Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

1. Клинико-анатомическая характеристика.
     1.1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
     1.2.  Ревматоидный артрит  с  системными  проявлениями: поражение  РЭС,
серозных оболочек, легких,  сердца, сосудов, глаз,  почек, нервной  системы,
амилоидоз органов.
     1.3. Псевдосептический синдром.
     1.4. Ревматоидный артрит в сочетании  с  деформирующим  остео-артрозом,
ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани.
     1.5. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стил-ла).
     2. Иммунологическая характеристика.
     2.1. Серопозитивный.
     2.2. Серонегативный.
     3. Течение болезни по клиническим данным.
     3.1. Быстро прогрессирующее.
     3.2. Медленно прогрессирующее.
     3.3.  Без  заметного  прогрессирования.  4.  Степень  активности. I  --
минимальная. II -- средняя. III -- высокая. Ремиссия.
     5. Рентгенологическая стадия (РС).
     I -- околосуставной остеопороз;
     II -- остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).
     III -- остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.
     IV -- то же и костные анкилозы.
     6. Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:
     Отсутствует.
     I -- профессиональная трудоспособность сохранена.
     II -- профессиональная трудоспособность утрачена.
     III -- утрачена способность к самообслуживанию.

Примеры формулировки диагноза
     1.  Ревматоидный  полиартрит,  серопозитивный,  II  степень активности,
медленно прогрессирующее течение, РС-II, ФН-П.
     2.  Ревматоидный  артрит  коленных суставов, серонегативныи,  I степень
активности, течение без заметного прогрессирования, РС-1, ФН-1.
     3.  Ревматоидный полиартрит  с  системными  проявлениями:  полисерозит,
псевдосептический  синдром,  лимфоаденопатия,  серопозитивный,  III  степень
активности, быстро прогрессирующее течение, РС-II, ФН-Ш.

Внесуставные проявления

Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Варианты клинического течения[править | править исходный текст]

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).
Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительныепрепараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).
Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).
Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).
Синдром Стилла.
Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):
- аллергосептический синдром;
- суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.
Суставно-висцеральная форма:
- ревматоидный васкулит;
- поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;
- поражение нервной системы.

Симптомы[править | править исходный текст]

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

Усталость, астеновегетативный синдром
Утренняя скованность. Обычно, чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
Слабость
Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
Боли при длительном сидении
Вспышки активности заболевания, сопровождающиеся ремиссией.
Мышечные боли
Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
Нарушение работы слюнных и слезных желез, вызывающее недостаточную выработку слёз и слюны.

Современная терапия[править | править исходный текст]

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
базисные препараты,
глюкокортикостероиды(ГКС),
биологические агенты цитостатическими иммунодепрессантами.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

диклофенак (50–150 мг/сут);
нимесулид (200–400 мг/сут);
целекоксиб (200–400 мг/сут);
мелоксикам (7,5–15 мг/сут);
ибупрофен (800–2400 мг/сут);
лорноксикам (8–12 мг/сут).

К БПВП первого ряда относятся следующие.

Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).
Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.
Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

ГКС. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);
ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));
анакинра (воздействует на интерлейкин-1);
абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).