Классификация рака прямой кишки
I. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).
II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).
III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии):
1 стадия - небольшая, четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет.
2 стадия - опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке.
3 стадия - опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
4 стадия - обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.
Клиническая классификация TNM
Т - первичная опухоль
Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.
Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.
Т1 - опухоль поражает подслизистый слой.
Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.
Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.
Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани** *** и (или) проникает через висцеральную брюшину.
Обратите внимание!
* К раку in situ не относят опухоли, которые проникают в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой оболочки.
** Поражение соседних органов и тканей включает распространение опухоли на другие отделы толстой кишки через серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой кишки на сигмовидную кишку).
*** Макроскопическое распространение опухоли на соседние органы расценивают как стадию Т4. Поражение органов, по данным микроскопического исследования, расценивают как стадию рТ3.
N - регионарные лимфатические узлы
? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.
N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.
Обратите внимание!
Обнаружение пораженных лимфатических узлов обычной формы в околоколитической или параректальной жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и расценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь, обнаружение метастатических узлов неправильной формы определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2.
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.
Гистопатологическая классификация (G):
G — степень дифференцировки не может быть определена
G1 — хорошо дифференцированная опухоль
G2 — умеренно дифференцированная опухоль
G3 — малодифференцированная опухоль
G4 — недифференцированная опухоль
Группировка по стадиям
|
Стадия 0 |
\ |
N0 |
МО |
|
Стадия 1 |
Т1 Т2 |
N0 |
МО |
|
Стадия II |
ТЗ Т4 |
N0 |
МО |
|
Стадия III |
Любое Т |
N1 N2 |
МО |
|
Стадия IV |
Любое Т |
Любое N |
Ml |
Пути метастазирования.
-Лимфогенный путь метастазирования рака прямой кишки имеет свои особенности в зависимости от локализации ракового поражения прямой кишки:
от верхних 2/3 прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них – в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы;
от нижнеампулярного отдела метастазирование идет в параректалъные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них - в группу гипогастральных лимфатических узлов;
от анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в лимфатические узлы (параректальные) вдоль нижних прямокишечных артерий и в группу гипогастральных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы.
-Гематогенное метастазирование происходит как через систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани).
Клиника
Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.
Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При резком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенезмами. Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтураций просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимости от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.
При раке анального канала ведущим и довольно ранним симптомом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить при объективном исследовании больного.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же время или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.
Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.
Диагностика:
Выявление заболевания на начальных этапах затруднено из-за недостатка характерной симптоматики. Клиническая картина, как правило, проявляется на более поздних этапах заболевания. При постановке диагноза информативными являются следующие диагностические приемы:
-Пальцевое исследование прямой кишки при расположении опухоли в нижне - и среднеампулярном отделах прямой кишки, дает возможность определить расстояние ее нижнего полюса от перианальной кожи, оценить подвижность опухоли, ее взаимоотношение с соседними органами, наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке. Это исследование позволяет диагностировать заболевание у 2/3 пациентов.
-Ректороманоскопия позволяет уточнить высоту расположения опухоли, осмотреть ее нижний полюс и распространение по периметру кишки, произвести забор материала для цитологического или гистологического исследований.
-Колоноскопия позволяет не только визуально осмотреть всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки, но и точно установить высоту расположения опухоли, характер ее роста, протяженность, степень сужения просвета кишки и наличие нарушения кишечной проходимости, произвести забор материала для гистологической верификации опухолевого процесса.
-Для уточнения локализации опухолей небольших размеров и определения границ резекции в процессе оперативного вмешательства применяется интраоперационная колоноскопия или ректоскопия.
-Рентгенография органов грудной клетки выполняется в двух проекциях, что является обязательным при подготовке пациентов к операциям на прямой кишке. Это исследование позволяет не только выявить метастатическое поражение легких у больных, но и определить их функциональное состояние, имеющие большое значение для проведения анестезии, особенно при лапароскопических вмешательствах.
-Ирригоскопия является обязательным этапом обследования больных с заболеваниями прямой кишки. Бариевая клизма с двойным контрастированием позволяет уточнить локализацию опухоли в прямой кишке, определить ее взаимоотношение с окружающими органами, осмотреть вышележащие отделы толстой кишки.
-Для определения поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов при раке прямой кишки используется компьютерная или магнитно-резонансная томография с болюсным контрастированием. Как правило, используется несколько МР-режимов. В режиме Т1 взвешенного изображения четче визуализируются фасции, а в режиме Т2 - структура опухоли.
-В плане обследования больных с заболеваниями прямой кишки используется ультрасонография органов брюшной полости и малого таза. Данное исследование позволяет осмотреть все органы брюшной полости, уточнить локализацию опухоли, ее размеры, глубину прорастания в кишечную стенку и окружающую клетчатку, связь опухоли с окружающими органами, определить признаки отдаленного метастазирования в печень, яичники, косвенные признаки канцероматоза (асцит), оценить состояние парааортальных, подвздошных лимфоузлов.
-Трансректальное УЗИ позволяет с высокой степенью достоверности определить глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли и метастазов в параректальной области.
-Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
-Исследование кала на скрытую кровь – наиболее простой способ диагностики.
-Исследование крови на онкомаркеры - СЕА (карциноэмбрионный антиген) – проводится до хирургического вмешательства и повторяется также после операции. Увеличение уровня показателей после проведенного лечения может означать рецидив опухоли.
-Клинический анализ крови – этот анализ необходим для выявления возможной анемии, которая может развиться в результате продолжительных кровотечений.
Дифференциальная диагностика.
а) геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки;
б) доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами;
в) меланобластомой анального отдела прямой кишки;
г) внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шнитцлера);
д) вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.;
е) такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдромы Оберндорфера (злокачественный карциноид) и Джерсильда (слоновость области заднего прохода и промежности; наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).
Рак прямой кишки дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.
Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.
Лечение рака прямой кишки
Лечение опухоли зависит от стадии заболевания, наличия других сопутствующих заболеваний и заключается в операции по удалению опухоли, химиотерапии и радиотерапии. Основным способом лечения является радикальное удаление опухоли, при этом хирург, стремится удалить опухоль, часть приводящей и отводящей кишки, все регионарные лимфатические узлы и обеспечить беспрепятственное отхождение содержимого кишечника, по возможности с первичным анастомозом.
Хирургическое лечение опухолей прямой кишки
Хирургическое лечение опухолей прямой кишки проводится в 72,3%, а комбинированное и комплексное — в 21,0%. Хирургическое лечение, как метод, используется в 93,3%. Возможности хирургического лечения разнообразны: от трансанального иссечения опухолей, до эвисцерации таза при распространенном раке.
Имеется тенденция к возрастанию доли сфинктеросохраняющих операций. Применение сшивающих аппаратов позволяет выполнить предельно низкую резекцию прямой кишки с сохранением функции сфинктера в 80—85%. Границы «опухолевого поля» в дистальном направлении при экзофитном росте составляют 3,5-4,0 см, а при эндофитном росте увеличиваются на 1,0-1,5 см. Основываясь на этом, авторы рекомендуют определять дистальный уровень резекции при РПК, не менее 5 см. Расположение опухоли выше 7 см от края ануса служит показанием для выполнения сфинктеросохраняющих операций. В случае локализации опухоли в нижнеампулярном отделе ПК операцией выбора является экстирпация ПК .
Для сохранения анального жома при операциях у больных РПК используются разные виды операций: передняя резекция, брюшно-анальная резекция с низведением левых отделов ободочной кишки, трансанальное удаление опухоли, обструктивные резекции ПК и другие виды операций.
При выборе вида оперативного лечения опухолей толстой кишки, важное значение имеет локализация опухоли, ее размеры, степень инвазии кишечной стенки, состояние регионарных лимфатических узлов, морфологическая характеристика опухоли (экзофитная, эндофитная форма), наличие отдаленных метастазов. Следовательно, хирургическое лечение опухолей прямой кишки имеет большое многообразие и оправданную вариабельность.
Анатомические исследования фасций таза и распространения опухоли были положены в основу хирургической техники лечения рака прямой кишки под названием тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ).
Виды операций:
• Передняя резекция кишки - при опухоли небольшого размера, обнаруженной на ранней стадии, которая расположена на 10 см выше анального сфинктера. Проводится с регионарной лимфаденэктомией, восстановление непрерывности кишки выполняется путем наложения анастомоза. Данная операция при раке прямой кишки ограничивает жизнь больного незначительно, после нее пациент довольно быстро возвращается к обычной жизни.
• Низкая передняя резекция прямой кишки - выполняется при локализации злокачественного образования в ректосигмоидном отделе кишечника, если нижний край опухоли находится на 8 см выше расположения ануса. Операция проводится с сохранением сфинктера.
• Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал (операция “низведения” или “протаскивания”) при локализации опухоли на расстоянии 7-9 см. Существует несколько модификаций данного вмешательства, которые различаются способом формирования сигмо-анального анастомоза. Наиболее распространенными вариантами являются низведение сигмовидной кишки в анальный канал с избытком и формирование колоанального анастомоза двухрядным или однорядным швами. Довольно часто данные операции сопровождаются послеоперационными гнойно-септическими осложнениями. Зачастую имеют место и неудовлетворительные функциональные результаты, которые связаны, в первую очередь, с отсутствием у низведенной кишки ампулы, т.е. с утратой резервуарной функции. Многие авторы решение данной проблемы видят в формировании резервуарных колоанальных анастомозов, среди которых наибольшее распространение получил J-образный резервуар.
• Брюшно-промежностная экстирпация - рекомендована на II-III стадии и проводится в том случае, если опухоль располагается на 4-5 см от ануса. При хирургическом вмешательстве кишечник выводится в левую подвздошную зону с наложением колостомы.
Дискуссия о целесообразности этого доступа давно закончена и большими рандомизированными исследованиями показана целесообразность этого доступа и абсолютная идентичность открытого и лапароскопического вмешательства с точки зрения онкологической обоснованности.
Лучевая терапия рака прямой кишки
Наряду с операцией используется химио- и лучевая терапия. Для некоторых локализаций опухоли прямой кишки обязательной составляющей предоперационного лечения является облучение, преимущество которого – целенаправленное воздействие на пораженные клетки. Принцип действия радиотерапии заключается в повреждении ДНК клетки путем облучения. Возникшие биохимические изменения способствуют либо разрушению клетки, либо изменению ее метаболизма, что приводит к нарушению нормального функционирования опухолевой клетки.
Радиотерапия помогает снизить вероятность дальнейшего развития болезни и проявления рецидива, что улучшает не только продолжительность жизни пациента, но и ее качество. Более того, при плоскоклеточном злокачественном образовании анального канала удается добиться излечения, используя лишь химиолучевую терапию без хирургического вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия при раке применяется редко в связи ее с малой эффективностью. Как паллиативный метод, радиотерапия применяется при метастазировании в кости, легких, при неоперабельной опухоли или рецидиве.
Для проведения лучевой терапии существуют противопоказания:
• Полученный ранее курс радиолечения по поводу другого заболевания
• Болезни соединительной ткани, при которых наблюдается повышенная чувствительность к процедурам
• Тяжелые сопутствующие заболевания пациента (сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелая форма СД, заболевания почек и др.)
• Кахексия
• Лихорадочные состояния.
Побочные эффекты лучевой терапии
Возникновение тех или иных последствий зависит от дозы полученной радиации и части облучаемого тела. При злокачественных образованиях кишечника облучение области живота и таза может сопровождаться тошнотой, рвотой, расстройствами стула, недержанием мочи. Кожа в зоне воздействия приобретает покраснение, может стать чувствительной и раздраженной. Для облегчения этих симптомов следует использовать специальные препараты и кремы. Во время лечения пациент может чувствовать усталость, но к концу курса большинство нежелательных эффектов проходит. Однако следует выполнять все предписания врача, соблюдать рекомендованную диету и регулярно принимать назначенные препараты.
На эффективность лучевой терапии влияют стадия развития болезни, локализация и размеры опухоли, а также возраст пациента. С помощью облучения вероятность рецидива снижается на 50%. Комбинированное лечение приводит к излечению на раннем этапе болезни в 90% случаев.
Химиотерапия при раке прямой кишки
Химиотерапия при раке прямой кишки – метод лечения, который может применяться до хирургического вмешательства в качестве неоадьювантной терапии, а также после операции (адьювантная терапия), позволяющей уменьшить риск развития рецидива болезни. Кроме того, лекарственная терапия показана при обнаружении большого количества метастазов, которые невозможно удалить с помощью хирургического вмешательства. Она призвана уменьшить тягостные симптомы болезни и продлить жизнь у неоперабельных больных.
Методика лечения планируется для каждого пациента индивидуально. Правильно поставленный диагноз дает возможность выбрать наиболее эффективную тактику. После радикальной операция выживаемость может достигать 70% в зависимости от гистологии новообразования, объема операции, а также возраста пациента и наличия тяжелых сопутствующих болезней. При обнаружении метастазов пятилетняя выживаемость существенно ниже.
