Методы коррекционно-развивающего воздействия на детей с расстройствами аутистического спектра, критерии оценки эффективности их применения в образовательном процессе ( ПК-7)

Система помощи лицам с аутизмом начала впервые формироваться в США и Западной Европе в середине 60-х гг.

Поведенческая терапия направлена на формирование независимости и самостоятельности ребенка в повседневной жизни. В ней выделяют 2 направления:

1) Оперантное обучение (поведенческая терапия) достаточно широко распространено в США и некоторых других странах (Норвегия, Южная Корея, ряд арабских стран, в некоторой степени Германия). Метод предполагает создание внешних условий, формирующих желаемое поведение в самых различных аспектах: социально-бытовом развитии, речи, овладении учебными предметами и производственными навыками, при этой методике сначала отрабатывают отдельные операции, и затем их объединяют. На первом этапе обращают особое внимание на способности сосредотачиваться и следовать инструкции. Благодаря системе подкреплений удается закрепить желаемое поведение и удалить нежелательное.

 Обучение проводится в основном индивидуально. Формально эффективность метода достаточно высока: до 50-60% воспитанников становятся способны и овладевают программой массовой школы, получают возможность работать достаточно успешно для того, чтобы обеспечить свое существование, а в отдельных случаях даже поступают в колледжи и университеты.

Вместе с тем полученные в ходе обучения навыки с трудом переносятся в другие условия и часто распадаются, носят ригидный, в большей или меньшей степени механический, «роботоподобный» характер, и желаемый уровень гибкой адаптации к жизни в обществе, как правило, не достигается, а если это и происходит, то не только благодаря, но и в значительной степени и вопреки использованному методу.

2) ТЕАССН-программа начала разрабатываться Э. Шоплером, р. Райхлером и Г. Месибовым в начале 70-х гг. При некотором сходстве отдельных методических черт ТЕАССН-программы и оперантного обучения между ними есть различия концептуального порядка.

Тщательное изучение особенностей психики аутичных детей привело к выводу, что при аутизме мышление, восприятие и психика в целом организованы совсем иначе, чем в норме: восприятие носит в основном симультанный характер, у них особый характер мышления.

Эти особенности психики затрудняют адаптацию к окружающему миру, и, по мнению сторонников ТЕАССН-программы, следует направлять усилия не на адаптацию ребенка к миру, а на создание соответствующих его особенностям условий существования, на создание особой зрительной организации внешней среды.

Усилия направляются на развитие невербальных форм коммуникации, на формирование простых бытовых навыков. Первый акцент делается на способности оставаться на своем месте и сосредотачиваться на занятии. Обучение речи считается целесообразным только при IQ > 50% и не расценивается как обязательное, так же как и воспитание учебных и профессиональных навыков. В основе конкретных методик - четкое структурирование пространства и времени (через различные формы расписаний), опора на визуализацию.

ТЕАССН-программа практически никогда не обеспечивает Достаточно высокого уровня адаптации к реальной жизни, но она позволяет довольно быстро достичь положительных устойчивых Изменений в работе даже с очень тяжелыми случаями аутизма. Цель - добиться возможности жить «независимо и самостоятельно» достигается, но только в особых, ограниченных или искусственно созданных условиях. Организационно идеальными считаются развитие и жизнь домашних условиях, так как именно семья - «естественная среда существования» для аутичного ребенка. Этот тезис делает работу с родителями чрезвычайно важной.

Flock-time – разработанный С. Гринспаном. Эта программа основана на использование интересов ребенка, для установления контакта.

1. Интерес к миру- 3 мес.
2. Привязанность- 5-6 мес.
3. Стадия развития двусторонней коммуникации- 9 мес.
4. Осознание самого себя- 1,5 г.
5. Стадия эмоциональных идей- 2,5 г.
6. Стадия эмоционального мышления.

Для каждого возраста (метод, подразумевает шесть уровней развития) характерна своя игра. Бывает и так, что 6-летний аутичный ребенок играет на уровне 6-месячного. Это не важно, все равно мы идем за этим ребенком, встраиваясь в его игру и добиваясь взаимодействия. Специалист делает вид что не понимает ребенка, побуждая его к объяснению. Вмешиваться в процесс игры и предлагать свои идеи терапевт может только если ребенок перестает замыкать коммуникативные круги и прерывает общение. Для гармонизации развития ребенок должен пройти все шесть уровней.

Сенсорная интеграция. Джиан Айлес 90-е г. Сенсорная интеграция - это одна из важнейших функций нервной системы, объединяющая сигналы, поступающие от различных органов чувств в единую картину мира. Сенсорно-интегративный подход основан на различных воздействиях на все органы чувств, начиная с базовых ощущений, помогающих аутичному ребёнку ощутить своё тело и заканчивая сложными многоканальными воздействиями.

Они могут быть слишком или недостаточно чувствительными, а также не уметь интегрировать свои чувства. Терапия сенсорной интеграции, проводимая обычно специалистами по трудотерапии, физиотерапевтами или логопедами, фокусируется на снижении чувствительности ребенка и оказании ему помощи в реорганизации чувственной информации. Например, если ребенок испытывает трудности с осязанием, терапия может включать обращение с большим количеством разных на ощупь предметов.

Плюсы методики - Сторонниками этой методики считается, что ребенок постепенно учится интерпретировать сенсорные отклики и адаптироваться на новых и новых, более совершенных уровнях.

Минусы методики - Сфера сенсорной интеграции - это прежде всего лечебный метод, используемый трудотерапевтами, поэтому использование родителями этой методики может быть разрешено ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО после обучения родителей работе в данной методике и ТОЛЬКО под постоянным руководством специалистов по данному методу.

Если же ребёнок так и не осваивает желаемый навык ( в рамках данной системы это допустимо), считается, что интеграция все равно помогла, так как создала взаимодействие между родителями и ребёнком.

(PECS) Picture Exchange Communication System - По своей сути это система обмена изображениями. Целью системы PECS является побудить ребенка спонтанно начать коммуникационное взаимодействие, это система, которая позволяет ребенку общаться при помощи карточек, она используется для детей, которые не умеют говорить. Данный способ коммуникации, был разработан, доктором Андре Бонди и его помощницей Гос-й Фрост Lori Frost.  Метод начинается с определения у ребенка мотивационного потенциального стимула (то, что ребенок любит и хочет): пищевой стимул; предмет; запах ; звук.

В процессе взаимодействия с ребенком важно постоянно тестировать мотивационные стимулы, так как стимулы могут у ребенка меняться. Мотивационные стимулы не должны быть легко достижимыми и доступными для ребенка. Лишь по запросу ребенка он должен получить желаемое, от старшего.

Подготовительный этап: Приготовить выявленные мотивационные стимулы, оформить в виде карточек, фотографий, графических символов, или компьютерных знаков. Приготовить альбом и магнитную доску, куда в дальнейшем прикреплять карточки с изображением стимулов.

Первый этап: Не говоря не слова – помочь ребенку выбрать в первый раз стимул БЕСПЛАТНО (наша задача помочь ребенку увидеть стимул). Суть – увидеть, дать карточку- получить стимул. Конечная цель первого этапа в том чтоб Ребенок научился видя желаемый стимул в виде карточки, давать ее в руки М. и только после того как отдаст карточку получить желаемое.

Второй этап: Основная цель второго этапа - это закрепить и обобщить навык, обученный на первом этапе - подача карточки коммуникативному партнеру, для того, что бы получить желаемый предмет.

На втором этапе, как и на первом, отсутствует выбор. И так же, как и на первом этапе, не используются словесные подсказки, но, от ребенка требуется более сложная реакция. Например, взять карточку, встать из-за стола, и подойдя к взрослому, положить ему в руку карточку. Или, ребенок находится в пространстве, а не за столом.

Третий этап: Первый шаг третьего этапа начинается с выбора между двух карточек - карточки желаемого предмета, и карточки предмета, который ребенок не хочет получить. Если ребенок выбирает карточку желаемого предмета, то он его получает, если он выбирает вторую карточку, то он получает предмет, который не хочет получать.

После того, как ребенок научился различать карточку желаемого предмета, от карточки предмета, который он не заинтересован получить, он выбирает между двумя желаемыми предметами. Новая реакция, обучаемая на этом этапе - это выбор предмета соответствующего картинке. Как только ребенок дотрагивается до правильного предмета, следует сразу же его похвалить и позволить взять этот предмет. То, что ребенок выбирает предмет, о котором он попросил, является индикацией того, что ребенок использует карточку правильно. Если ребенок пытается взять несоответствующий предмет, следует блокировать неправильную реакцию, и применить процедуру коррекции ошибки (описанную на предыдущем этапе).

Четвертый этап: усложнение реакции. Если раньше ребенок подавал только одну карточку, чтобы попросить желаемое действие или предмет, то теперь ребенок учится складывать несколько карточек в предложение. То есть, прикреплять в нужном порядке несколько карточек на полоску со скотчем, и подавать эту полоску. Конечный результат, ожидаемый от ребенка, следующий - ребенок просит предметы, с помощью фразы, состоящей из нескольких слов.

Пятый этап: На пятом этапе основной целью является обучить ребенка реагировать на вопрос "Что ты хочешь?" для того, чтобы научить ребенка прислушиваться к собственным желаниям, а не только реагировать и быть ведомым окружающими. Многие дети с аутизмом затрудняются именно в проявлении инициативы и обращении к окружающим, и если изначально приучить ребенка только реагировать на вопрос "Что ты хочешь?" - это может существенно подавить инициативу, а следовательно, и дальнейшее развитие социальных навыков и общения.

Шестой этап: Основной целью данного этапа является обучить ребенка комментировать происходящие в его окружающей среде события, и таким образом привлекать внимание окружающих. Функция этого поведения - это не получить какой- либо предмет в свои руки, а привлечь внимание. То есть данное поведение усиливается социальным поощрением, а не доступом к желаемому предмету или действию. Во время обучения следует поощрять каждый коммуникативный акт соответственно - просьбу - предоставлением предметов или действий и похвалой, комментарий - только социальным поощрением! (похвала, улыбка, выражение лица, и т.п.)

Холдинг-терапия. Автором метода является доктор Марта Велш, руководитель Материнского центра в Нью-Йорке. Свой метод она впервые опубликовала в 1983 г.  Этот метод состоит в попытке форсированного, почти насильственного, но неповреждающего образования физической связи между матерью и ребенком, т. к. именно отсутствие этой связи считается сторонниками этого метода центральным нарушением при аутизме. Причём ребёнок удерживается лицом к лицу с родителем, что позволяет наладить эмоциональный контакт.

Мать садится на стул, сажает ребёнка лицом к себе на колени, ноги ребёнка свободно свисают по сторонам от тела матери. Мать насильно удерживает ребенка в своих объятиях, преодолевая его физическое и моральное сопротивление. Во время тактильного контакта с ребенком говорит ему о своих чувствах, как его любят папа и мама, как они просят его остаться, не покидать их. Причём если у матери в момент холдинг-терапии нарастает раздражение, его тоже проговаривают, включая даже проявление гнева на его сопротивление.

Классическая форма холдинг-терапии начинается с 1 часа удержания и идёт по сокращению времени, ориентируясь на успокоение ребёнка.

Занятие в моменты возбуждения ребёнка проводятся гораздо более длительно – удержание осуществляется вплоть до 1 часа, пока ребёнок не расслабится полностью.

Автор метода доктор М. Уэлч выделяет в каждом занятии три стадии: конфронтацию, отвержение (или сопротивление) и разрешение.

После сеанса холдинга ребенок становится спокойным, расслабленным, а может остаться и достаточно активным. В любом случае он начинает контактировать с родителями: появляется прямой взгляд в глаза, реакция на их действия. В 90% случаев происходит уменьшение, смягчение аутизма, установление более тесного эмоционального контакта между ребенком и родителями. Практически во всех случаях родители отмечали, что ребенок теперь больше хочет быть рядом с ними, а не в одиночестве.

Проблемы и сложности холдинг-терапии: иногда встречается усиление на начальном этапе агрессии, негативных влечений, общего негативизма ( у 23% детей), большая возбудимость и расторможенность ребенка ( у 30-32% детей)

АВА терапия- прикладной анализ поведения. Поведенческая терапия для аутистов по программе АВА построена на идее, что любое поведение человека влечет за собой определенные последствия, и когда ребенку это нравится, он станет повторять это поведение, а когда не нравится, не станет. При данном подходе все сложные для аутистов навыки, включая речь, контактность, творческую игру, умение слушать, смотреть в глаза, и прочее, разбиваются на отдельные мелкие блоки – действия. Затем каждое действие разучивается отдельно с ребенком, а впоследствии действия соединяются в единую цепь, образуя одно сложное действие. В процессе разучивания действий ребенку с расстройствами аутичного спектра специалист центра лечения аутизма дает задание, если справиться с ним один он не может, тогда дает подсказку, а потом вознаграждает ребенка за правильные ответы, игнорируя при этом неправильные.

Специалист-терапист центра лечения аутизма дает ребенку стимул, или задание, следом дает подсказку (сам поднимает руку ребенка вверх), затем вознаграждает его за правильный ответ. Совершив некоторое количество попыток совместно (задание – подсказка – вознаграждение) делают попытку без подсказки: специалист дает задание ребенку. Если он правильно отвечает без подсказки тераписта, то получает вознаграждение (ребенка хвалят, отпускают играть, дают что-то вкусное и т.п.). Если ребенок не дает ответа или дает неправильный, терапист снова проводит несколько попыток, используя подсказку, а затем пробует опять без подсказки. Заканчивается упражнение, когда ребенок дал без подсказки правильный ответ

Когда в запасе у ребенка накапливается много освоенных стимулов (включительно таких необходимых для ежедневной жизни стимулов, с ребенком начинают работать над над обобщением. Генерализация навыков – это не что иное, как проведение упражнений в каких-то неожиданных местах, непривычных для занятий. Ребенок в какой-то момент не просто осваивает те стимулы, отрабатываемые с ним, но и начинает самостоятельно понимать новые стимулы без дополнительной отработки (к примеру, показывают ему один-два раза «закрой дверь», и этого уже достаточно). Когда это случается, программа считается освоенной – аутичный ребенок может осваивать информацию дальше из окружающей среды, также как делают это обычно развивающиеся дети.

 По результатам основателя методики примерно половина детей, обучавшихся по ней, после окончания коррекции аутизма детей могут заниматься в обычной общеобразовательной школе. Более 90% детей, из общего числа тех, получал АВА, улучшил свое состояние и поведение. Но эти способы лечения аутизма имеют и существенный минус, учитывая финансовую обеспеченность современных родителей. Дело в том, что даже при наличии времени и сил, родители, как правило, не могут самостоятельно давать аутисту по сорок часов интенсивных тренировок в неделю в течение нескольких лет. Чтобы, домашняя программа АВА принесла ожидаемые плоды, родителям потребуется обратиться в центр лечения аутизма за помощью специалистов.

2.      Составьте таблицу: «Отличие синдрома Аспергера от синдрома Каннера при аутизме» по следующей форме. Предложите методы коррекционно-развивающего воздействия для каждого синдрома ( ПК-7):

          Методические указания по дифференциальной диагностике синдрома Аспергера и раннего детского аутизма (РДА) (Михайлова Н.В.) Ван Кревелен [1963] выделил различия между инфантильным аутизмом и аутистической психопатией [цит. по: Каган, 1981, с. 20].

Таблица 1