51.Перитониты. Анатомические и физиологические, гистологические сведения о брюшине. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота, в зависимости от возбудителя). Стадии.

Брюшина — тонкая серозная оболочка, состоящая из одного слоя клеток мезотелия, располагающегося на соединительнотканной основе.

 - париетальная брюшина.

 - висцераль­ная брюшина. Общая поверхность брюшины составляет около 2 м.

 1. Полость брюшины у муж­чин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб.

 2. секретирует жидкость N около 1 0 0 мл прозрачной соломенно-желтого цвета жидкости, содер­жащей макрофаги, антитела, иммуноглобулины.

1. полупроницаемую диализирующую мембрану, через которую в обоих направлениях (в брюшную полость и из нее в общий кровоток) перемещаются вода, электролиты, низкомолекулярные субстанции. Перемещение обеспечивается разностью осмо­тического давления по обе стороны брюшины. Изотонический раствор, введенный в брюшную полость, всасывается со скоростью 35 мл/ч.
2. Брюшина всасывает продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерии, воздух, попавший в брюшную полость во время лапаротомии или перфорации язвы желудка. До 70% крови, излившейся в брюшную полость, медленно всасывается через лимфатические щели и лимфатические сосуды брюшины.

       5.   Экссудативная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина.

       6. Барьерная функция заключается не только в механической защите органов брюшной полости. Клетки брюшины относятся к так называемой мононуклеарно-фагоцитарной системе. Вместе с мак­рофагами, гранулоцитами, Т- и В- лимфоцитами мезотелиальные клетки брюшины выполняют важные защитные функции: фагоцитируют и переваривают проникшие бактерии и инородные частицы. Эта функция больше свойственна клеткам большого сальника, в котором содержится максимальное число иммунологически активных клеток, Т-лимфоцитов.

       7. Брюшина обеспечивает защиту организма от инфекции с помощью гуморальных (иммуно­глобулины, комплемент, свободные антитела) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) меха­низмов. Наибольшая концентрация иммуноглобулинов имеется в слизистой оболочке кишеч­ника, которая выполняет функцию защитного барьера, препятствующего проникновению мик­рофлоры и эндотоксинов из просвета кишечника в брюшную полость, лимфатические и кро­веносные сосуды. Наиболее активной способностью всасывать жидкость обладает диафрагмальная брюшина, в меньшей степени — тазовая. Эта особенность строения диафрагмальной брюшины обусловливает возможность распространения воспалительного процесса из верхнего этажа брюшной полости в плевральную полость через лимфатические щели и сосуды.

1. В течение суток брюшина может сецернировать и резорбировать 5 — 6 л жидкости.
2.       При перитоните отек брюшины препятствует нормальной резорбции, что приводит к накоплению в ее полости до 4 л экссудата.

- Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), поэтому она чувствительна к любому виду воздействия (механическому, химическому и др.), а возникающие при этом боли (соматические) четко локализованы.  - -Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и не имеет соматической. Поэтому боли, возникающие при ее раздражении, не локализованы, носят разлитой характер (висцеральные боли). Тазовая брюшина также не имеет соматической иннервации. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки (висцеромоторного рефлекса) при воспалительных изменениях тазовой брюшины.

1. Брюшина обладает выраженными пластическими свойствами. В ближайшие часы после нанесения механической или химической травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей сальника и рядом расположенных петель кишечника. Это способствует отграничению воспалительного процесса, образованию воспалительного инфильтрата или абсцесса.
2.  Брюшина и продуцируемая ею жидкость обладают и антимикробным действием.

Классификация.

Классификация перитонита по виду экссудата: выделяют серозный, фибринозный, фибринозно-пнойный, геморрагический и гнилостный перитониты.

Классификация перитонита по клиническому течению: острый, подострый и хронический перитониты.

Классификация перитонита по распространенности воспалительного процесса (В. Д. Федоров):

1. Местный перитонит, т. е. не имеющий тенденции к даль­нейшему распространению на другие отделы брюшной полости: а) отграниченный (инфильтрат, абсцесс); б) неотграниченный (отграничивающих сращений нет, но процесс локализуется не более чем в двух из девяти анатомических областей)
2. Распространенный перитонит: а) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости, т. е. от двух до пяти анатомических областей; б) разлитой (поражены более чем два этажа брюшной полости, т. е. почти вся брюшина), в) общий (тотальное воспаление всего серозно­го покрова органов и стенок брюшной полости),

М. И. Кузин с соавт. (1994) предлагают по распространенности разделять перитониты на отграниченные (абсцесс, инфильтрат) и диффузные (свободные): а) местные — воспалительный процесс локализуется в одной анатомической области живота в непосредственной близости от источника инфекции; б) распро­страненные — характеризуются поражением брюшины несколь­ких анатомических областей; в) общие — сопровождаются вовле­чением в воспалительный процесс всей брюшины.

Классификация перитонита по фазе течения: реактивную, токсическую и терминальную.

Классификация перитонита по степени компенсации функции органов и систем организ­ма: перитониты подразделяются на компенсированные, субком­пенсированные (протекают с поражением одного-двух органов и систем) и декомпенсированные (характеризуются нарушением функции трех и более органов и систем, что сопровождается полиорганной недостаточностью).

По этиологическому фактору: 

• первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);
• вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);
• третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости: 

• отграниченный (инфильтрат или абсцесс);
• неотграниченный: 
  - местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости) 
  - распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины: 

• серозный;
• серозно-фибринозный;
• фибринозно-гнойный;
• гнойный;
• каловый;
• геморрагический;
• химический.

По микробиологическому фактору: 

• неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта: 
  - аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер); 
  - аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк); 
  - анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы); 
  - анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);
• специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза).

По тяжести общих клинических проявлений: 

• отсутствие признаков сепсиса;
• сепсис;
• тяжёлый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объёма и степени полиорганной дисфункции);
• инфекционно-токсический шок.

По наличию и характеру осложнений: 

• внутрибрюшные;
• раневая инфекция;
• инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
• ангиогенная инфекция;
• инфекция мочевыводящих путей.

Характеристика стадий заболевания острого гнойного перитонита такова:
 реактивная (первые 24 ч) - стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений;
 токсическая (24 - 72 ч) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации;
 терминальная (свыше 72 ч) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.