Аккомодация глаза

Глаз не может одновременно одинаково четко видеть предметы, находя-

щиеся на разном расстоянии от глаза. Для четкого видения предмета необходимо, чтобы лучи после преломления фокусировались на сетчатке глаза. При фиксировании глазами дальнего предмета близкий предмет виден нечетко и наоборот. Это зависит от хода световых лучей от предмета и их преломления оптической системой глаза (рис. 76). Когда мы смотрим на далекие предметы ( А), их изображение (а) сфокусировано на сетчатке и они видны четко. Зато изображение (б) близких предметов (Б) при этом видно расплывчато, так как лучи от них собираются за сетчаткой.

Рис. 76. Схема хода лучей от близкой (Б ) и далекой (А ) точек предмета. Приспособление глаза к ясному видению предметов, удаленных на разное расстояние от глаза, называют аккомодацией (accomodatio – приспособление). В основе механизма аккомодации лежит сокращение ресничных мышц, которые изменяют кривизну хрусталика и, следовательно, его преломляющую способность.

Лучи от дальних предметов идут параллельным пучком, для их преломления и фокусирования на сетчатке хрусталик должен иметь небольшую преломляющую силу, поэтому при взгляде вдаль ресничная мышца расслаблена, волокна цинновой связки натянуты, растягивают капсулу хрусталика, что вызывает его уплощение и уменьшение преломляющей силы. В результате лучи от дальних предметов после преломления фокусируются на сетчатке (рис. 76 А).

Лучи от близких предметов падают на глаз расходящимся пучком, для их преломления и фокусирования на сетчатке необходима большая преломляющая сила хрусталика. Рефлекторно происходит сокращение ресничной мышцы, расслабление волокон цинновой связки, уменьшение натяжения капсулы хрусталика. Хрусталик благодаря своей эластичности становится более выпуклым, его преломляющая сила увеличивается, лучи фокусируются на сетчатке. Сокращение ресничной мышцы начинается при нахождении предмета на расстоянии 65 м от глаза. По мере приближения предмета к глазу сокращения усиливаются и доходят до предела, когда четкое видение предмета становится невозможным.

Ресничные мышцы являются аккомодационными и иннервируются парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва. Введение в глаз атропина вызывает нарушение передачи возбуждения к этой мышце, она расслабляется, и близкий предмет виден нечетко. Парасимпатомиметические вещества, пилокарпин и эзерин, вызываю обратный эффект – сокращение ресничной мышцы, увеличение преломляющей силы глаза, в результате нечетко видны дальние предметы.

Аккомодация всегда сопровождается изменением величины зрачка, при взгляде вдаль зрачок расширяется, при рассматривании близких предметов – суживается. При напряженном рассматривании близко расположенных мелких предметов (вышивании, чтении книги с мелким шрифтом) зрачки долго остаются суженными, даже при относительно слабом освещении. Границы аккомодации определяются дальней и ближайшей точками ясного видения. Для нормального глаза дальняя точка ясного видения (максимальное расстояние, на котором предмет еще четко виден) находится в бесконечности. Далекие предметы глаз рассматривает без всякого напряжения аккомодации, т.е. без сокращения ресничной мышцы.

Ближайшая точка ясного видения (минимальное расстояние от предмета до глаза, на котором он еще четко виден) находится у молодого человека в среднем на расстоянии 10 см от глаза. У детей хрусталик обладает большей эластичностью и, несмотря на естественную дальнозоркость глаза, ближайшая точка ясного видения у них находится на расстоянии 5–6 см.

С возрастом эластичность хрусталика снижается и при уменьшении натяжения волокон цинновых связок его кривизна не изменяется, либо увеличивается незначительно. Поэтому ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза (в 45 лет она находится на расстоянии 30–33 см, в 70 лет – 100–120 см). Это понижение аккомодационной способности глаза называется возрастной дальнозоркостью, или пресбиопией. Пожилые люди вынуждены пользоваться очками с двояковыпуклыми линзами.

Сетчатка является внутренней оболочкой глаза. Задний светочувствительный отдел сетчатки имеет сложное строение, состоит из нескольких слоев. Он содержит два вида вторично-чувствующих, различных по своему функциональному значению, фоторецепторов (палочек и колбочек) и несколько видов нервных клеток (рис. 77 Б)

Наружный слой сетчатки, пигментный слой, прилегает к сосудистой оболочке. Он образован одним рядом эпителиальных клеток, содержащих пигмент меланин, который придает слою черный цвет. Этот пигмент называют также экранирующим пигментом, он поглощает доходящий до него свет, препятствуя тем самым его отражению и рассеиванию, что способствует четкости зрительного восприятия. Клетки пигментного эпителия имеют многочисленные отростки, которые плотно окружают светочувствительные наружные сегменты палочек и колбочек. Пигментные клетки принимают участие в обмене веществ в фоторецепторных клетках, содержат витамин А, обеспечивают обновление мембран фоторецепторов (они «откусывают» и переваривают старые диски мембран, обломки наружных сегментов палочек и колбочек). Обновление отработанных палочковых дисков происходит днем, дисков колбочек – ночью.

Контакт между клетками пигментного эпителия и фоторецепторами достаточно слабый. Именно в этом месте происходит отслойка сетчатки – опасное заболевание глаз.

Фоторецепторы. К пигментному слою с внутренней стороны сетчатки примыкает слой фоторецепторов - палочек и колбочек. Палочки и колбочки распределяются в сетчатке глаза неравномерно. Центральная часть сетчатки называется макулой или желтым пятном – это место наилучшего видения, в центре его имеется небольшое углубление – центральная ямка. В ней располагаются только колбочки (до 140 тыс. на 1 мм2), по направлению к периферии сетчатки их число уменьшается, а число палочек возрастает, на дальней периферии имеются только палочки. Поэтому в сетчатке каждого глаза человека насчитывается 6–7 млн. колбочек и 110–123 млн. палочек. Желтый цвет желтому пятну придает лютеин, он играет роль защитного светофильтра и нейтрализует свободные радикалы в сетчатке глаза. Современные искусственные источники света (мониторы компьютеров, экраны телевизоров) дают яркий синий цвет и вызывают превращение молекул клеток желтого пятна в свободные радикалы, разрушающие клетки пятна.

Каждая фоторецепторная клетка состоит из наружного светочувствительного сегмента, содержащего зрительный пигмент, и внутреннего сегмента, содержащего ядро, рибосомы, эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, митохондрии. Внутренний сегмент переходит в отросток, контактирующий с дендритом биполярного нейрона.

Палочки и колбочки сетчатки обращены своими светочувствительными наружными сегментами к пигментному эпителию, т. е. в сторону противоположную свету. Мембрана наружного сегмента образует складки – диски (от 400 до 800), содержащие молекулы зрительных пигментов. В палочках находится пигмент родопсин, в колбочках родственный ему пигмент йодопсин. Фоторецепторный диск образован двумя мембранами, соединенными по краям (рис. 77 А). Мембрана диска – это типичная биологическая мембрана, образованная двойным слоем молекул фосфолипидов, между которыми находятся молекулы белка. С молекулами белка связан ретиналь, входящий в состав зрительного пигмента родопсина.

В фоторецепторах происходит взаимодействие квантов света с фотопигментами. При поглощении кванта света молекулой зрительного пигмента (родопсина) происходит цикл химических реакций, которые приводят в конечном итоге к распаду родопсина на ретиналь (альдегид витамина А) и белок опсин. Эти фотохимические реакции вызывают изменение проницаемости мембран дисков фоторецепторов для ионов натрия, что приводит к возникновению рецепторного потенциала, т. е. к трансформации световой энергии в нервное возбуждение. В темноте происходит ресинтез родопсина. Источником ретиналя в организме служат каротиноиды, поэтому недостаток их в пище приводит к дефициту витамина А и, как следствие, к недостаточному ресинтезу родопсина, что в свою очередь является причиной нарушения сумеречного зрения, или «куриной слепоты».

Фоторецепторы обладают разной чувствительностью к свету и цвету. Палочки обладают более высокой чувствительностью к световым лучам и обеспечивают сумеречное зрение Для колбочек характерна низкая чувствительность, для их возбуждения необходимо более сильное освещение, поэтому они обеспечивают дневное цветовое зрение. В сумерках центральное колбочковое зрение резко снижается, преобладает периферическое палочковое зрение, поэтому в сумерках практически человек не различает цвета («ночью все кошки серы»).

Фоторецепторные клетки контактируют с дендритами биполярных нейронов, которые образуют следующий слой сетчатки глаза. Биполярные нейроны связаны синапсами с ганглиозными нейронами, аксоны которых образуют волокна зрительного нерва (рис. 77 Б). Нерв содержит около 1 млн. волокон.

В центральной ямке каждая колбочка контактирует с одной биполярной клеткой, которая в свою очередь соединена с одной ганглиозной клеткой. На периферии сетчатки значительное количество колбочек и палочек связаны с одной биполярной клеткой (одна биполярная клетка объединяет 30 колбочек или 200 - 300 палочек), а несколько биполярных клеток – с одной ганглиозной клеткой. Таким образом, импульсы от многих фоторецепторов сходятся (конвергируют) через биполярные нейроны к одной ганглиозной клетке (она является общим конечным путем для большого количества палочек и колбочек).

Место выхода зрительного нерва из глаза, диск зрительного нерва, называется слепым пятном, этот участок сетчатки не содержит фоторецепторов и нечувствителен к свету. Если изображение предмета попадает на слепое пятно, предмет не виден, в этом можно убедиться с помощью опыта Мариотта. Если закрыть правый глаз, а левым фиксировать круг на рисунке 78, то на определенном расстоянии рисунка от глаза (от 10 до 25 см), крест исчезает, так как его изображение падает на слепое пятно.

Кроме биполярных и ганглиозных нейронов в сетчатке имеются горизонтальные и амакриновые нервные клетки, расположенные в том же слое, что и биполярные нейроны (рис. 77 Б), они связаны с биполярами и ганглиозными клетками и ограничивают распространение возбуждения внутри сетчатки.

Таким образом, все перечисленные нейроны сетчатки с их отростками образуют нервный аппарат глаза, который не только передает информацию в зрительные центры мозга, но и участвует в ее анализе и переработке. Поэтому сетчатку называют частью мозга, вынесенной на периферию. Фоторецепторы чувствительны к определенной части видимого спектра. Глаз человека воспринимает световые лучи с длиной волны от 400 до 750 нм.

Лучи с длиной волны меньше 400 нм (ультрафиолетовые) и больше 750 нм (инфракрасные) глазом человека не воспринимаются М. В. Ломоносов еще в 1757 г. предложил теорию о трехкомпонентной природе цветового зрения. Научная разработка этой теории принадлежит Томасу Юнгу (Англия, 1802 г), Гельмгольцу (Германия, 1845). Согласно этой теории в сетчатке имеется три типа колбочек, которые содержат различные светочувствительные пигменты и обладают разной чувствительностью к разному цвету. Одни из них чувствительны к красному цвету, другие – к зеленому, а третьи – к синему. Лишь в 1964 г. теория получила экспериментальное подтверждение в опытах с использованием методики микроспектрофотометрии (измерение поглощения лучей с разной длиной волны одиночной колбочкой сетчатки человека). Было установлено, что один тип колбочек содержит зрительный пигмент йодопсин, воспринимающий световые лучи с малой длиной волны (400–500 нм) и вызывающий ощущение синего и фиолетового цвета. Второй тип колбочек содержит пигмент хлоролаб, чувствительный к средневолновым лучам (450–630 нм), вызывающий ощущение желтого и зеленого цвета. Третий тип колбочек содержит пигмент эритролаб чувствительный к длинноволновым лучам (500–700 нм), вызывающий ощущение красного и оранжевого цвета. Любой цвет в разной степени оказывает влияние на все три типа колбочек, но каждый тип наиболее чувствителен к «своему» цвету.

Многообразие цветовых тонов и оттенков может быть получено оптическим смешением всего трех основных цветов – красного, зеленого и синего. Количество цветов и их оттенков, воспринимаемых глазом человека, необычайно велико и составляет несколько тысяч.

Острота зрения – способность глаза воспринимать раздельно две точки, расположенные друг от друга на некотором расстоянии. Острота зрения характеризуется тем наименьшим углом зрения, а, следовательно, тем наименьшим расстоянием между двумя точками пространства, на котором они видны еще как раздельные. Углом зрения называется угол, образованный двумя лучами, идущими от двух крайних точек предмета к узловой точке глаза (рис. 75). При нормальной остроте зрения угол зрения составляет 1 минуту. Если он будет меньше этой величины, глаз перестает различать две отдельные точки, они сливаются в одну. В этом можно убедиться, если рассматривать с большого расстояния здание, иллюминированное электрическими лампочками, оно кажется украшенным сплошными светящимися линиями. При приближении к зданию вместо сплошных линий видны отдельные светящиеся лампочки. Для раздельного видения двух точек необходимо, чтобы между двумя возбужденными колбочками находилась, как минимум, одна невозбужденная. Для нормального глаза наиболее благоприятным для рассматривания предмета является расстояние около 25 см, при котором глаз достаточно хорошо различает детали без чрезмерного утомления. Максимальной остротой зрения обладает желтое пятно, к периферии острота зрения снижается. Острота зрения в норме равна единице (100 %), у 15 % жителей степных равнинных районов она составляет 1,5–2 единицы. Определение остроты зрения проводится с помощью специальных таблиц, в которых даны ряды букв, величина которых уменьшается сверху вниз. С левой стороны каждой строки указано расстояние в метрах, с которого должны быть видны буквы при нормальной остроте зрения, справа от строки указана острота зрения.

При фиксации глазами какого- либо предмета он виден четко в том случае, если его изображение падает на желтое пятно, т.е. предмет виден центральным зрением. Одновременно человек видит и другие предметы, изображение которых проецируется на другие участки сетчатки, они видны периферическим зрением. Оно отличается от центрального зрения сниженной остротой.

Пространство, все точки которого видны глазом одновременно при фиксации взгляда в одной точке, называется полем зрения. Центральное зрение характеризуется наибольшей остротой, что объясняется строением сетчатки. Периферическое зрение хорошо воспринимает движение предмета, но плохо различает его детали. Оно имеет большое значение для восприятия внешнего мира, человек с нарушением периферического поля зрения не допускается к работе, связанной с вождением любого вида транспорта. Границы периферического поля зрения обозначаются в градусах и определяются с помощью прибора – периметра. Величина поля зрения зависит от глубины положения глаз в глазнице, формы надбровных дуг и величины носа, состояния нервного аппарата глаза и зрительных центров в коре головного мозга. Кроме того, на границы поля зрения оказывают влияние яркость объекта, его величина, освещенность фона, скорость перемещения объекта.

Поле зрения неодинаково для лучей разной длины волны. Наиболее велико поле зрения для белого цвета, границы цветового поля зрения значительно меньше (уменьшаются для синего, желтого, еще больше уменьшаются для красного и зеленого цветов). Это связано с тем, что палочки, чувствительные ко всем видимым лучам и воспринимающие свет, находятся на периферии сетчатки, а колбочки, воспринимающие цвет, – в центре сетчатки. Поля зрения обоих глаз у человека частично совпадают, что имеет большое значение для восприятия глубины пространства.

Адаптация глаза

Чувствительность глаза к восприятию света зависит от освещенности предмета. При переходе из темного помещения в светлое вначале наступает временное ослепление (может даже возникнуть боль в глазах), но постепенно глаз адаптируется к свету благодаря снижению чувствительности фоторецепторов сетчатки глаза. Это приспособление зрительной сенсорной системы к условиям яркой освещенности называется световой адаптацией, она длится около 1 минуты. Чем ярче свет, тем больше времени требуется для световой адаптации.

При переходе из светлого помещения в темное (почти не освещенное) человек вначале ничего не видит из-за пониженной возбудимости фоторецепторов и зрительных нейронов. Через некоторое время чувствительность этих структур в темноте постепенно повышается, начинают выявляться контуры предметов, а затем различаются и их детали. Это приспособление глаза к условиям низкой освещенности называется темновой адаптацией. Она продолжается более длительное время по сравнению со световой адаптацией и составляет в среднем 30-45 минут, так как родопсин палочек восстанавливается медленнее, чем йодопсин колбочек. Восстановление родопсина сопровождается резким повышением чувствительности палочек к свету. После длительного пребывания в темноте она становится в 100 000–200 000 раз больше, чем была при ярком освещении.

11.10. Бинокулярное зрение

Зрение человека является бинокулярным, т. е. он смотрит двумя глазами. Это дает возможность видеть окружающий мир рельефным, определять взаимное расположение предметов в пространстве, их объем, форму, расстояние до предмета. При зрении двумя глазами на сетчатке каждого глаза получается изображение рассматриваемого предмета, информация поступает в зрительные сенсорные зоны коры головного мозга, где происходит слияние двух изображений в одно. Но происходит это лишь в том случае, если изображение предмета попадает на центральные ямки желтого пятна сетчаток каждого глаза.

Если в одном глазу изображение попадает на центр сетчатки, а в другом глазу – на любую другую точку, кроме центра сетчатки, то слияния двух изображений не происходит, предмет двоится в глазах. В этом легко убедиться, если, глядя на какой-либо предмет, слегка нажать сбоку на глазное яблоко, двоение предмета происходит потому, что нарушилось соответствие сетчаток. Отсюда понятно, что нельзя одновременно отчетливо видеть двумя глазами предметы, находящиеся на разном расстоянии от глаз. При рассматривании любых предметов важную роль играют движения глаз, которые осуществляются глазодвигательными мышцами. Движения происходят одновременно и содружественно. Нормальное бинокулярное зрение зависит от тонуса всех глазодвигательных мышц. При нарушении тонуса тех или иных глазодвигательных мышц наблюдается косоглазие и нарушение бинокулярного зрения.

При рассматривании близких предметов, необходимо сводить, а при рассматривании далеких предметов – разводить зрительные оси глаз. Сведение зрительных осей на предмете обеспечивается сокращением обеих внутренних прямых глазодвигательных мышц и называется конвергенцией, разведение зрительных осей – дивергенцией, обеспечивается сокращением наружных прямых мышц.

11.11. Проводниковый и центральный отделы зрительной сенсорной системы

Из сетчатки зрительная информация по волокнам зрительного нерва (II пара черепных нервов) устремляется в мозг. Аксоны ганглиозных нейронов входят в полость черепа и образуют частичный перекрест. Место перекреста волокон называется хиазмой. Перекрещиваются только внутренние волокна зрительного нерва, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наружные волокна от височной половины сетчатки проходят неперекрещенными. К правой половине мозга направляются волокна от правых половин обеих сетчаток, к левой – от левых половин сетчаток (рис. 79). После перекреста каждый зрительный нерв называют зрительным трактом. Он огибает ножку мозга и делится на две ветви: первая ветвь направляется к подушке зрительного бугра и латеральным (наружным) коленчатым телам, где располагаются тела третьих нейронов. Вторая ветвь, не прерываясь, проходит через коленчатые тела, направляется к ядрам верхних бугров четверохолмия, ядрам глазодвигательного, блокового и отводящего нервов среднего мозга и моста, от этих ядер эфферентные пути идут к ресничной мышце, мышцам зрачка и глазного яблока. При участии ядер среднего мозга и моста осуществляются зрительные ориентировочные рефлексы, зрачковый рефлекс, аккомодация глаз, сведение осей на предмете и общие двигательные реакции на зрительные раздражения.

Аксоны третьих нейронов несут информацию в затылочную долю коры головного мозга, где располагается зрительная зона. Она включает несколько полей (17, 18, 19 поля по Бродману), каждое из которых обеспечивает свои, специфические функции.

По мере прохождения информации, содержащейся в зрительном стимуле, через различные уровни зрительной сенсорной системы, происходит ее многократное перекодирование. От разных участков сетчатки информация по разным нервным волокнам поступает к разным нейронам зрительной зоны. Центральная часть сетчатки (центральная ямка) имеет большую проекцию в коре (в 35 раз больше), нежели периферические участки сетчатки. В зрительной коре происходит высший анализ и синтез этой информации и возникает зрительной ощущение.

11.12. Возрастные особенности зрительной сенсорной системы

К моменту рождения зрительная сенсорная система морфологически подготовлена к деятельности, но окончательное ее морфофункциональное созревание происходит к 11–12 годам.

У новорожденных глазное яблоко более шаровидное, его длина короче, чем у взрослых (у взрослых – 23 мм, новорожденных – 16 мм), поэтому лучи от дальних предметов сходятся за сетчаткой, т.е. глаз новорожденных естественно дальнозоркий. Глазное яблоко у ребенка расположено в глазнице более поверхностно по сравнению со взрослыми, поэтому глаза кажутся большими. С возрастом увеличивается длина глазного яблока и постепенно уменьшается степень дальнозоркости. К трем годам количество дальнозорких детей составляет 82 %, в 5–7 лет – 69 %, 8–10 лет – 59,5 %, в 15 лет – около 40 %. Эта естественная дальнозоркость не мешает четкому видению близких предметов, так как хрусталик у детей обладает большей эластичностью, чем у взрослых, и может принимать почти шарообразную форму. Поэтому ближайшая точка ясного видения у детей до 10 лет находится на расстоянии 6–7 см от глаза. У пожилых людей вследствие уменьшения эластичности хрусталика (связано с некоторой потерей воды) и ослабления натяжения волокон цинновых связок кривизна хрусталика увеличивается незначительно, либо не изменяется и развивается возрастная дальнозоркость – пресбиопия. Поэтому ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза: в 45 лет она составляет в среднем 33 см, в 70 лет – 100–120 см.

Острота зрения у детей в первые недели и даже месяцы низкая, постепенно она увеличивается и достигает максимума к 5 годам. Наиболее созревшими к моменту рождения являются защитные мигательный и зрачковый рефлексы на яркий свет. Слезный рефлекс проявляется в конце 2-го месяца, до этого времени грудные дети плачут без слез или с малым их количеством, так как не полностью созрели слезные железы и центры слезоотделения.

Радужная оболочка у большинства детей содержит мало пигмента и имеет голубовато-сероватый оттенок. Окончательная окраска радужки формируется только к 10–12 годам.

В процессе развития существенно меняются цветоощущения ребенка. У новорожденных в сетчатке функционируют только палочки, лишь у 30 % детей первые признаки цветоощущения появляются в конце первой недели. Устойчивое дифференцирование основных цветов (красного, синего, зеленого, желтого) отмечается в 3–4 месяца. К этому времени для развития цветового зрения нужно развешивать над кроваткой на расстоянии 50 и более сантиметров от глаз цветные гирлянды (они должны иметь в центре красные, желтые, оранжевые, зеленые шары, а синие или с примесью синего по краям гирлянды), периодически менять цвета, давать в руки ребенку яркие цветные игрушки. К девяти месяцам ребенок различает все основные цвета, но полноценное цветовое зрение формируется только к концу третьего года жизни. Форму предметов дети распознают раньше, чем узнают цвет. При знакомстве с предметом у дошкольников первую реакцию вызывает его форма, затем размеры и в последнюю очередь цвет.

Процесс развития и совершенствования зрительной сенсорной системы в целом, как и других сенсорных систем, идет от периферии к центру. Развитие моторных и сенсорных функций зрения, происходит, как правило, синхронно. Механизмы координации и способность синхронно фиксировать предмет взглядом интенсивно формируются в возрасте от пяти дней до трех – пяти месяцев. Движения глаз в первые дни после рождения могут быть независимы друг от друга (один глаз смотрит прямо, другой – в сторону, при засыпании один глаз может быть уже закрыт, другой – полуоткрыт). Это связано с неполной миелинизацией нервных волокон глазодвигательных нервов и зрительных проводящих путей. Миелинизация их заканчивается у большинства детей к трем – четырем месяцам жизни.

В первый месяц жизни в связи с недоразвитием коры головного мозга зрение обеспечивается подкорковыми отделами (ядрами верхних бугров четверохолмия среднего мозга). Зрительное восприятие у новорожденных проявляется в виде слежения, продолжающегося в течение нескольких секунд (это врожденная реакция). Со второй недели жизни проявляется более длительная фиксация взора (задержка взора на предмете). Созревание зрительных сенсорных зон коры головного мозга происходит к семи – девяти годам.

Поле зрения у детей к семи годам достигает 80 % от размеров поля зрения взрослого человека. К 12–14 годам границы полей зрения приближается к уровню взрослого человека.

Склера у детей значительно тоньше, чем у взрослых, обладает повышенной растяжимостью. Напряженная зрительная работа на близком расстоянии, особенно с мелким шрифтом и в условиях дефицита света, может вызвать у детей развитие близорукости.

ГЛАВА 12. ПАТОЛОГИЯ ЗРИТЕЛЬНОЙ СЕНСОРНОЙ СИСТЕМЫ

Различные патологические поражения глаза и его вспомогательного аппарата влияют на состояние зрительной функции, соответственно нарушается восприятие внешнего мира. В детском возрасте это сказывается как на общем психическом развитии ребенка, так и на формировании речи. Нарушение восприятия зрительной информации наблюдается при поражении любого отдела зрительной сенсорной системы:

оптической системы, сетчатки глаза;
проводящих путей;
подкорковых и корковых зрительных центров;
вспомогательного аппарата глаза.

12.1. Патология глазодвигательного аппарата

При нарушении тонуса глазодвигательных мышц в детском возрасте возникает косоглазие – страбизм. Значительно реже у детей, чаще у взрослых, наблюдаются параличи или парезы этих мышц. Причинами нарушений тонуса мышц глаза являются:

Врожденные или приобретенные заболевания нервной системы. Они могут быть связаны с изменениями в мышцах или в нервных волокнах, иннервирующих эти мышцы, а также с поражением проводящих путей или центров глазодвигательных нервов.
Общие детские инфекционные болезни, ослабляющие детский организм.
Травмы, опухоли, сосудистые нарушения, аномалии развития головного мозга.
Низкая острота зрения или различия в рефракции глаз, когда один глаз видит значительно лучше другого глаза (анизометропия).

Содружественное косоглазие. Содружественное косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного глаза от совместной точки фиксации взора. Косит один глаз или оба поочередно, при этом зрительная ось одного глаза становится непараллельной оси другого. В результате в одном глазу изображение попадает на идентичные точки центральной ямки сетчатки, в другом, отклоняющемся – на диспарантные точки и слияния двух изображений в одно в зрительном центре коры головного мозга не происходит, предмет двоится. Но двоение быстро устраняется благодаря торможению зрительного изображения от косящего глаза. Это позволяет избежать двоения и дезориентации, но утрачивается бинокулярность зрения, у детей теряется способность правильно и быстро оценить в пространстве соотношение предметов, ограничивается восприятие внешнего мира, возникают большие ограничения в выборе профессии. Кроме того этот дефект влияет на психику ребенка. В среднем 2% детей страдает косоглазием, которое, как правило, появляется в первые три года жизни и очень часто сопровождается понижением остроты зрения на один или оба глаза.

Различают следующие виды косоглазия: сходящееся, расходящееся, вертикальное и смешанное.

Сходящееся косоглазие (глаз сводится к носу) встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся косоглазие, связано с повышенным тонусом внутренней (медиальной) прямой мышцы глаза. В 70–90 % случаев оно сочетается с дальнозоркостью. Полагают, что при некорригированной дальнозоркости при рассматривании близких предметов вследствие чрезмерного сокращения аккомодационных и глазодвигательных мышц наступает расстройство конвергенции и один глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие (глаз отклоняется к виску) связано с повышенным тонусом наружной (латеральной) прямой мышцы, в 60% случаев наблюдается при близорукости. При этой патологии оптической системы дети хорошо видят близкие предметы, аккомодационные и глазодвигательные мышцы напряжены в меньшей степени, конвергенция ослабевает, и глаз начинает отклоняться к виску.

Вертикальное и смешанное косоглазие встречается значительно реже. При вертикальном косоглазии глаз отклоняется вверх, при смешанном – вверх и к носу или к виску.

Может встречаться и такое пограничное состояние как скрытое косоглазие – гетерофория (мышечное равновесие называется ортофорией). Эту форму косоглазия обнаруживают по установочному движению: если ладонью или листом бумаги закрыть глаз, он выключается из акта зрения и отклоняется в сторону мышц с повышенным тонусом, когда убираем ладонь, глаз вновь возвращается в рабочее состояние, т. е. устанавливается. Это движение свидетельствует о сохранности бинокулярного зрения, в зрительном центре коры головного мозга происходит слияние двух изображений в одно. Если движение ранее закрытого глаза замедлено, это свидетельствует о том, что бинокулярное зрение ослаблено, но сохранено.

Родителям необходимо знать, что движения глаз у ребенка не координированы только до 3-х месяцев, в последующее время глаза занимают нормальное положение, и движения глаз становятся согласованными. Если этого не произошло, необходимо срочно обращаться к окулисту. Для нормального развития глазодвигательного аппарата нельзя подвешивать игрушки над кроваткой грудного ребенка ближе 50 см от глаз, лучше на более дальнее расстояние.

Лечение косоглазия направлено на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения:

необходимо создавать благоприятные условия для укрепления здоровья ребенка, создавать хорошее освещение для соблюдения режима зрительной работы;
необходима очковая коррекция, уменьшающая аккомодационные усилия и косоглазие:
выключение из акта зрения лучше видящего глаза на 2–3 месяца с периодическим контролем (1 раз в неделю) зрения обоих глаз.

Если эти методы не дают эффекта, проводят хирургическое лечение: ослабляют повышенный тонус глазодвигательной мышцы путем неполного ее рассечения и отодвигания на глазном яблоке, либо полностью перерезают мышцу и подшивают к склере на требуемом расстоянии. Операцию нужно проводить до поступления ребенка в школу, лучше в возрасте от 3 до 5 лет. Паралитическое косоглазие. Параличи могут быть периферическими или центральными. Причинами паралитического косоглазия являются:

заболевание головного мозга или повышенное внутричерепное давление, любая черепно-мозговая травма могут вызвать частичный или полный паралич нервов, иннервирующих наружные глазные мышцы;
поражение центров глазодвигательных мышц или глазодвигательных нервов;
нарушение строения и функций самих мышц вследствие воспалительных сосудистых нарушений и травм в головном мозге или в нервных волокнах;
изменения мышц и нервов, которые могут произойти при инфекционных заболеваниях (например, дифтерии), отравлениях (при ботулизме) и др.

У детей этот вид косоглазия встречается сравнительно редко. Отличительным признаком паралитического косоглазия от содружественного косоглазия является ограничение (при парезе) или отсутствие движения (при параличе) глаза в сторону пораженной мышцы. Это заставляет мышцу здорового глаза сильнее сокращаться, в результате глаз отклоняется в сторону, происходит двоение предметов. Нередко при этом виде косоглазия у больных наблюдается головокружение. Оно возникает в результате изменения расстояния между двумя изображениями, и неподвижные окружающие предметы кажутся движущимися.

Поэтому у больных необычное вынужденное положение головы: они поворачивают голову в направлении действия пораженной мышцы, что частично компенсирует невозможный поворот глазного яблока и таким образом они избавляются от мучительного двоения предметов. Наиболее часто встречается паралич латеральной прямой мышцы, что связано с особенностями хода и строения отводящего нерва (VI пара), он очень уязвим при патологических процессах в полости черепа, при травмах головного мозга, сифилисе.

Лечение: устранение заболевания, следствием которого явилось паралитическое косоглазие. Если оно все же не исчезает, прибегают к хирургическому вмешательству. Производят усиление пораженной мышцы (путем перемещения части мышечных волокон от здоровой мышцы к парализованной) и ослабление мышцы антагониста (путем перемещения части волокон от поврежденной мышцы к здоровой мышце).

12.2. Патология век

Патология век занимает около 10% среди глазных болезней. Различают врожденные и приобретенные заболевания век. Веки плотно прилежат к глазному яблоку.

Врожденные заболевания век. Аномалии развития век связаны с воздействием неблагоприятных (тератогенных) факторов на зародыш в первые месяцы беременности (в критические периоды), когда происходит закладка и развитие век. Врожденная патология век может проявляться:

в укорочение век, в результате чего человек не может закрыть глаза;
в частичном или полном сращение век;
в вывороте нижнего века (ресничный край повернут в сторону кожи лица, глаза не закрываются) или завороте верхнего века (ресничный край повернут в сторону глазного яблока), в том и другом случае происходит постоянное раздражение и воспаление роговицы. Слезная точка, обычно обращенная в сторону глазного яблока и погруженная в слезное озеро, тоже несколько выворачивается, что вызывает слезотечение;
в недоразвитии мышц, поднимающих верхнее веко и др. аномалии.

Приобретенные заболевания век. Воспалительные заболевания век у детей чаще всего проявляются в виде блефарита, ячменя, конъюнктивита. Блефарит (веки – греч. blepharon). Блефарит – это воспаление края век, связанное с воспалением слизистых и сальных желез, секрет клеток которых обеспечивает смазку краев век и не позволяет слезе истекать из глаза, минуя слезовыводящие пути. Кроме того, смазка обеспечивает герметичность конъюнктивального мешка при закрытых сомкнутых веках во время сна. При воспалении железы выделяют патологически измененный секрет.

Причинами воспаления век являются:

раздражающее действие химических или механических факторов (производственная пыль, контактные линзы и др.);
бактериальная инфекция, чаще стафилококковая или стрептококковая;
неблагоприятные санитарно-гигиенические условия;
заболевания желудочно-кишечного тракта, глистные инвазии.

Способствуют развитию воспаления: общая физическая ослабленность организма после перенесенного инфекционного заболевания, неполноценное питание, авитаминоз, анемия, заболевания кожи и сальных желез, нескорректированная близорукость, дальнозоркость, астигматизм. Предрасполагающим фактором является тонкая нежная кожа век у детей (чаще у детей со светлыми волосами). В конъюнктивальной полости всегда присутствует микробная флора, которая активизируется на фоне перечисленных моментов и внедряется через нежную кожу в железы век, вызывая их воспаление.

Блефарит может быть простым или чешуйчатым и язвенным. Чешуйчатый блефарит. У основания ресниц и между ними появляются серые, белые или желтоватые чешуйки, состоящие из отшелушивающихся клеток эпидермиса кожи век и засохшего секрета желез. Края век незначительно гиперемированы, несколько утолщены. Нередко в воспалительный процесс вовлекается конъюнктива, появляется жжение, зуд в области век, поэтому дети трут глаза, усугубляя течение болезни. Болезнь продолжается достаточно длительное время, от месяца до года. Язвенный блефарит. Для этой формы воспаления характерно образование на краю век гнойных корочек, после их удаления обнажаются кровоточащие язвочки. Их рубцевание приводит к выпадению ресниц, неправильному их росту.

Лечение:

устранение плохих гигиенических условий, полноценное и разнообразное питание;
туалет век – удаление чешуек и корочек, обработка краев век антисептическими растворами (фурацилин и др.), смазывание краев век мазью с антибиотиками (тетрациклиновой, сульфациловой, линиментом сантомицина и др.).
коррекция недостатков оптической системы глаза.

Наиболее частыми осложнениями блефарита являются ячмень, конъюнктивит, опухолевидные образования века, вызванные закупоркой сальных желез.

Наружный ячмень. Ячмень – это острое воспаление сальной железы, обычно связано с внедрением стафилококка, особенно на фоне общего ослабления организма, после инфекционных заболеваний, конъюнктивита, попадания на конъюнктиву мелких инородных тел (когда дети трут глаза). Заражение может произойти при занесении инфекции через кровь. У больного появляется ограниченное покраснение и припухлость определенного участка века, через 2–3 дня она приобретает желтый цвет, вследствие образования гнойной полости, которая на 4– 5 день вскрывается, из нее выходит густое гнойное содержимое. Отечность и покраснение века к концу недели обычно исчезают.

Лечение: сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин) или антибиотики, местно (в самом начале болезни) прижигают 70° спиртом, эфиром, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, сухое тепло на веко, ультрафиолетовое облучение.

12.3. Конъюнктивиты

Конъюнктивит – это воспалительное заболевание конъюнктивы глаз, широко распространенное в детском возрасте. Различные виды конъюнктивита занимают около 30 % среди всей глазной патологии. У детей, как правило, заболевание протекает остро. Основными симптомами являются: покраснение и отечность конъюнктивы (выраженная краснота глаз), отек век, чувство инородного тела (песка), резь, жжение, зуд, боль в глазах, обильное слезотечение, светобоязнь.

Эти явления нередко сопровождаются скудными или обильными слизистыми, кровянистыми или гнойными выделениями из конъюнктивального мешка. По утрам наблюдается склеивание век, появление корочек в области ресничного края во внутреннем углу век, которое затрудняет открывание глаз, пугает ребенка и родителей. В воспалительный процесс, как правило, вовлекаются веки, иногда роговица глаз. Различают 4 вида конъюнктивита:

инфекционный ;
вирусный;
бактериальный;
аллергический.

Инфекционный конъюнктивит – заразное заболевание, передается от больного человека здоровому человеку путем прямого контакта (рукопожатие, общее полотенце).

Вирусный конъюнктивит у детей может быть связан с ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция), простудой или ангиной, герпесом, вызывается аденовирусами, которые попадают в организм воздушно-капельным путем.

Бактериальный конъюнктивит вызывается стрептококками, стафилококками, пневмококками и другими бактериями. Бактерии могут попадать в глаз с грязных рук, с чужого «заразного» полотенца, из грязного водоема, бассейна. В результате воспаления конъюнктивы на глазу появляются зеленовато-желтые, гнойные выделения, вызывающие склеивание век по утрам. При бактериальном и вирусном конъюнктивитах вначале поражается один глаз с последующим переходом воспаления на второй глаз. Аллергический конъюнктивит обычно появляется как реакция на весенне-летнее цветение растений, на шерсть домашних животных, перо из подушек, некоторые лекарственные препараты. В настоящее время выделено много аллергенов, вызывающих эту форму конъюнктивита. При аллергическом конъюнктивите поражаются сразу оба глаза.

Лечение: специфическое при каждой форме и разновидности конъюнктивита: глазные капли, антибиотики (флоксал, офлоксацин), противовирусные препараты (завиракс, ацикловир).

При конъюнктивите нельзя:

промывать глаза водой (это только распространит инфекцию);
тереть больной глаз (можно перенести инфекцию на другой глаз);
купаться в грязных водоемах.

В целях профилактики конъюнктивита нельзя не касаться глаз грязными руками, нужно тщательно мыть руки после улицы или любой работы, пользоваться личным полотенцем. 12.4. Патология оптической системы глаза 12.4.1 Аномалии рефракции глаза
Под рефракцией глаза понимают преломление лучей в глазу без аккомодационных усилий. Глаз считается нормальным (эмметропическим), если аккомодационная, ресничная, мышца при взгляде вдаль находится в состоянии покоя и параллельные лучи, идущие от далеко расположенного предмета, после преломления оптической системой глаза фокусируются на сетчатке (рис. 80 А). Существуют три аномалии преломления лучей в глазу: близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Первые два нарушения обусловлены, как правило, отклонениями продольной длины глазного яблока от средней величины (23–24 мм). Близорукость (миопия). Близорукий глаз в отличие от нормального глаза имеет более длинную продольную ось или чрезмерную преломляющую силу за счет увеличения кривизны хрусталика. Поэтому параллельные лучи от дальних предметов фокусируются перед сетчаткой в стекловидном теле, а на сетчатке возникает круг светорассеяния (поток расходящихся лучей) и нечеткое расплывчатое изображение предмета (рис. 80 Б). Миопы хорошо видят близкие предметы и плохо дальние. У близорукого глаза дальняя точка ясного видения приближается из бесконечности на довольно близкое конечное расстояние. Длительное чтение в положении лёжа или сидя с большим наклоном головы, напряженная зрительная работа на близком расстоянии, особенно с мелким шрифтом и в условиях дефицита света, работа на компьютере вызывают усиление кровенаполнения глаза, повышение внутриглазного давления, что приводит к удлинению продольной оси глаза. У детей близорукость развивается быстрее, чем у взрослых. Это связано с тем, что склера у детей значительно тоньше, обладает повышенной растяжимостью. Близорукость быстрее развивается у физически ослабленных детей (при плохом питании, хронических заболеваниях). У детей, перенесших рахит, близорукость встречается в 5 раз чаще, чем у здоровых. К семи годам количе- 179 ство близоруких детей составляет в среднем 4–7 % от общего количества сверстников, за время обучения в школе в связи с большей зрительной нагрузкой процент близоруких детей возрастает до 35–40 %, особенно в возрасте от 11 до 14 лет. В младших классах близорукость рассматривается как спазм аккомодации, в старших – как истинная близорукость. Спазм аккомодации (ложная близорукость) – это нарушение правильной работы ресничной мышцы, проявляющееся в стойком ее сокращении (она регулирует кривизну хрусталика), что вызывает усиление преломляющей силы глаза. В результате глаз теряет способность фокусироваться на предметах, находящихся на разных расстояниях от него. При этом стойкое сокращение мышцы не проходит даже тогда, когда ребенок переводит взгляд на дальние предметы. У детей глаза краснеют, быстро устают, в них возникает ощущение жжения, рези и боли, иногда возникает слезотечение. Близкие предметы вблизи видны нечетко, а далекие предметы словно расплываются, может появиться двоение. При ложной близорукости продольная ось глаза не изменяется. После проведения специальных занятий, направленных на тренировку аккомодационной мышцы хрусталика, зрение восстанавливается. Истинная близорукость – это патологическое состояние, корректирующееся с помощью двояковогнутых линз, которые помещают перед глазами. Линзы рассеивают лучи, уменьшают преломляющую силу хрусталика и отодвигают изображение предмета на сетчатку (рис. 80 В). В настоящее время для коррекции близорукости широко используются контактные линзы. Их преимущество перед очковыми линзами заключается в том, что они непосредственно контактируют с роговицей. А) Б) В) Г) Д) Рис. 80. Схема рефракции в нормальном (А), близоруком (Б), дальнозорком (Г) глазах. Оптическая коррекция близорукости (В) и дальнозоркости (Д). 180 Показатели преломления линзы, слезы, заполняющей пространство между линзой и роговицей, самой роговицы почти одинаковы. Поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности линзы и в дальнейшем проходят в практически гомогенной оптической среде. Таким образом, контактная линза нейтрализует все неровности и деформации роговицы. Кроме того контактные линзы не ограничивают поле зрения, двигаясь вместе с глазным яблоком. Для профилактики близорукости у детей необходимо приучать их держать рассматриваемые предметы на расстоянии 35–40 см от глаз, а также устранять другие перечисленные причины близорукости. На уроках необходимо чередовать зрительную работу на близком расстоянии с другими видами работы (с таблицами, плакатами, доской и др.), т.е. переводить взгляд на удаленные от глаза предметы для снятия напряжения ресничной мышцы. Прогрессирующая близорукость постепенно может приводить к необратимым морфологическим изменениям глаз, выраженному снижению остроты зрения, которое почти или совсем не корректируется с помощью линз. Чем сильнее близорукость, тем больше увеличено глазное яблоко, это приводит к растяжению тончайшего слоя сетчатки глаза и может вызвать отслойку сетчатки, ее дегенерацию. Кроме сетчатки поражаются склера и роговица (растягиваются и истончаются), стекловидное тело (деструкция и разжижение), зрительный нерв. Дальнозоркость (гиперметропия). В дальнозорком глазу продольная ось короче, чем у нормального глаза или хрусталик имеет небольшую преломляющую силу. Поэтому параллельные лучи от дальних предметов фокусируются за сетчаткой (рис. 80 Г), а на сетчатке возникает неясное расплывчатое изображение предмета. Чтобы лучи сфокусировались на сетчатке, глаз должен аккомодировать для увеличения выпуклости хрусталика и его преломляющей силы. При приближении предмета к глазу аккомодационные усилия увеличиваются и в конечном итоге становятся недостаточными для четкого видения близких предметов. Ближайшая точка ясного видения у такого глаза находится на большем расстоянии, чем у нормального глаза. Таким образом, у дальнозоркого глаза ресничная мышца должна быть напряжена как при рассматривании дальних, так и близких предметов. Для четкого видения близких предметов применяются двояковыпуклые линзы, усиливающие преломление лучей (рис. 80 Д). Эту врожденную дальнозоркость не следует путать со старческой дальнозоркостью, приобретенной с возрастом, Общее у них лишь то, что необходимо пользоваться очками с двояковыпуклыми линзами. При отсутствии коррекции зрения линзами вследствие постоянного напряжения аккомодации у дальнозорких людей развиваются явления утомления глаз, выражающиеся в появлении головной боли, тупой боли во лбу и около глаз, чувстве давления в глазах, нарушении восприятия текста при чтении (буквы сливаются, становятся неясными). Перерыв в зрительной ра- 181 боте обычно временно устраняет эти ощущения, но при возобновлении занятий они возникают вновь. При более или менее значительной дальнозоркости, нередко развивается содружественное сходящееся косоглазие. Кроме того, гиперметропические глаза считаются более предрасположенными к развитию глаукомы. Астигматизм («стигма» – точка, «а» – отрицание). Под астигматизмом понимают изменение оптической системы глаза, в основе которого лежит неодинаковое преломление лучей в разных направлениях. Роговая оболочка глаза у всех людей не является строго сферической поверхностью, но у некоторых людей нарушения сферичности выражены в большей степени, и в различных направлениях поверхность роговицы имеет различный радиус кривизны. Поэтому световые лучи преломляются в разных меридианах оптической системы с различной силой и не могут быть сфокусированы в единый фокус на сетчатке, в результате на сетчатке возникает искаженное изображение предметов (точка видна как линия, круг как овал и.т.д.). В таком глазу различают два главных взаимно перпендикулярных сечения или меридиана (горизонтальный и вертикальный), в одном из них преломляющая сила наибольшая, в другом – наименьшая, в результате глаз видит неодинаково линии различной ориентации, при резко выраженном астигматизме поверхность роговицы приближается к цилиндрической. Для коррекции этого недостатка оптической системы используются специальные цилиндрические очковые стекла, которые усиливают преломление лучей в вертикальном или горизонтальном направлении в зависимости от нарушения. 12.4.2. Катаракта Хрусталик – важнейшая составная часть оптической системы глаза, обеспечивающая аккомодацию. Нормальное функционирование глаза возможно только при сохранности прозрачности его, правильном расположении и строении. Катаракта – помутнение хрусталика, что препятствует проникновению лучей света, приводит к понижению остроты зрения, нарушению аккомодации. Катаракты могут быть врожденными и приобретенными. Врождённая катаракта встречается у 1 из 200 родившихся детей, но именно она является причиной 10 % случаев слепоты среди детей дошкольного возраста. Врожденные катаракты могут быть наследственными, передающимися по доминантному типу, или возникать в результате внутриутробной патологии. К развитию врожденной катаракты могут привести различные инфекционные болезни матери во время беременности (краснуха, грипп, токсоплазмоз и др.), оказывающие влияние на эмбрион или плод. Приобретенные катаракты. Развитие катаракты не связано с чрезмерной зрительной нагрузкой. Заболевание может возникнуть на одном или обоих глазах, но не переходит с одного глаза на другой. Чаще всего возникает воз- 182 растная (старческая) катаракта, у 5 % людей она появляется в возрасте 50–
62 года. При травмах глаза (сильный удар, прокол, термический или химический ожог) может возникнуть травматическая катаракта. При нарушении обмена веществ, при сахарном диабете, отмечается развитие диабетической катаракты, для которой характерно быстрое помутнение в хрусталиках обоих глаз. Лечение: хирургическое удаление помутневшего хрусталика, для восстановления зрения используют очки, контактные линзы или искусственный хрусталик.

12.5. Патология сетчатки 12.5.1 Нарушения цветового зрения

Нарушения цветового зрения и цветовая слепота могут быть врождёнными и приобретёнными. В основе этой патологии лежат потеря или нарушение функции фотопигментов колбочек. Люди с нормальным цветовым зрением называются трихроматами. Врожденные нарушения цветового зрения чаще носят характер дихромазии и связаны с ослаблением или полным выпадением функции тех или иных колбочек. Существуют три разновидности цветовой слепоты: протанопия (нарушено восприятие красного цвета), дейтеранопия (нарушено восприятие зеленого цвета) и тританопия (нарушено восприятие желтого и синего цветов). Наиболее частая форма дихромазии – смешение красного и зеленого цвета. Впервые эту форму цветовой слепоты описал Д. Дальтон, который сам страдал этим нарушением, поэтому это расстройство носит название «дальтонизма». 8 мужчин из 100 и 1 женщина из 200 лишены от рождения способности правильно различать цвета. Расстройства цветоощущения передаются по наследству и связаны с отсутствием определенных генов в непарной Ххромосоме у мужчин. Этот дефект препятствует выбору профессии, связанной с различением цветов, цветовых знаков, сигналов. Для выявления дефектов цветового зрения используются полихроматические таблицы Е. Б. Рабкина. В них из кружочков разных цветов, но одинаковой светлоты (или яркости) составлены знаки, цифры, которые свободно читаются людьми с нормальным цветовым зрением. Дихроматы не могут прочесть часть таблиц, так как кружочки разных цветов воспринимаются ими как одинаковые. В некоторых таблицах имеются скрытые цифры, фигуры, которые могут увидеть лишь лица с расстройством цветового зрения. Например, в таблице 14 (рис. 81) нормальные трихроматы различают в верхней части таблицы цифры 3 и 0 (30), а в нижней – ничего не различают. Протанопы читают в верхней части таблицы цифры 1 и 0 (10), а в нижней – скрытую цифру 6. Дейтеранопы различают в верхней части таблицы цифру 1, а в нижней – скрытую цифру 6.

В таблице 16 (рис. 82) нормальные трихроматы различают цифры 9 и 6 (96), протанопы различают в ней лишь одну цифру 9, дейтеранопы – только цифру 6.

Иногда встречается полная цветовая слепота – ахромазия, человек различает только белый, черный цвета, а все промежуточные между ними видны как серые.

К приобретенным расстройствам цветового зрения можно отнести видение всех предметов в каком-либо одном цвете. Например, при желтухе, отравлении никотиновой кислотой вследствие окраски прозрачных сред глаза человек видит в желтом цвете. При воспалении сетчатки, собственно сосудистой оболочки наблюдается сужение полей зрения на синий и желтый цвета, а сужение полей зрения на красный и зеленый цвета связано с патологией проводящих путей.

12.5.2. Отслойка сетчатки

У детей наиболее часто поражения сетчатки связаны с травмами глаза, которые могут вызвать ее отслойку. Контакт между клетками пигментного эпителия и фоторецепторами достаточно слабый. Именно в этом месте происходит отслойка сетчатки – нарушение ее целостности, т.е. отрыв, разрыв, имеющие разные размеры. При этой патологии происходит резкое снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. При отслойке сетчатки нарушение зрения происходит не только вследствие ее смещения с места оптического фокусирования изображения, но и вследствие дегенерации рецепторов изза нарушения контакта с пигментным эпителием. Это приводит к серьезнейшему нарушению метаболизма рецепторов, так как нарушается доставка питательных веществ из капилляров сосудистой оболочки глаза, а сам слой фоторецепторов капилляров не содержит. Отслойка сетчатки может появиться при воспалениях и дистрофиях сосудистого тракта, при ретинопатиях (retina – сетчатка) различной природы (почечной, диабетической, гипертонической, ишемической), высокой близорукости, но наиболее часто она возникает при повреждениях глаз.

Разрыв и отслойка сетчатки в области желтого пятна вызывают нарушения центрального зрения, повреждения на периферии сетчатки – периферического зрения. Сужение или выпадение поля зрения соответствует месту разрыва, отрыва и отслойки сетчатки

12.6. Патология зрительных нервов, проводящих путей и зрительных центров в головном мозге

Патология зрительного нерва подразделяется на врожденную и приобретенную.

Врожденные нарушения нерва обнаруживаются при офтальмоскопии. К ним относятся гипоплазия, обусловленная недоразвитием ганглиозных клеток сетчатки глаза, пигментация диска зрительного нерва (отложение глыбок пигмента на диске), при этих нарушениях зрение может быть сохранено или нарушено в разной степени в зависимости от поражения. Врожденная атрофия зрительных нервов является следствием внутриутробных заболеваний головного мозга, в том числе и наследственных. Нарушения зрения зависят от локализации поражения, вплоть до полной слепоты. Приобретенная патология. К приобретенным нарушениям относятся воспаления зрительного нерва, которые называются невритами. Причинами их могут быть воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек (менингит, арахноидит, энцефалит), острые и хронические бактериальные и вирусные инфекции (грипп, туберкулез и др.), нарушения обмена веществ (диабет, подагра). При неврите зрительных нервов наступает быстрое и значительное снижение остроты зрения, ухудшение цветового зрения. Неврит зрительного нерва нередко заканчивается его атрофией. Достаточно часто наблюдается застойный диск зрительного нерва – отёк диска невоспалительного характера, обусловленный, как правило, повышением внутричерепного давления. При этом зрительный нерв сдавливается у выхода его в полость черепа складкой твердой мозговой оболочки, отток тканевой жидкости по зрительному нерву в полость черепа затрудняется, возникает отек диска. Причинами этого явления могут быть и различные «объёмные» процессы в головном мозгу: абсцессы, гидроцефалия, паразитарные кисты (эхонококкоз мозга), туберкуломы, травмы черепа и глазницы, опухоли и пр. В начальной стадии заболевания острота зрения, как правило, не изменяется, позднее застойные явления становятся более выраженными, что приводит к быстрому падению остроты зрения, значительному сужению поля зрения, в далеко зашедших случаях наступает полная слепота Атрофия зрительного нерва может развиваться в результате воспалительных или застойных явлений в слепом пятне, при отравлениях метиловым спиртом, хинином и др. веществами Характер нарушения зрения при атрофии нерва зависит от локализации и интенсивности поражения. Поражение волокон зрительного нерва, идущих от желтого пятна к диску зрительного нерва, приводит к выпадению центрального поля зрения, значи- тельному снижению остроты зрения. При поражении периферических волокон зрительного нерва, острота зрения может страдать незначительно, но более выражено ухудшение периферического зрения за счёт сужения его границ. Поражение наружных волокон зрительного нерва до их перекреста (хиазмы) вызывает одностороннее выпадение височной половины поля зрения, а поражение внутренних (перекрещиваемых) волокон зрительного нерва приводит к одностороннему выпадению носовой половины поля зрения (рис. 79). При поражении волокон зрительного нерва в области перекреста происходит двустороннее выпадение назальных половин поля зрения. Одностороннее поражение зрительного тракта приводит к выпадению одноимённых полей зрения на каждом глазу. При полной атрофии зрительного нерва до перекреста, когда погибают все волокна, наступает слепота соответствующего глаза, но содружественная реакция зрачков на свет сохраняется. При атрофии зрительного нерва наблюдается расширение зрачков, почти полное отсутствие их реакции на свет, отсутствие реакций слежения и фиксации взгляда («блуждающий» взгляд). Поражение зрительной зоны коры головного мозга вызывает выпадение различных участков полей зрения в зависимости от локализации поражения, а при поражении наружной поверхности затылочной доли левого полушария (сосудистые заболевания головного мозга, опухоли, проникающие ранения) может возникнуть зрительная агнозия (неузнавание предметов при сохраненном зрительном их восприятии).

12.7. Коррекционно-педагогическая работа со слабовидящими детьми

Нарушение зрения у детей ослабляет познавательные процессы (восприятие, воображение, наглядно-образное мышление), ограничивает двигательные функции (быстроту движений, их точность, координацию, соразмерность движений). Им трудно оценить форму и размеры предметов, расстояние от глаз до предмета. В связи с сужением полей зрения наблюдается неполное фрагментарное восприятие предметов, явлений внешнего мира. Ребенок осматривает предметы и изображения по частям, а не в целом, глаза совершают последовательный обход вдоль контура предмета. У слабовидящих детей нарушено стереоскопическое, объемное зрение, среди них встречается большое детей количество с нарушением цветового зрения. Использование остатков зрения и осязания (тактильное восприятие), повышение остроты восприятия других видов чувствительности, особенно слуховой, дает им возможность ориентироваться в окружающем мире. Нередко у слабовидящих и слепых детей наблюдаются различные нарушения речи, в связи с тем, что у них ограничены возможности подражания при обучении речи как языковым (фонематический состав, грамматический строй и т. д.), так и не языковым (мимика, жесты) средствам общения. Поэтому нарушения речевой функции в форме косноязычия встречаются в 2 раза чаще, чем у нормально видящих детей. Чаще всего отмечаются такие формы косноязычия:

сигматизм – неправильное произношение свистящих и щипящих звуков (с, ц, ш, Ж, ч);
ламбдацизм – неправильное произношение звука «л» (они заменяют его звуком «р» или «в»);
ротацизм – дефект произношения звука «р» и др.

Эти нарушения чаще наблюдаются у детей со значительной степенью нарушения зрения, у детей с незначительным нарушением зрения речь фактически не отличается от речи нормально видящих.

Коррекционно-педагогическую и лечебно – восстановительную работу со слабовидящими и слепыми детьми проводят в специальных дошкольных учреждениях и школах. В работе используются специальные формы и методы обучения, специальные приборы для обучения письму, устной речи, приборы, преобразующие световые сигналы в звуковые и тактильные. Учебники, наглядный и дидактический материалы используются те же, что и в обычных школах, но они имеют более крупный шрифт, в рисунках усилена насыщенность и яркость цветовых тонов и т.д