Возникновение рака прямой кишки связывают прежде всего с предшествующими предраковыми заболеваниями, к которым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Некоторое значение имеет характер принимаемой пищи (легкоусвояемая пища, содержащая мало шлаков, большое количество консервантов).
Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кишки развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.
Группировка по стадиям
|
Стадия 0 |
\ |
N0 |
МО |
|
Стадия 1 |
Т1 Т2 |
N0 |
МО |
|
Стадия II |
ТЗ Т4 |
N0 |
МО |
|
Стадия III |
Любое Т |
N1 N2 |
МО |
|
Стадия IV |
Любое Т |
Любое N |
Ml |
Выделяют четыре стадии рака прямой кишки:
I стадия – небольшая опухоль, не превышающая 2 см. Подвижная, не выходит за пределы стенок кишечника, затрагивая только слизистый слой, не имеет метастазов. При условии грамотного лечения выживаемость составляет около 90%.
II стадия – размер опухоли не превышает 5 см. Метастазов нет, либо их можно обнаружить только в региональных лимфатических узлах. Опухоль выходит за границы стенок кишечника и начинает распространяться в соседние органы. При условии грамотного лечения выживание достигает 60-85%.
III стадия – злокачественное образование превышает 5 см, прорастает слои стенки кишечника. При этой стадии в региональных лимфоузлах обнаруживаются множественные метастазы. При условии вовремя начатого лечения вероятность выживания составляет 25-60%.
IV стадия – опухоль неподвижна, распространилась на окружающие ткани. Имеются множественные метастазы в отдаленных органах (печень, легкие, кости и др.). Вероятность выживания всего около 7%.
Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны- внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.
Патологические выделения часто являются симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу. Кровотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно проявляется в виде примеси темного, реже алого цвета крови в кале. Нередко при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью крови. Анемия наступает постепенно, так как сильных кровотечений обычно не бывает. При резком сужении просвета кишки кал принимает лентовидную форму.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны с каловыми массами или находиться на их поверхности. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенезмами. Понос и его смена запором возникают в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере инфильтрации стенки кишки опухолью или обтураций просвета кишки преобладающим симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на дефекацию, которые, однако, не сопровождаются отхождением кала (тенезмы). При этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации и ощущение инородного тела в ней.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота. В зависимости от локализации рака преобладают те или иные перечисленные выше симптомы.
При раке анального канала ведущим и довольно ранним симптомом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспалительного процесса боли усиливаются. При распространении воспаления на параректальную клетчатку возникают свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. Симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.
Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.
Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.
Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно определить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.
Пальцевое исследование прямой кишки — наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10—12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.
Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью выявления опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.
Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли, необходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.
Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия, позволяющая уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 35 см от заднего прохода.
Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.
Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже — лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).
Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку — к развитию абсцесса или флегмоны.
Бензидиновая проба проводится следующим образом. На мазок кала в чашке Петри, лежащий на белом фоне, наносят 2-3 капли раствора бензидина и столько же перекиси водорода. При положительной реакции появляется зеленое или синее окрашивание. Если окраска не развивается или появляется позже 2 мин, проба считается отрицательной. Бензидиновая проба является наиболее чувствительной и дает положительный результат с разведением крови 1:100 000-1:250 000.
Гваяковая проба также используется для определения скрытой крови в кале. На небольшое количество кала в виде мазка наносят по 2-3 капли ледяной уксусной кислоты, настойки гваяковой смолы и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-зеленое или фиолетовое окрашивание. Проба с гваяковой смолой дает положительный результат с разведениями крови 1:50 000.
Пирамидоновая проба выполняется следующим образом. Небольшой объем кала разводят в 4-5 мл воды и фильтруют. К фильтрату добавляют равный объем раствора амидопирина и по 10-12 капель уксусной кислоты и перекиси водорода. В присутствии крови появляется сине-фиолетовое окрашивание. Эта проба по чувствительности занимает промежуточную позицию между бензидиновой и гваяковой пробами.
• Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине.
• Дополнительные методы: обследование мочевых путей, гениталий - для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь.
• Лапаротомия - окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства.
ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ
Радикальные и паллиативные операции
Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды вмешательств при раке прямой кишки:
1. Радикальные операции
• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по КенюМайлсу - при низкорасположенном раке (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области;
Брюшно -промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню—Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы в левой половине подвздошной области Операция состоит из двух этапов — брюшного и промежностного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают брыжейку сигмовидной ободочной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную ободочную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя одноствольную колостому. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2—3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве.
Целесообразно синхронное выполнение брюшного и промежностного этапов операции двумя бригадами хирургов, что более полно отвечает требованиям абластики(Абластика — принцип в хирургии, заключающийся в предотвращения рецидива и метастазирования злокачественной опухоли путём удаления опухолевого очага вместе с лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами единым блоком в пределах здоровых тканей, не касаясь поражённый тканей.).
Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4—5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход — зонд, проводя его выше линии анастомоза — для декомпрессии кишки
• брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);
При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышечную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала (рис. 24.6).
В последние годы многие отечественные и зарубежные хирурги отказа-лись7 от методики иссечения слизистой оболочки анального канала. Операцию стали выполнять с низведением через анальный канал с сохраненной слизистой оболочкой и оставлением избытка низведенной кишки (ее фиксируют 4—6 швами к коже вокруг ануса) длиной 4—5 см, который отсекают на 12—14-е сутки после операции. Возможно также наложение анастомоза по типу "конец в конец" между низведенной кишкой и оставшимся участком прямой кишки.
• передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе;
• резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы) с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.
Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к наиболее травматичным. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует, наряду со всесторонним обследованием, соответствующей корригирующей терапии.
С момента поступления больного в стационар ему назначают слабительные средства (15 % раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости - дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли.
Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространения опухолевого процесса, общего состояния больного. Следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.
В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники стало возможным эндоскопическое выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также на толстой кишке. Это уменьшает болевой синдром, травматичность доступа, сокращает среднюю длительность пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде, сроки применения опиоидных анальгетиков.
2. Комбинированные операции
Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки.
3. Паллиативные операции (продление жизни больного и уменьшение его страданий.
Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции.
• Наложение двуствольной колостомы.
.Коротким поперечным разрезом в левом нижнем квадранте живота рассекают все слои передней брюшной стенки
Нисходящую ободочную кишку мобилизуют на протяжении, достаточном для выведения ее петли на кожу. Тонким зажимом прокалывают брыжейку мобилизованной петли посредине и через образовавшееся отверстие протягивают тонкую резиновую трубку.
Концы трубки захватывают зажимом и, осторожно подтягивая вверх, выводят кишечную петлю в операционную рану. Петлю берут влажной марлевой салфеткой и подтягивают до появления в ране брыжейки с проделанным в ней отверстием.
Через отверстие в брыжейке проводят пластиковую палочку. Кишку фиксируют к париетальной брюшине 2 шелковыми швами, захватывая иглой последовательно серозную оболочку, париетальную брюшину и фасцию. Оба конца выведенной кишечной петли подшивают за ленту к углам кожной раны шелковой нитью. Пластиковую палочку подшивают к коже плетеной шелковой нитью.
Через 2-3 дня кишку вскрывают, сначала прокалывая скальпелем, а затем рассекая продольно электроножом (если сразу вскрыть кишку электроножом, возможен взрыв кишечного газа). Дополнительных швов не накладывают, так как кишечная петля оказывается спаянной с передней брюшной стенкой. Возможен и другой способ, особенно при перерастянутой кишке: выведенную кишечную петлю вскрывают продольно сразу после ее фиксации к краям раны и подшивают края слизистой оболочки к коже узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Дистальное колено петли можно заглушить механическим швом. В любом случае пластиковую палочку оставляют на 5-6 дней. ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМЫ:
Если дистальное колено не было заглушено, выключенный отдел толстой кишки обильно промывают физиологическим раствором, а затем раствором антибиотика.
Непрерывным швом ушивают дефект в стенке кишки. Кишечную петлю отделяют от кожи, которую в области углов раны рассекают на 1-2 см. Подтягивая за резиновую трубку, проведенную через брыжейку, оба колена кишечной петли отделяют острым путем от остальных слоев брюшной стенки. Отсепаровывают ножницами края фасции; необходимости в ее рассечении обычно не возникает. Разделяют спайки между брыжейкой ободочной кишки и париетальной брюшиной. На каждое колено кишечной петли накладывают мягкий кишечный жом и зажим Кохера и между ними кишку пересекают. Накладывают анастомоз конец в конец ручным или механическим швом. При другом способе освежают края колостомического отверстия и ушивают его 2 рядами швов, не резецируя кишку. Снимают мягкие жомы. Ушивают дефект в брыжейке и опускают кишечную петлю в брюшную полость.
Приступают к ушиванию раны брюшной стенки. Накладывают 2 непрерывных шва на брюшину с фасцией полипропиленовой нитью 1-0 начиная от углов раны. На середине нити завязывают на 7 простых узлов.
Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 1-0 ушивают поверхностный слой мышц с фасциями. На кожу и подкожную жировую клетчатку накладывают 3-4 вертикальных матрацных шва полипропиленовой нитью 3-0, которые завязывают на один узел, не затягивая и не срезая нити. В рану укладывают тампон, пропитанный вазелином, и укрывают ее сухой повязкой. Иногда кожу не ушивают, а лишь сводят края раны тонкими полосками лейкопластыря.
На 5-й день после операции узлы затягивают. Отсроченное закрытие раны уменьшает вероятность раневой инфекции. При воспалении раны ее не ушивают, и она заживает вторичным натяжением.
• Комбинированное лечение рака прямой кишки.
Лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде пред- и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов.
Предоперационная лучевая терапия осуществляется по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза - по4Гр в течение 5 дней; СОД - 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция.
Послеоперационная лучевая терапия проводится через 20-30 дней после операции больным, у которых морфологически подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования.
Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде как адъювантная. Применяют 5-фторурацил, тегафур, оксалиплатин (элоксатин), иринотекан - в терапевтических дозах по схеме; 3-5 курсов. Эффективность адъювантного лечения больных раком прямой кишки хорошо известна; 5-фторурацил представляет сегодня стандарт лечения и служит для сравнения в рандомизированных исследованиях:
• 5-фторурацил - по 500-600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й день или через день. Суммарная доза 4-5 г, или 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю.
• тегафур - по 800-1000 мг/м2 внутрь или внутривенно ежедневно. Суммарная доза до 30 г.
