которое позволит расценить имеющиеся отклонения как патогномичные для детского церебрального паралича. Предпосылкой для ранней диагностики является оценка анамнестических данных, которые могут сигнализировать об «опасной ситуации», имевшей место в анте-, интра- или ранний постнатальный периоды. Особо важное значение имеют «факторы риска» в виде различных неврологических симптомов и синдромов, выявленные в период новорожденности. Детей из «группы риска» следует осматривать каждые 2—3 нед., критически оценивая имеющиеся нарушения. Ранняя диагностика задержки психомоторного развития и неврологических симптомов, свидетельствующих о формировании церебрального паралича, основывается на знании становления двигательных, речевых и психических навыков у здорового ребенка в различные возрастные периоды. Обнаруженные «угрожающие» признаки следует тщательно проанализировать в следующих аспектах: 1) выявляются ли отклонения при повторных осмотрах постоянно; 2) носят ли патологический характер или могут быть расценены как вариант индивидуального развития; 3) нарастает ли временной дефицит становления возрастных навыков или, наоборот, имеет тенденцию к сокращению и исчезновению. К наиболее информативным характеристикам, оцениваемым при неврологическом обследовании новорожденного и грудного ребенка, относятся: поза, мышечный тонус, тонические рефлекторные реакции, Безусловные рефлексы, реакции выпрямления и равновесия, речь, эмоциональные и психические реакции.
Ранняя стадия развития ребенка характеризуется острыми нарушениями возникающими в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тонуса по типу экстензорной ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП являются не только нарушения мышечного тонуса, но и наличие стойких позотонических (детских рефлексов), тормоз в развитии движений, наличие атипичных движений. В большинстве случаев наблюдается отставание психического и речевого развития. У некоторых больных с ДЦП проявления задержки в развитии психоречевых функций с возрастом сглаживаются, однако у подавляющего большинства детей с ДЦП задержка психического развития носит стойкий характер и проявляется на последующих стадиях. Ранняя резидуальная стадия ДЦП продолжается в зависимости от формы и тяжести заболевания от нескольких месяцев до 34 лет. Эта стадия является непродолжительной при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегии. Она характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлексы у ребенка не формируются или формируются их элементы. Произвольная моторика резко отстает в своем развитии, кроме того, нарастают патологические синергии, устанавливаются патологические двигательные стереотипы.
Третью стадию условно называют конечной стадией заболевания. Она характеризуется окончательным развитием патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций на основе неврологических синдромов, которые развиваются в течение первых стадий заболевания. Внутри этой стадии К. А. Семенова выделяет следующие две подстадии.
Конечная стадия 1й степени характеризуется патологическими двигательными стереотипами, позволяющими ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладевать письмом, теми или иными элементами самообслуживания, трудовыми процессами. Речь ребенка может развиваться нормально, или имеются легкие речевые нарушения.
Конечная стадия 2й степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множественные артрогенные контрактуры, тяжелые деформации. Как правило, у детей наблюдаются отставание интеллектуального и речевого развития.
Особые трудности представляет ранняя диагностика ДЦП. Предположение о заболевании устанавливается в основном во второй половине первого года жизни. Однако при тщательном психологическом обследовании ребенка с угрозой ДЦП можно получить высокоинформативные данные о возможном развитии задержки психического развития у ребенка уже в первые три месяца.
Физическое воспитание:
При начале специальных занятий в первые месяцы и годы жизни ребенка можно в значительной степени исправить имеющиеся двигательные нарушения и предупредить формирование патологических двигательных стереотипов.
Моторное развитие при ДЦП не просто замедлено, но и качественно нарушено на каждом этапе. В основе физического воспитания этих детей лежит онтогенетически последовательная стимуляция моторного развития с учетом качественных специфических нарушений, характерных для разных клинических форм заболевания. Поэтому развитие общих движений необходимо проводить поэтапно в ходе специальных упражнений, с учетом степени сформированное основных двигательных функций.
Ведущую роль в развитии движений у детей с церебральным параличом играют лечебная физкультура (ЛФК) и массаж. Это связано с тем, что при ДЦП у детей наблюдаются патологические изменения мышечного тонуса, из-за чего многие статические и локомоторные функции не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Для каждого ребенка подбирается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры и массажа в зависимости от формы заболевания и возраста.
Основными задачами лечебной гимнастики являются торможение патологической тонической рефлекторной активности, нормализация на этой основе мышечного тонуса и облегчение произвольных движений, тренировка последовательного развития возрастных двигательных навыков ребенка. На начальных этапах развития общей моторики все мероприятия направлены на воспитание задержанных стато-кинетических рефлексов и устранение влияния тонических рефлексов, а затем на развитие возможностей активных движений. Проведению мероприятий по становлению общей моторики должны предшествовать приемы, направленные на нормализацию мышечного тонуса.
Наряду с лечебной физкультурой при ДЦП широко применяется общий лечебный и точечный массаж. Классический лечебный массаж способствует расслаблению спастичных мышц и укрепляет, стимулирует функционирование ослабленных мышц. Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, похлопывание, вибрация.
Для преодоления патологической активности тонических рефлексов используют «рефлекс-запрещающие позиции», т. е. такие положения тела ребенка, при которых тонические рефлексы не проявляются вовсе либо проявляются минимально. Отдельным частям тела ребенка придают позы, противоположные тем, которые вызываются этими рефлексами.
Под влиянием массажа и ЛФК уменьшается степень выраженности двигательных синдромов: нормализуется мышечный тонус, стабилизируются позы и положения конечностей, уменьшаются насильственные движения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что является важным стимулом к развитию и совершенствованию двигательных функций. Только под влиянием лечебной гимнастики и массажа в мышцах ребенка возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальных упражнений ребенок с церебральным параличом с первых месяцев жизни ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобного рода ощущения не стимулируют, а тормозят развитие двигательных систем головного мозга, что резко затрудняет обогащение его двигательного опыта и задерживает психомоторное развитие. Поэтому, развивая движения ребенка, надо следить за точностью их выполнения. Только при этом условии в мозгу ребенка будут формироваться правильные кинестетические ощущения и представления.
|
Период развития |
Дети нормально развивающиеся |
Дети с нарушениями ода |
|
Период новорожденности Познавательное развитие
Доречевое развитие |
идет формирование зрительных и слуховых ориентировочных реакций: в возрасте 10 дней ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение), в возрасте 20 дней неподвижный предмет (лицо взрослого). Плачущий ребенок умолкает и прислушивается при сильном звуковом раздражителе. В возрасте 1 месяца отмечается зрительное сосредоточение и плавное прослеживание движущегося предмета; длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к звуку игрушки, голосу взрослого). В ответ на ласковое обращение взрослого появляется положительная эмоциональная реакция в виде "ротового внимания" и улыбки.
Первый период доречевого развития рефлекторный, ведущее значение для жизнедеятельности организма имеют безусловные пищевые и защитные рефлексы. Голосовые реакции звуки, ,помимо крика к голосовым реакциям новорожденного относят кашель, чихание, звуки при сосании, зевании. Крик в норме громкий, чистый, среднего или низкого тона, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. |
даже к концу периода новорожденности у них часто нет зрительного и слухового сосредоточения, "ротового внимания", прослеживания движущегося предмета. Оптические и слуховые раздражители вызывают защитно оборонительные реакции в виде вздрагивания, мигания век, плача. Имеющиеся у некоторых детей ориентировочные реакции носят слабо выраженный познавательный характер. Период бодрствования короткий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Нередко дети много и беспричинно кричат или, наоборот, сонливы. Эмоциональное общение детей с окружающими выражено слабо (они не улыбаются).
Нарушения тонуса артикуляционной и дыхательной мускулатуры делают крик ребенка слабым, коротким, высокого тона. Изменяется и звуковая сторона крика, может быть пронзительным, резким или очень тихим, в виде отдельных всхлипываний или вскрикиваний, которые ребенок обычно производит на вдохе. В тяжелых случаях крик может отсутствовать совсем (афония). У ребенка со слабостью дыхательной мускулатуры ослаблен или отсутствует кашлевой толчок, он плохо чихает. Голосовые реакции могут быть бедными или отсутствовать совсем. В этом случае ребенок не произносит даже отдельные гортанные звуки. |
|
Период 1-3 месяца Познавательное развитие
Доречевое развитие
|
в ответ на положительное эмоциональное общение со взрослым ребенок проявляет "комплекс оживления" сочетание улыбки и начальных звуков гуления с общим мимическим оживлением и двигательной активностью.Отмечается длительное зрительное сосредоточение и прослеживание предмета.Возникает поисковая реакция: ищущие повороты головы при длительном звуке.начинает различать интонации голоса взрослого (по разному реагирует на ласковый и сердитый голос). безусловные рефлексы значительно ослабевют, что выражается в их непостоянстве, быстрой истощаемости при повторных, фрагментарности. У детей появляется движение руки к объекту
характеризуется новым, качественным обогащением появлением интонационной выразительности в крике, начального гуления и смеха. крик как выражение отрицательных эмоций приобретает различный характер в зависимости от того, чем он вызван. По характеру крика можно определить состояние ребенка. Ребенок по разному, определенными интонациями в крике сигнализирует окружающим о чувстве голода, болевых ощущениях, дискомфорте в связи с мокрыми пеленками. В интонации крика на фоне неудовольствия проскальзывают нотки требования (в лице – мимика гнева, «протестующие» движения руками и ногами). Постепенно частота крика снижается, вместо него появляется начальное гуление (гуканье) на фоне положительного эмоционального состояния.При этом появляется первый смех, радостные повизгивания.
|
чаще всего преобладают отрицательные эмоциональные реакции, не наблюдается их выразительность и дифференцированность. Улыбка отсут- ствует или вызывается с трудом после повторной стимуляции и длительного латентного периода. "Комплекс оживления" обычно не сформирован. Нет реакции "глаза в глаза" со взрослым. Зрительные и слуховые ориентировочные реакции неполноценны или отсутствуют. Ребенок плохо фиксирует взгляд на предмете, реакция прослеживания фрагментарная, быстро истощается. Иногда отмечается повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, выражаемая в защитно оборонительных реакциях в виде вздрагивания и мигания. Объем активных движений в руках снижен. Отсутствует движение руки к объекту.
крик остается однообразным, непродолжительным, тихим, мало модулированным, нередко с носовым оттенком. Интонационная выразительность крика не развивается: отсутствуют дифференцированные интонации, выражающие оттенки радости, недовольства, требования. Крик не является средством выражения состояния ребенка и желаний, то есть не может служить средством общения с окружающими. Даже к концу этапа начальное гуление отсутствует. Часто отмечается задержка угасания и даже усиление рефлексов орального автоматизма. в первые месяцы жизни выявляется взаимосвязь между развитием двигательной и голосовой активности. При выраженности двига- тельных нарушений задерживается развитие произвольных голосовых реакций, крик не приобретает интонационной выразительности.
|
|
3-6 месяцев Познавательное развитие
Доречевое развитие |
отмечается дальнейшее развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций. Совершенствуется слуховое и зрительное сосредоточение и прослеживание в любом положении (лежа на спине, на животе, на руках у 13 взрослого). локализует звук в пространстве (поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит его). К 5 месяцам совершенствуется общение ребенка со взрослыми. Дифференцируется «комплекс оживления» Возникает ориентировочная реакция.Отличает близких людей от чужих.При виде чужих людей перестает улыбаться, усиленно и напряжено их рассматривает, может заплакать.новая эмоциональная реакция радость при узнавании матери и крик после ее ухода. различает ласковую и строгую интонацию обращенной к нему речи. К 6 месяцамузнает по звучанию свое имя. развиты функциональные возможности кистей и пальцев рук (умение захватывать предмет, удерживать и манипулировать). В 4 5 месяцев ребенок начинает тянуться к игрушке и захватывает ее, развивается зрительно моторная.
появляется истинное или певучее гуление, которое отличается от начального разнообразием звуков с преобладанием сочетаний гортанных и гласных, продолжительностью, певучестью, интонационной вариабельностью. Звуки гуления возникают на выдохе дыха- ния, и произносятся спонтанно, с открытым ртом. В период певучего гуления наиболее интенсивно развивается интонационная система языка. В период певучего гуления произнесение звуков не сопровождается общими, диффузными движениями и не является составной частью "комплекса оживления». Прислушиваясь и подражая самому себе, ребенок произносит цепочки звуков. Репертуар звуков гуления постепенно обогащается, удлиняются цепочки звуков, и появляется сочетание губных звуков с гласными (па ба ма), что свидетельствует о переходе к следующему этапу доречевого развития лепету. |
эмоциональное общение со взрослыми кратковременно, ориентировочная реакция быстро переходит в реакцию страха. В реакции на новое эмоциональный компонент преобладает над познавательным (в новой обстановке ребенок начинает кричать, плакать). "Комплекс оживления" часто неполноценен и не дифференцируется (из за выраженных двигательных нарушений). ребенок не изучает игрушку, интерес к игрушкам и окружающим предметам снижен. предпочитает рассматривать свои руки. Иногда сохраняется повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель в виде вздрагивания, мигания век, плача. В тяжелых случаях при выраженных двигательных нарушениях отсутствует зрительно моторная координация: ребенок не тянется к предмету и не захватывает его. Движения рук замедлены, нескоординированы. отмечается патологическое состояние кистей рук, В более легких случаях зрительно моторная координация неполноценна,она только начинает развиваться.
Полное отсутствие голосовых реакций отмечается лишь у детей с тяжелым поражением нервной системы. У многих детей гуление появляется в более поздние сроки. Неполноценность голосовых реакций проявляется в отсутствии или бедности интонационной выразительности гуления, отсутствии даже элементов самоподражания, бедности и однообразии звуковых комплексов, редкости их возникновения. звуки тихие, нечеткие, часто с носовым оттенком, не соответствующие фонетическим единицам языка. Большинство детей с двигательной патологией в данный период издает редуциро- ванные (усредненные) гласные звуки и их сочетания Отдельные недифференцированные звуки представляют собой элементы гуления. При этом они короткие, лишены певучести звучания. Недостаточная активность гуления тормозит ход становления речедвигательного и речеслухового анализатора. |
|
Период 6-9 месяцев Познавательное развитие
Доречевое развитие |
появление начального понимания обращенной речи (выделение по слову близких людей, нескольких знакомых предметов, игрушек, часто называемых и находящихся в определенном месте; выполнение разученных ранее действий – «ладушки», «до свидания», «дай ручку»). Ребенок осуществляет неспецифические манипуляции с предметами, действует стереотипно, одинаково, не учитывая даже физических свойств. Все действия сопровождаются выразительной мимикой, разнообразными по интонации голосовыми реакциями, выражающими удивление, радость, неудовольствие.
К 6 месяцам ребенок начинает произносить сочетания губных и гласных звуков, а также сочетания язычных и гласных. Вначале слоги произносятся однократно, очень редко. В период лепета происходит соединение отдельных артикуляций в линейную последовательность. Ребенок сначала повторяет звуки, подражая себе, а позже подражая взрослому. Ребенок произносит и отдельные слоги и гласные звуки. В лепете каждый звук артикулируется на выдохе.Ребенок больше лепечет при общении со взрослым. Он слушает речь других и постепенно начинает использовать голосовые реакции для привлечения внимания окружающих. |
часто отмечается слабость слуховых дифференцировок на голос, тон, недостаточность слухового внимания и трудности определения звука. Ориентировочная реакция на новое лицо недостаточна и не переходит в познавательный интерес. Отсутствует готовность к совместной деятельности со взрослым, стремление к подражанию. не выполняет разученные ранее действия. В тяжелых случаях дети пассивны, не интересуются окружающим, эмоциональные реакции бедные, маловыразительные. Зрительно моторная координация только начинает развиваться. Чаще всего дети не совершают неспецифических манипуляций с предметами. Начинает развиваться функция хватания, но она несовершенна. При захвате движения пальцев недифференцированные, расположение их на предмете случайно
на этом этапе для детей с двигательными расстройствами характерна низкая голосовая активность. Лепет отсутствует или малоактивный, без четкой интонационной выразительности, возникает редко. Реакция на обращенную речь проявляется бедными звуковыми комплексами, лишенными эмоциональной окраски. Чаще всего голосовая активность детей в данный период на уровне гуления. Самоподражание в гулении только начинает развиваться. Стремление к звукоподражанию обычно отсутствует или выражено незначительно. |
|
Период 9-12 месяцев Познавательное развитие
Доречевое развитие
|
интенсивное развитие понимания обращенной речи, дифференцированность эмоциональ- ных и сенсорных реакций. С 9 месяцев у ребенка отмечается ситуативное понимание обращенной речи: он по просьбе взрослого находит и дает предметы и игрушки, отвечает действием на словесную инструкцию, подражая взрослому, играет в "ладушки» и т.д.. Все действия ребенка эмоционально окрашены. Ребенок осуществляет специфические манипуляции с предметами действует по разному, учитывая физические свойства предметов (резиновую игрушку сжимает, погремушкой гремит, мяч катает, коробку с крышкой открывает закрывает, кольца снимает со стержня, отталкивает подвешенные иг- рушки).
активный лепет ребенка, состоящий из 4 5 и более слогов. Он "расцветает", обогащается новыми звуками, интонациями и становится постоянным ответом на голосовое общение взрослого. Ребенок эхолалично повторяет слоги, хорошо копирует интонацию, воспроизводит мелодику слов, приветствий, с удовольствием произносит восклицания, междометия. Восклицания сопровождаются выразительной мимикой и жестами. начинает сигнализировать голосом о биологических нуждах, выражать эмоции удовольствия и неудовольствия, появляется новая интонация просьбы. Начало общения ребенка со взрослым при помощи интонационно выразительных звукосочетаний, является характерной качественной особенностью этого периода. К концу года ребенок соотнесенно произносит от 5 до 10 лепетных слов и звукоподражаний, обозначая ими определенные предметы. |
дифференцированные эмоциональные и познавательные реакции отстают в развитии. Реакция на новое, на незнакомого человека неадекватная. Снижен интерес к окружающим предметам игрушкам. Реакция на речевое общение неполноценна: ребенок чаще всего не понимает обращенную к нему речь, не отвечает действием на словесную инструкцию. Зрительно моторная координация нарушена. Только некоторые дети могут захватить предмет, совершить с ним простейшие неспецифические манипуляции, но их движения неловки, скованы, однообразны. Дети не осваивают специфические манипуляции с предметами.
спонтанный лепет часто не появляется и в этот возрастной период, в более легких случаях, если лепет все-таки начинает развиваться, он характеризуется фрагментарностью, бедностью звукового состава, отсутствием слоговых комплексов. Издаваемые звуки однообразны, интонационно невыразительны, монотонны. Ребенок не может произвольно менять высоту и громкость голоса. Подражательная звуковая активность крайне. Редко встречаются в лепете губно зубные передне , средне , заднеязычные звуки. Почти нет противопоставлений согласных звуков: звонких глухим, твердых мягким, смычных щелевым. Снижение потребности в голосовом и речевом общении, а также низкая голосовая активность детей с двигательной патологией не обеспечивает готовности артикуляционного аппарата к четкому произнесению звуков. Патологическое состояние речевого аппа- рата также препятствует развитию артикуляционной моторики и появлению новых звуков. |
