Варіанти

Варінт №1

1.1)-фіброзна; 2)-жирова капсула; 3)-сполучнотканинна(ниркова).

2.1)-для зниження тиску в середині органа і покращення його кровопостачання; 2)-гострий запальний набряк; 3)-токсичний набряк.

3.1)- грудинно –реберний трикутник Ларея; 2)- попереково-реберний трикутник Богдалена.

4.1)-складку сечової протоки(?).

5.1)-серединнний надлобковий черезміхуровий; 2)- рідше промежинний,черезсечівниковий і задньолобковий.

6.1)-нисхідна арт. коліна; 2)-відповідна вена; 3)-прихований нерв;

7.1)-середина пахвинної зв’язки; 2)-присередній над виросток стегнової кістки.

8.1)- попереду паховою зв`язкою; 2)- позаду гребінчатою зв`язкою; 3)- латерально подвздошно-гребінковою дугою; 4)- медіально лакунарною зв`язкою.

9.1)-латеральний; 2)-медіальний; 3)-задній.

10.1)-підлопатковий і малий круглий м’яз; 2)-великий круглий м’яз; 3)-хірургічна шийка плечової кістки; 4)-довга головка триголового м’яза плеча.5)-задня згинальна судина плеча; 6)-пахвовий нерв.

Ситуаційні задачі.

1.Сечовід перехрещує спереду стегново-статевий нерв. Тиск на останній камінець, що іде сечоводом, викликає подразнення і появу болю. Іррадіація болю в пахову ділянку, калитку чи великі статеві губи пояснюється поділом стегново-статевого нерва на статеву і стегнову гілку,що іннервують відповідні ділянки.

2.При кістково-пластичній ампутації обробка кістки і окістя проводиться за гільйотинним методом. Далі трансплантат фіксують кетгутовими швами,накладеними на окістя, що сприяє хорошій оссифікації мозолі. В даному випадку трофічні порушення посилювались тим, що задня великогомілкова артерія при туалеті кукси перев’язана вище відходження від неї п’яткової гілки, в результаті чого кровопостачання трансплантата виявилось недостатнім.

Практично направлені питання.

1.Показанням є туберкульозне ураження нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього її кінця.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають м’який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують її в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки, послаблюють, знаходячи таким чином кровоточиві судини на поверхні розрізу нирки, які прошивають тонкими кетгутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять на ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев’язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузловим швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

2. Розтин підапоневротичної флегмони стопи роблять за Делормом. Поздовжні розрізи шкіри, підшкірної клітковини проводять відповідно до проекцій внутрішньої і зовнішньої міжм’язевих перегородок. Проекції лінії цих перегородок визначають так. Спочатку на рівні заднього краю медіальної кісточки або на 4-5 см вперед від заднього краю п’яти проводять поперечну лінію. Від середини медіальної половини цієї лінії в напрямку до першого між пальцевого проміжку проектується медіальна міжм’язева перегородка, а від середини поперечної лінії в напрямку третього проміжку- латеральна. Розсікають підошвовий апоневроз і разом з m. flexor digitorum brevis відтягують в сторони, проникаючи до розміщеного під цим м’язом гнійника. При медіальному розрізі слід остерігатися пошкодження n. plantaris medialis.

При прогресуючій флегмоні стопи потрібно повне розсічення п’яткового каналу позаду медіальної кісточки і розтин тильного підфасціального простору. Рани дренують гумовими випускниками. Іммобілізують задньою гіпсовою шиною.

3. Паличкою, змоченою спиртовим розчином йоду, проводять поперечну лінію, яка з’єднує гребені обох клубових кісток, проходить через остистий відросток L4 хребця (лінія Якобі). Оскільки у дорослих людей спинний мозок закінчується на рівні L2 ку між L3-L4 або L4-L5 хребцями. У маленьких дітей пункцію рекомендують робити в проміжку між L4-L5 хребцями, оскільки спинний мозок в них розміщується нижче. Шкіру обробляють спиртом і вводять голку посередині відстані між остистими відростками поперекових хребців. Голку проводять суворо в сагітальній площині, перпендикулярно або дещо косо знизу вгору по відношенню до хребтового стовпа з урахуванням нахилу остистих відростків.

Голка проходить послідовно через шкіру, підшкірну клітковину, зв’язки над і між остистими відростками, далі жовту зв’язку і тверду та павутинну оболонки спинного мозку. Глибина введення голки становить в середньому 4-7 см у дорослих і 2 см – у дітей. Під час проходження голки через жовту зв’язку і тверду оболонку виникає відчуття пружного опору. Далі голка проходить в субарахноідальний простір і її поступальний рух стає вільним. Наступне просування голки належить зупинити і обережно витягти ман дрен. Із головки голки починає надходити спинномозкова рідина.

При діагностичній пункції спинномозкову рідину збирають в стерильну градуйовану пробірку або склянку в кількості не більше 10-12см(куб) для всебічного дослідження.

Варіант №2

1.1)- м’який затискач.

2.1)- Сечовід перехрещує спереду стегново-статевий нерв. Тиск на останній камінець, що іде сечоводом, викликає подразнення і появу болю. Іррадіація болю в статеві органи пояснюється поділом стегново-статевого нерва на статеву і стегнову гілку,що іннервують відповідну ділянку.

3.1)-нагрушоподібний; 2)-підгрушоподібний (?).

4.1)-портокавальний анастомоз.

5.1)- через переднє склепіння піхви; 2)- 2-3 см.

6.1)-присередня згинальна арт.; 2)-бічна згинальна арт..

7.1)-пахвинна зв’язка; 2)-тонкий мяз; 3)-мяз-натягувач широкої фасції.

8.1)-верхній медіальний заворот; 2)-нижній медальний заворот; 3)-верхній латеральний ; 4)-нижній латеральний.

9.1)-пахвовий нерв (?)

10.1)-бічний долонний простір; 2)-присередній; 3)-середній.

Ситуаційні задачі

1.Центри розміщені в спинному мозку: симпатичні – в бокових рогах 2-3 поперекових сегментів; парсимпатичні – в бокових рогах 2-4 крижових сегментів. В даному випадку спостерігатиметься істинне (постійне) нетримання сечі.

2.В даному випадку була пошкоджена одна із дрібних гілок плечової артерії,про що свідчить пульсація на променевій і ліктьовій артеріях. При невдалій спробі відшукати її в рані необхідно перев’язати плечову артерію.

Практично направлені питання

1.Декапсуляцію нирки роблять при гострому запальному або токсичному набряку нирки для зниження тиску в середині органа і покращення кровопостачання. Доступ здійснюють через поперековий розріз, нирку виділяють з навколо ниркової клітковини. Через опуклий край нирки розсікають фіброзну капсулу,відшаровують від паренхіми в напрямку воріт і відсікають. Підводять дренаж.

2.Постійну фістулу накладають за типом губовидної, тобто стінку сечового міхура підшивають до передньобокової стінки живота, а слизову – до шкіри.Якщо створюють тимчасову фістулу, в утвореному отворі на сечовому міхурі укріплюють гумову дренажну трубку діаметром 1,5 см. Трубка має косо зрізаний кінець і 2-3 отвори на бічній поверхні, ближче до її кінця. Вшивати трубку слід в стінку сечового міхура ближче до його верхівки. Краї розрізу сечового міхура вище і нижче трубки зшивають вузловими кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки сечового міхура.Рану стінки живота зашивають пошарово.

3. Проекційна лінія розрізу запропонована М. І. Пироговим і проходить через передній край волосяного покриву пахвової ямки. Хворий лежить на спині. Пад пояс верхньої кінцівки підкладають валик, кінцівку відводять під прямим кутом. Розріз проводять по опуклості дзьобоплечового м’яза, тобто спереду від проекції пахвової артерії на 1 см. Довжина розрізу становить 6-8 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розрізають пахвову фасці, яка утв. Піхву для дзьобоплечового м’яза плеча. Мяз відводять вперед. По зонду розсікають тонку задню стінку піхви цих мязів. Після перевязки пахвової артерії колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок анастомозів поперечної артерії шиї з артерією, що огинає лопатку, і міжреберних гілок внутрішньої грудної артерії з латеральною грудною.

Варіант №3

1.1)- Поперековий трикутник (трикутник Петі); 2)- трикутник або ромб Лесгафта-Грюмвельда.

2.1)-m. erector spinae; 2)-12 ребро. 3)-блокада нервових сплетень на передній поверхні аорти.

3.1)-вена; 2)-артерія; 3)-сечовід.

4.1)-забезпечити достатній просвіт сечоводу у місці шва; 2)-не проникати в просвіт сечоводу, щоб не утворилися камені; 3)-накладати кетгутом і бажано атравматичною голкою.

5.1)-повне видалення; 2)-неповне.

6.1)-верхня прямокишкова арт.; 2)-середня прямокишкова арт.; 3)-нижня прямокишкова арт.

7.1)-дещо зігнута кінцівка.

8.1)- попереду паховою зв`язкою; 2)- позаду й латерально - подвздошной кісткою; 3)- медиально подвздошно-гребешковой дугою.

9.1)- велика сіднична вирізка; 2)- верхній краєй грушоподібного м`яза.

10.1)-судинна аномалія,яка представляє собою виражений анастомоз між затульною артерією і нижньою надчеревною артерією.(15-30%).

Ситуаційні задачі

1.Під час блокади хірург пройшов голкою через фіброзну капсулу в паренхіму нирки. Необхідно терміново вивести голку.

2.Запалення потови х залоз пахвової ділянки – гіграденіт, вторинно може розвинутись лімфаденіт. Розплавлення лімфовузлів пахвової ділянки викликає розвиток аденофлегмон. Гній може проникнути в лопаткову і дельтовидну ділянку, а по судинно-нервовому пучку – в латеральний трикутник шиї і субпекторальний клітковинний простір.

Практично направлені питання

1. Найбільш часто застосовують доступ по Федорову і Бергманн-Ізраель.
Розріз Федорова
Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку до пупка.
Розріз Бергманна

Шкіру розсікають по бісектрисі кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, що випрямляє хребет. На відміну від розрізу по Федорову, цей розріз закінчують у передньої верхньої ості клубової кістки на 2 поперечних пальці вище неї. При необхідності розріз можна продовжити донизу паралельно пахової зв'язці (Спосіб Ізраеля ) або подовжити вгору до XI ребра.

Передній трансперітонеальний доступ частіше використовують при операціях на сечоводі, хоча його можна використовувати і при пораненнях або пухлинах нирок або наднирників. Розріз шкіри і м'яких тканин проводять або паралельно реберної дузі, або трансректального. При поєднаних пораненнях органів черевної порожнини і заочеревинного простору виконують серединну подовжню лапаротомію.

Розріз по Пирогову

Шкіру і інші шари розсікають від точки, Що лежить на 3-4 см вище передньої верхньої клубової ості і розріз ведуть паралельно пахової зв'язці до зовнішнього краю прямого м'яза живота. Очеревину відсувають досередини і догори; сечовід оголюють до місця його впадання в сечовий міхур.

2. Гемороїдектомія

Після настання знеболення спочатку пальцями, а потім за допомогою ректального дзеркала розтягують зовнішній м’яз-замикач відхідника у взаємно перпендикулярних напрямках. На шкіру біля основи гемороїдального вузла накладають затисках Алеса, за допомогою якого вузли витягують назовні. Внутрішній гемороїдальний вузол захоплюють за допомогою вікон частого затискача Люєра, після чого знімають шкірний затискач.

За допомогою ножиць роблять V- подібний розріз шкіри та слизової оболонки, що охоплює зовнішній і внутрішній гемороїдальні вузли аж до ніжки внутрішнього гемороїдального вузла. Вузол залишиться фіксованим на судинній ніжці. Останню прошивають і перев’язують, дистальніше від неї відсікають. Подібні дії виконують і на інших вузлах.

3. Розріз дугоподібний, огинає медіальну кісточку ззаду. Розсікають шкіру, підшкурну клітковину і поверхневу фасцію. На зонді розсікають удержувач сухожилків-згиначів. Розширюють рану, відшукують між сухожилками довгого згинача пальців і довгого згинача великого пальця стопи судинно-нервовий пучок. Великогомілковий нерв розміщується ззаду від a. tibialis posterior. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок гілок передньої великогомілкової і малогомілкової артерій.

Варіант 4

Тести

1)-попадання голки в паренхіму нирки;2)-попадання голки у висхідну ободову кишку;3)-попадання голки у низхідну ободову кишку;4)-попадання голки в судини нирки;
1)-хвіст
1)-слизова оболонка
1)-дугоподібний розріз ,відступивши 4 см від відхідника;2)-еліпсовидним розрізом січемо уражену пазуху;
1)-a.uterina;2)-a.ovarica
1)-грушеподібний;
1)-затульний;
1)-кравецький;
1)-загальний малогомілковий нерв;
1)-ліктьова артерія і вена;2)-ліктьовий нерв;

Практично направлені питання

1.Надлобкова пункція сечового міхура

Шкіру в ділянці лобка позбавляємо волосся та дезинфікуємо.Вказівним пальцем зміщуємо шкіру вбік і по серединній лінії ,щільно торкаючись лобкового симфізу,робимо вкол довгою тонкою голкою на глибину 6-8 см.Напрямок голки перпендикулярний до поверхні тіла.Момент проникнення голки в порожнину сечового міхура відчуваємо за зменшенням опору тканин та появою сечі на кінці голки.

2.Клітковинні простори передпліччя та кисті

Передня поверхня передпліччя – простір Пирогова- між третім і четвертим шарами м*язів;клітковинний простір задньої ділянки між м*язами першого і другого шарів;

Кисть:в глибині долоні три міжфасціальні клітковинні простори – зовнішній(thenar),середній,внутрішній(hypothenar);клітковинний простір тилу кисті під фасцією тилу кисті;

3.Обробка кістки при ампутації

Окісний,безокісний і кістково-пластичний способи

Окісний(або підокістний)

Циркулярне розсічення окістя дистальніше рівня опилу кістки.Далі окістя відсувають распатором у проксимальному напрямку.Після перепилювання кістки опил прикривають утвореною окісною манжеткою 3-4см,на яку можна накласти кисетний шов.

Безокісний

Циркулярне пересічення окістя і зсування його в дистальному напрямку.Кістку перепилюють на 3-5 мм дистальніше пересіченого окістя .Кістковий мозок притискують тупфером у кістково мозковій порожнині,щоб запобігти можливій кровотечі з судин мозку.

Кістково-пластичний спосіб

Кістковий опил укриваємо кістковим фрагментом з окістям(основоположник Пирогов)

Ситуаційки

1 При проведенні спинномозкової пункції анестезію потрібно проводити 1-2%,а не 0,5% розчином новокаїну, щоб не згладити проміжок між остистими відростками, що в даному випадку стало причиною труднощів проведенні голки в між хребцевому просторі. При відсутності ліквору голку проводити дальше не потрібно, тому що можна пошкодити спинний мозок. В даній ситуації лікар допустив дві помилки: 1 – використовував для місцевої анестезії 0,5% розчин новокаїну; 2 – проштовхнув голкою спинний мозок, що викликало парестезії. Необхідно було провести кругові рухи голкою, а не проводити її дальше в спинномозковий канал, перевірити прохідність канюлі, витягнути ман дрен. При неможливості одержати ліквор повторити маніпуляцію на другий день.

.2 У хворого, мабуть, шкірно-підшкірний панарицій (панарицій по типу «запонки»), який не був діагностований молодим хірургом. Необхідно провести повторне оперативне втручання для дренування підшкірної жирової клітковини фаланги ключко подібним розтином по Канавелу.

Варіант 5

Тести

1.1)-попереково-реберний трикутник;2)-груднинно-реберний трикутник;

2.1)-паховий канал;2)-заочеревинний простір;3)-навколоматковий простір;4)- біляпрямокишковий простір;

3.1)-догори 2)-від лобкового симфізу по серединній лінії до пупка;3)-ні;

4.1)-ампула;2)-відхідниковий відділ;

5.1)-уточнення діагнозу позаматкової вагітності;2)-видалення ексудату ;

6.1)-спереду – пахова зв*язка;2)-ззаду і ззовні клубова кістка;3)-зсередини arcus ileopectineus;

7.1)-привідні та тонкий м*язи стегна;2)-присередню поверню колінного суглоба,шкіра нижніх відділів медіальної поверхні стегна

8.1)-виражений анастомоз між лобковою гілкою затульної артерії та затульною гілкою нижньої надчеревної артерії;

9.1)-медіальний;2)-латеральний;3)-задній;

10.1)-a.thoracica lateralis

Практично направлені питання

1.Шов сечоводу

Повинен вимагати таким вимогам:1)забезпечувати достатній просвіт в місці шва;2)не проникати в просвіт сечоводу,щоб не утворювались камені;3)накладати кетгутом і атравматичною голкою;

2.Виконання гемороїдектомії(за Міллігеном- Морганом )

Пальцями обох рук розводимо анус.Випавші гемороїдальні вузли захоплюємо гемороїдальними зажимами.Вузол зажимом злегка відтягуємо,шкіру на межі з вузлом надсікаємо,основу вузла(під зажимом) прошиваємо товстим шовком і міцно перев*язуємо обидві сторони.Знімаємо зажим,лігатурні нитки обрізаємо.

3.Проведення оперативного доступу до переднього судинно-нервового пучка гомілки на різних рівнях

Проекційну лінію пучка проводимо від середини відстані між горбистістю великогомілкової кістки і головкою малогомілкової до середини відстані між кісточками.Розліз по цій лінії 6-8 см.Розсікаємо шкіру,підшкірну клітковину,поверхневу фасцію,і фасцію гомілки.Між переднім великогомілковим м*язом і довгим розгиначем пальців міжм*язовий проміжок.Передній великогомілковий м*яз розміщ.глибоко наmembrana interossea,глибокий малогомілковий нерв – латеральніше артерії.В нижній третині гомілки суд.-нерв. пучок знаходиться між переднім великогомілковим м*язом і довгим розгиначем великого пальця стопи.Нерв знаходиться медіальніше артерії .

Ситуаційки

1 Буде порушеною вегетативна іннервація сигмовидної і прямої кишки, сечового міхура, маткових труб, яєчників та піхви.

2 Помилка хірурга полягає в тому, що він пересік м’яз-супінатор і видалив плечо-променевий м’яз, які є основними м’язами, що забезпечують функціонування пальців.

Варіант 6

Тести

1.1)-зниження тиску всередині органу і покращення його кровопостачання;2)-гострий запальний набряк;3)-токсичний набряк(туберкульоз,карбункул);4)-екстренне втручання;

2.1)-з за очеревинного простору

3.1)-на стегно;2)-на передню ділянку живота.

4.1)-вигини між перетинчастою та передміхуровою частинами і губчастою частиною сечівника

5.1)-ампутація;2)-екстерпація;

6.1)-тазова2)-стегнова;

7. 1)-спереду – пахова зв*язка;2)-ззаду і ззовні клубова кістка;3)-зсередини arcus ileopectineus;

8.1)-грушоподібний м*яз;2)-звязка

9.1)-пахвина зв*язка;2)-довгий привідний м*яз;3)кравецький м*яз

10,1)загалний малогомілковий м*яз

Практично направлені питання

1.Резекція нирки

Оголюємо нирку розрізом Федорова,виділяємо з навколишніх тканин.На судини нирки накладаємо м*який затискач.Над ділянкою резекції розтинаємо фіброзну капсулу і відшаровуємо.Уражену ділянку клиноподібно відсікаємо.Затискач послаблюємо для знаходження кровоточивих судин на поверхні зрізу нирки,які прошиваємо тонкими кетгутовими лігатурами.Знімаємо затискач.Ушиваємо розріз вузловим частим швом.

2.Виконання епіцистостомії(накладення сечоміхурової фістули)

Постійну фістулу накладаємо за типом губовидної,тобто стінку сечового міхура підшиваємо до передньобокової стінки живота,а слизову – до шкіри.

При створенні тимчасової фістули в утвореному отворі на сечовому міхурі укріплюють гумову дренажну трубку діаметром 1,5 см з косо зрізаним кінцем і 2-3 отворами на бічній поверхні ,ближче до її кінця.Вшиваємо трубку в стінку сечового міхура ближче до його верхівки.Краї розрізу вище і нище трубки зшиваємо вузловими кетгутовими швами ,не захоплюючи слизової оболонки міхура.Рану стінки живота зашивамо пошарово.

3.Оголення основного судинно-нервового пучка плеча

В середній третині плеча:проводимо розріз на 1см ззовні від проекційної лінії,яка проходить по sulcus bicipitalis medialis.Розсікаємо шкіру,підшкірну клітковину,поверхневу фасцію.По зонду розтинаємо передню стінку піхви двоголового м*яза.Відтягуємо м*яз назовні.Через тонку задню стінку бачимо серединний нерв,розміщений на артерії.Серединний нерв відводимо і виділяємо плечову артерію.

В ліктьовій ямці:проекційна лінія розрізу проводиться від точки ,розміщеної на 2 см вище медіального над виростка плеч.кістки,через середину ліктьового згину до зовнішньої поверхні передпліччя.Проводимо розріз по проекційній ліній так,щоб його середина відповідала середині ліктьового згину,довжиною 5-7 см.Розсікаємо шкіру,підшкірну клітковину,поверхневу фасцію та фасцію плеча.По зонду розтинаємо aponeurosis m.bicipitis brachii.Плечова арт.знаходиться під сухожилком біля внутрішнього краю двоголового м*яза,серединний нерв – зсередини від артерії.

Ситуаційки

1 Збільшення лордозу поперекового відділу хребта може відбуватись за рахунок надриву передньої поздовжньої зв’язки.

2 Пошкоджено променевий нерв і глибоку артерію плеча, які проходять разом у спіральному каналі. Тактика хірурга полягає в зупинці кровотечі і накладенні шва на нерв.

Білет № 7

1) Третій поперековий трикутник 2) Четвертий поперековий трикутник( ребро Лесгафта- Гринфельта.
1) ворітна вена
1) підшкірний 2) підслизовий(криптабсцес), 3) сідничо- прямокишковий4)тазовопрямокишковий
1)Латеральнльні2) навколо сечового міхура 3)задньоміхуровий4) задньопрямокишковий
1) Грудинно- ребровий трикутник 2) попереково- ребровий трикутник
1) задня великогомілкова артерія 2) дві однойменні вени3) великогомілковий нерв
1)Верхній 2) Нижній
1)верхній медіальний 2) верхній латеральний3)передній нижній латеральний 4) передній нижній медіальний 5)непарний верхній передній
1) бічний долонний простір2) при середній долонний простір3) середній долонний простір
Шов Керреля використовують для операцій на судинах,для герметичності шва, відсутності виражен. Звуження в д1лянц1 анастомозу.

Ситуаційні задачі.

N.N splanchinici pelvini ( тазовы нутрощевы нерви).
Лікар неправильно наклав джгут, бо стиснення м*яких тканин в області передпліччя не приводить до зупинки кровотечі зв*язку з особливостямитопограф11 артерії передпліччя.Ампутованіпальці кисті необхідно помістити в мішечок із льодом і доставити в лік.заклад для можливої ре імплантації.

Практично направлені питання.

1.Операційні доступи доступи до стегнової артерії на різних рівнях стегна.

Оперативний доступ під пахвовою зв*язкою. Розріз по проекційній лінії від пахвов.зв*язки ведуть униз на 8-10см, розтинаючи шкіру , підшкірну клітковину та поверхневу фасцію.Знаходять нижній край пахвової зв*язки та місце впадання великої підшкірної вени ноги в стегнову вену. По жолобуватому зонду розтинають поверхневий листок широкої фасції стегна і підходять до судинно- нервового пучка. Перев*язують стегнову артерію під пахвовою зв*язкою , лігатуру накладають нижче відходження глибокої артерії стегна.

Оперативний доступ у стегновому ( скарпівському)трикутнику.Розрізом 8-10 см уздовж проекційній лінії розтинають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію до верхівки стегнового трикутника. По зонду розрізають власну фасцію. Розрізають задню стінку піхви і підходять до судинно- нервового пучка. Найбільш поверхнево роз ташований підшкірний нерв, нижче- стегнова артерія і вена.Оперативний доступ до стегнової артерії в привідному( гунтеровому ) каналі.

Розріз ведуть уздовж сухожилка великого привідного м*я за стегна так, щоб середина розрізу відповідала передньому отвору привідного каналу. Розрізають шкіру , підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції стегна. Кравецький м*яз відводять назовні, відкриваючи широко привідну міжм*я зову перегородку і передній отвір каналу, через який виходять підшкірний нерв і низхідна колінна артерія. По зонду , введеному в передній отвір каналу, зазначену лінію розтинають.Найбільш поверхнево в каналі розташований підшкірний нерв, глибше – стегнові артерії.

2..Розрізи при підшкірному панариції.

Для розкритя підшкірного панарицію застосовують лінійно- бічні( За Клаппом)- наосновніій і середній фалангах.

І на нігтьових- дугоподібний ( ключко подібний) розрізи. Лінійно- бічні( За Клаппом) є найбільш фізіологічнми . хоч і не виключать можливості ушкодження судинно- нервового пучка пальця. Рани , що утв.при бічних розрізах, досить добре дренуються і зазвичай гояться з утв. Тонкого лінійного рубця, не обмежуючого руху пальця.

Дугоподібний(ключкоподібний) дає змогу створити достатній відтік гною не порушуючи тактильної чутливості.

3.Паранефральна блокада Показання: ниркова або печінкова коліка, перитоніт, панкреатит.

Положення хворого: лежачи на здоровому боці, ногана боці блокади витягнута, на протилежному- зігнута в колін. І кульш. суглобах.

10-12см пункцій ну голку вколюють у кут між м*язом –випрямлячем хребта та ХІІ ребром перпендикулярно пов. тіла. Голку для пункції просувають безперевно вводячи новокаїн,до відчуття провалювання голки . Щоб перевірити правильність розташування голки, з неї знімають шприц. Якщо голка пройшла через листок ниркової фасції розташований за ниркою, канюля її коливається в такт дихальним рухам діафрагми.Уводять 60-80 мл 0.25% р-ну новокаїну нагрітого 36-37 С. Механізм дії полягає в тому, що в разі виповнення новокаїном навколо ниркової клітковини анестезувальна речовина за ходом судинної ніжки нирки досягає аорти та блокує розташовані на передній поверхні численні нервові симпатичні сплетення.

Білет № 8

1)задньосередостінний 2 )задньопрямокишковий 3)парапроктальний 4)сечоміхуровий
1)ниркова вена2) ниркова артерія 3) сечовід
1) затримка сечі
1)уточнення діагнозу2)видалення ексудату
1)верхня2) середня) 3) нижня прямокишкова
1)привідний м *яз ,2) внт- лакунарна зв*язка 3)зовні- arc.ileopectoneus4)гребінчата зв*язка
Корона смерті- зовні від шийки грижового мішка проходить стегнова вена, вище і зсередини — затульна артерія.
1)передня великогомілкова артерія2)переднє м*язове ложе
1)пахвовий2) променевий
1) по середині росту волосся пахвової ділянки .
Ситуаційні задачі

1.Кров*яні домішки в лікворі при травмі черепа свідчать про наявність субдуральної чи субарахноїдальної гематоми. При наявності гіпертензії( підвищення спинномозкового тиску одноразово можна випустити не більше 10 мл спинномозкової рідини. Раптове витікання більшої кількості спинномозкової рідини може призвести до заклинення довгастого мозку в великому потиличному отворі.

2. З передньої передлопаткової літковинної щілини гнійні запливи утворюються під переднім зубчатим і ромбовидним м*язом.Найбільш доцільним розрізом для її дренування є доступ по медіальному ( вертебральному краю лопатки з частковим пересіченням волокон найширшого м*яза спини і ромбовидного м*яза.

Практично направлені питання.

1. Виконати оперативні доступи до нирок.

Застосовують начастіше розрізи Федорова та Бергмана- Ізраеля

Розріз Федорова починають від місця пересічення ХІІ ребра і м*яза- випрямляча хребта, ведуть у косо- поперечному напрямку до пупка та закінчують біля краю прямого м*я за живота.після розсічення поверхневих шарів стінки живота широкі м*язи пошарово розділяють уздовж волокон і розтягують у різні боки. Потім розтинають поперечну фасцію , заочеревину разом з клітковиною відсувають уперед. У рані за ниркову фасцію тупо розсувають у різні боки , розширюючи отвір. Нирку обходять пальцем, відшаровуючи жирову капсулу від фіброзної і одночасно перевіряючи наявність додаткових артерій , виводять в операційну рану.

Розріз Бергмана – Ізраеля починають від середини ХІІ ребра, ведуть косо донизу і вперед, не доходячи 3-4 см до клубового гребеня.У разі потреби розріз можна продовжувати до середньої та навіть при середньої третини пахвинної зв*язки.Після розсічення поверхневих шарів пошарова розтинають найширший м*яз спини,зовн.косий м*яз живота, поперечний м*яз живота та його фасцію.Очеревину відсувають допереду, а клубово-підчеревний нерв- дозаду.Розрізають фаціальну капсулу нирки, після чого її виділяють з при ниркового жирового тіла.

2. Виконати оголення судинно- нервового пучка в медіальному кісточкову каналі

Проекційну лінію судинно- нервового пучка проводять від середини відстані між присепредньою кісточкою та п*ятковим сухожилком і навколо кісточки.

Техніка.

Для розсічення шкіри , підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції,огинаючи при середню кісточку, проводять дугоподібний розріз завдовжки 5-6см. По зонду рорізають утримувач сухожилків м*яза – згинача пальців і довгого м*яза – згинача великого пальця стопи знаходять судинно-нервовий пучок, у якому великогомілковий нерв лежить позаду від задньої великогомілкової артерії.

3.Видалення маткової труби

Показання: позаматкова трубна вагітність.

Оперативний доступ: нижня серединна лапаротомія або розріз за Пфанненштілем.Техніка операції:Під час планової операції видаляють запліднену яйцеклітину, на матку накладають кетгутові лігатури- тримачі або щипці М*юзо і за їх допомогою матку разом з матковою трубою та яєчником виводять у рану. Маткову трубу над плодовим яйцем розсікають повздовжньо. Видаляють плодове яйце. Рану труби зашивають вузловими швами атравматичним шовним матеріалом. За розірваної труби на тлі інтенсивної інфузійної терапії , на ушкоджену брижу і трубу накладають два затискачі під кутом один до одного з метою негайного спинення кровотечі. Висікають частину труби і брижі. Прошивають під затискачами та перев*язують кінці труби разом з брижею. Після резекції кінці маткової труби анастомозують вузловими серозно-підслизовими швами, накладеними атравматичним шовним матеріалом. На брижу маткової труби накладають 2-3 кровоспинні затискачі , після чого трубу відсікають. Біля кута матки її кінець висікають і трубу видаляють. Зашивають обидва листки брижі маткової труби. Рану кута матки перитонізують, рану передньобічної стінки живота пошарово зашивають наглухо

Білет№9

1.1)фіброзна 2) жирова 3) фаціальна

2.1) у разі різкого підв.тиску для поліпшення умов кровопостачання2) пілороспазм, пєлонефрит3) 4-5 доба , при некрозі та нагноєнні- терміново

3. 1) забезп.достатній просвіт сечоводу в місця шва2) не проникати в просвіт сечоводу щоб не утв.камінь3) накладати кетгутом і атравматичною голкою

4.1) Складка сечової протоки

5.1) черезміхуровий 2)пересечівниковий 3)задньолобковий

6.1) нижня сіднична 2)внутрішня статева

7.1)привідний м *яз ,2) внт- лакунарна зв*язка 3)зовні- arc.ileopectoneus4)гребінчата зв*язка

8.1)vasa tibialia posteriora 2) великогомілковий нерв 3)сухожилок довгого м*яза-згинача великого пальця стопи.

9. 1) вівідний м*яз мізинця 2) корткий м*яз- згинач мізинця стопи

10) 1)м’язовий-шкірний2)латеральний корінець серединного нерва

Ситуаційні задачі

Сечові запливи розповсюдились по пристінковій клітковині і через затулиш отвір проникли на передньо-медіальну поверхню стегна; через підгрушевидний отвір по ходу клітковини судинно- нервового пучка і сідничного нерва- на задню поверхню.
При кістково-пластичній ампутації обробка кістки та окістя проводиться за гільйотинним методом. Далі трансплантат фіксують кетгутовими швами, накладеними на окістя, що сприяє хорошій оссифікації мозолі.В даному випадку трофічні порушення посилювались тим, що задня великогомілкова артерія при туалеті кукси перев*язана вище відходження від неї п*яткової гілки , в результаті чого кровопостачання трансплантата виявилось недостатнім.

Практично направлені питання.

Виконати надлобкову пункцію сечового міхура.

Показання: затримка сечі, при якій за допомогою катетера спорожнити сечовий міхур не вдається . Техніка операції. Шкіру в ділянці лобка поголити та продезінфікувати. Хірург вказівним пальцем лівої руки зміщує шкіру вбік і по серединній лінії безпосередньо над лобковим симфізом, вколює довгу( 8-10см) і тонку голку на глибину 6-8 см до відчуття « провалювання»в порожнину сечового міхура. Напрямок голки має бути перпендикулярним до поверхні тіла, що запобігає пораненню сусідніх органів. Виконують пункцій ну пробу й отримують сечу. Після чого максимально спорожнюють сечовий міхур. У разі, якщо сеча не витікає, її потрібно відсмоктати за допомогою шприца.

Виконати діагностичну поперекову пункцію

Показання: з діагностичною метою проводять для вимірювання тиску спинномозкової рідини, перевірки. Перевірки прохідності під павутинного простору , проведення цитологічного, хімічного і бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини.

Положення хворого: лежачи на боці із зігнутими в колінних в колінних і кульшових суглобах нижніми кінцівками. Знеболювання: місцева пошарова інфільтраційна анестезія – 5мл 0.5% р-ну новокаїну. Техніка.Точкою проколювання є перехрещення поперечної лінії , що з*єднає найвищі точки клубових гребенів і проходить через остистий відросток L5 і ( Лінія Якобі) і остисті відростки хребта. У дорослих люмбальну пункцію виконують нижче L 3-L4. Довгою голкою з ман дреном –голка Біра,посередині відстані між двома відростками поперекових хребців проколюють шкіру, підшкірну клітковину , зв*язки над і між зазначеними відростками, жовту зв*язку, тверду та павутинну оболони спинного мозку. Під час проколювання жовтої зв*язки та твердої оболони виникає відчуття пружного опору. У разі подолання перешкоди відчувається хрускіт, після чого потрібно припинити просування голки. Тиск спинномозк.рідини 200мм.вод.ст.( сидячи) 150 мм.вод.ст.( лежачи).Після проведення пункції голку витягують, місце пункції оброб. Спиртом і накладають асептичну пов*язку.

3.Виконати оперативні доступи до переднього судинного нервового пучка гомілки на різних рівнях.

Проекційна лінія судинно-нервового пучка йде від середини відстані між горбистістю великогомілкової кістки і головкою малогомілкової кістки до середини відстані між двома кісточками. Техніка.Для розсічення шкіри , підшкірної жирової клітковини,поверхневої та власної фасції уздовж проекційної лінії проводять розріз завдовжки 6-8см. Знаходять між м*язами проміжок між переднім великогомілковим м*язом і довгим м*язом розгиначем пальців. Передня великогомілкова артерія розташована глибоко на міжкістковій перетинці, глибокий малогомілковий нерв- латеральніше артерії. Після оголення судинно- нервового пучка в нижній третині гомілки артерію знаходять між переднім великогомілковим м*язом- розгиначем великого пальця стопи, нерв- медіальніше артерії. Обхідний кровообіг після перев*язування передньої великогомілкової артерії відновлюється завдяки задній великогомілковій артерії та її гілкам.

Варіант №10

1) розріз Федорова.
1) близькість сечоводу до статево-стегнового нерва (n.genitofemoralis), пояснює особливості болю при камені в сечоводі.
1)3-4см; 2) ні
1)портокавальний анастамоз(ворітна вена)
1)v.rectalis superior; 2)v.rectalis media; 3)v.rectalis inferior.
1)зверху – пахвинна зв*язка; 2)зсередини – довгим привідним м*язом;3) зовні – кравецьким м*язом.
судинно-нервовий пучок – 1)a.tibialis posterior; 2)vv.tibiales posteriores;3)n.tibialis.
1)musculus abductor hallus;2)короткий згинач великого пальця стопи.
1) зверху – малий грудний і підлопатковий;2) знизу - великий грудний ;3)зовні – довга головка трьохголового м*яза;4) arteria, що огинає лопатка.
1)n.axillaris

Ситуаційні задачі

1.N.N splanchici pelvini (тазові нутрощеві нерви)

2.При гнійному запаленні 1пальця кисті можливе розповсюдження гнійного ексудату в глибокий клітковинний простір передпліччя(Пирогова-Парона). Необхідно зробити розтин довжиною 8-10см на долонній поверхні передпліччя, на 2см вище шилоподібного відростка променевої кістки.Для кращого відтоку ексудату після витягнення корнцанга, введеного в простір Пирогова-Парона, виконують розтин із ліктьової сторони і створюють контрапертуру.

Практично направлені питання

1.Гемороїдектомія. Операція за Міллігеном-Морганом Показання — внутрішні гемороїдальні вузли третьої і четвертої стадії розвитку; вузли самостійно не вправляються).Положення хворого — на спині з розведеними в сторони і зігнутими в кульшових і колінних суглобах нижніми кінцівками.Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз, рідше — місцева анестезія 0,25 % розчином новокаїну, введеним у тканини навколо зовнішнього сфінктера відхідника і в товщу м'яза.Техніка операції. Після настання знеболювання обережно розтягують зовнішній сфінктер відхідника в сторони, намагаючись не надірвати слизової оболонки. При цьому гемороїдальні вузли легко виходять назовні, далі на шкірну частину основи всіх гемороїдальних вузлів накладають шкірні затискачі, за допомогою яких вузли витягують назовні. Шкірні затискачі замінюють затискачами для слизової оболонки і ними обережно витягують вузли доти, доки не з'явиться рожева слизова оболонка. Одночасно з витяганням вузлів пальцями віддавлюють їх верхні кінці. Потім ножицями роблять У-подібний розріз по відхідниково-шкірній лінії. Марлевим тампоном тупо відділяють гемороїдальний вузол, біля його основи від зовнішнього сфінктера відхідника. З двох сторін підрізають стебло слизової оболонки вузла: відтягуючи за нього вузол, і прошивають та перев'язують основу вузла разом з судинами, які до нього підходять. Затискачі знімають з слизової оболонки вузла і захоплюють ними кінці ниток. Після перев'язки стебел вузли зрізають і кукси вправляють пальцями в просвіт відхідника.

2. Резекція нирки. Показаннями є туберкульозне ураження нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього кінця її.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають м'який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки', послаблюють, знаходячи таким чином кровоточиві судини на поверхні зрізу нирки, які прошивають тонкими кет-гутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять до ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев'язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузлої швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не прони в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетом. До них підводять дренаж.

3. Оголення передньої великогомілкової артерії та глибокого малогомілкового нерва. Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять від середини відстані між горбистістю великогомілкової кістки і головкою малогомілкової до середини відстані між кісточками. Розріз по проекційній лінії завдовжки 6—8 см (рис. 249). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і фасцію гомілки. Знаходять міжм'язовий проміжок між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців. Передній великогомілковий м'яз розміщується глибоко на тетbrапа іпterossеа, глибокий малогомілковий нерв — латеральніше артерії. Під час оголення судинно-нервового пучка в нижній третині гомілки слід пам'ятати, що він знаходиться між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначем великого пальця стопи. Нерв знаходиться медіальніше артерії. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок задньої великогомілкової артерії та її гілок.

Оголення задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва в середній третині гомілки. Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять зверху від точки, яка віддаленняна 1 см всередину від медіального краю великогомілкової кістки, до середини відстані між медіальною кісточкою і п'ятковим сухожилком (внизу). Кінцівка зігнута в колінному суглобі і ротована назовні. Розріз — по проекційній лінії завдовжки 6—8 см. Розсікають шкіру,підшкірну клітковину і поверхневу фасцію, По зонду росікають фасцію гомілки і зсувають на литковий м'яз. На дні рани відкривається камбалоподібний м'яз, який розрізають направляючи лезо скальпеля на кістку. Розсувають тупими гачками волокна м'яза, розтинають глибоку пластинку фасції гомілки і оголюють судинно-нервовий пучок. Великогомілковий нерв розміщується латеральніше артерії.

Оголення задньої артерії та великогомілкової артерії та великогомілкового нерва позаду медіальної кісточки Проекційна лінія судинно-нервового пучка та сама. Розріз дугоподібний завдовжки 5-6см огинає медіальну кісточку ззаду. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію.На зонді розсікають удержувач сухожилків-згиначів). Розширюють рану, відшукують між сухожилками довгого згинача пальців і довгого згинача великого пальця стопи судинно-нервовий Великогомілковий нерв розміщується ззаду від a.tibialis posterior. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок гілок передньої великогомілкової та малогомілкової артерій.

Варіант 11

1)Від лобкового симфіза до пупка;2)на стегно.
1)повздовжній;2) по середній лінії;3) ні
1)ректороманоскопія
1)a.uterina;2)нижня надчеревна артерія.
1)медіальна частина пахвинної зв*язки.
1)лінія Кена, проводять від середини пахвинної зв*язки до tuberculum adductorium медіального виростка стегнової кістки
1)латеральна, та що огинає стегнову;2)медіальна
1)пахова зв*язка; 2)лакунарна зв*язка;3)стегнова зв*язка;4)гребінчаста зв*язка
1) зверху – малий грудний і підлопаткові м*язи; 2) знизу -великий грудний м*яз;3)зовні- хірургічна шийка плечової кістки;4) довга головка трьохголового м*яза; 5) a.circumflexa humeri posterior;6) n.axilaris.
1)cерединний

Ситуаційні

1.Ні . В такому варіанті дренування є велика можливість пошкодження соромітного судинно-нервового пучка.Доцільніше проводити розтин на середній відстані між анальним отвором та сідничним горбом.

2.У хворого флегмона клітковинного простору тенора. Необхідно провести дренування вогнища запалення широким розтином по зовнішньому краю підвищення м*язів великого пальця.Розтин по шкірній складці біля основи тенора не можна провести до останнього широко в зв*язку з небезпекою пошкодження м*зових гілок серединного нерва в ділянці «забороненої зони»

Практичні

1.Паранефральна блокада Показання. Ниркова або печінкова коліка, перитоніт, панкреатит, динамічна кишкова непрохідність, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок.Положення хворого —на здоровому боці. Нога на стороні блокади витягнута, на протилежній — зігнута в колінному і кульшовому суглобах. Під здоровий бік підкладають валик (10—12 см).Довгу пункційну голку вколюють в кут між т. erector sріпае і ХІІ ребром суворо перпендикулярно до поверхні тіла. Попередньо в місці вколу тонкою голкою знеболюють шкіру.Голку для пункції пункції просувають, безпеперервно вводячи новокаїн, до відчуття провалювання і вільного витікання новокаїну про слабкому надавлюванні на поршень. Щоб перевірити правильність положення голки, шприц з неї знімають.Якщо голка пройшла через листок ниркової фасції, який розміщений за ниркою,головка її коливається в такт дихальним рухам діафрагми. Вводять 60- 80 мл 0,25 % розчину новокаїну, нагрітого до 36—37 °С.

2.Пункція сечового міхура П о к а з а н ня: Затримка сечі, при якій не вдається за допомогою катетера спорожнити сечовий міхур. Положення хворого—на спині з дещо піднятим тазом. Знеболювання — місцеве. Техніка операції. Шкіру в ділянці лобка потрібно позбавити волосся і дезинфікувати. Далі хірург вказівним пальцем лівої руки зміщує шкіру вбік і по серединній лінії, щільно торкаючись лобкового симфізу, робить вкол довгою (8—10 см) і тонкою голкою на глибину 6—8 см. Напрямок має бути перпендикулярний до поверхні тіла, що запобігає пораненню сусідніх органів. Момент проникнення голки в порожнину сечового міхура хірург відчуває за зменшенням опору тканин і появою сечі на кінці голки. В тому випадку, коли сеча не витікає, слід відсмоктати шприцем.

3. Оголення стегнової артерії і нерва

Проекційну лінію стегнової артерії (лі нія Кена) проводять від середини-пах винної зв'язки до медіального виростка стегнової кі стки. Нижню кінцівку при цьому зги нають в колінному та кульшовомч суглобах і ротують назовні. Опера тивний доступ до стегнової ар терії може бути здійснений зразу ж пс пахвинною зв'язкою, в стегновому три кутнику або в привідному каналі.Оголення стегнової артерії і нерва під пахвинною зв'язкою. Розріз проводять по проекційній лінії судинно-нервового пучка завдовжки 8—10 см. Його починають на пахвинній зв'язці або на 1 — 2 см вище неї і ведуть вниз. Б. В. Пет ровський запропонував Т-подібний розріз. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Знаходять нижній край пахвинної зв'язки і hiatus saphenus— місце впадання великої підшкірної вени (v. Saphena magna)в v.femoralisПо жолобуватому зонду розсікають поверхневий листок широкої фасції стегна і підходять до судинно- нервового пучка. Найбільш медіально розміщується вена, латеральніше артерія і найбільш латерально — стегновий нерв При перев'язуванні стегнової артерії лігатуру накладають нижче місця відходження глибокої артерії стегна.

Оголення стегнової артерії і п. saphenus в стегновому (скарпівському) трикутнику. Проекційна лінія артерії та сама. Розріз по проекційній лінії завдовжки 8—10 см Нижній кінець розрізу знаходиться біля верхівки стегнового трикутника (на 13—15 см від пахвинної зв'язки). Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. На зонді розрізають широку фасцію, яка утворює піхву для кравецького м'яза. Цей м'яз відтягують назовні. Розрізають задню стінку піхви і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш поверхнево знаходиться п. saphenus ,далі — стегнові артерія та вена.

Білет 12

1)Заочеревинний простір
1)ампутація 2) екстирпація
1)дещо ззаду від лінії між склепінням і шийкою матки;2) 2-3см
1)v.rectalis superior;2) v.rect.media;3) v.rect.inferior
1) a.uterina;2)нижня надчеревна артерія
1) задня великогомілкова артерія 2) задня великогомілкова вена 3) великогомілковий нерв
1)верхній медіальний; 2) верх. латеральний; 3)непарний верхній передній ;4)передній нижній медіальний;5)пер.нижн.латеральний
1)n.radialis2)n.ulnaris
1) по серединній лінії росту волосся пахвової ділянки.

1)бічний;2)присередній;3)середній

Ситуаційні

1.Поранено епідуральну вену.Голку необхідно терміново вийняти повторити спробу пункції в новому місці

2. При гнійному запаленні 1пальця кисті можливе розповсюдження гнійного ексудату в глибокий клітковинний простір передпліччя(Пирогова-Парона). Необхідно зробити розтин довжиною 8-10см на долонній поверхні передпліччя, на 2см вище шилоподібного відростка променевої кістки.Для кращого відтоку ексудату після витягнення корнцанга, введеного в простір Пирогова-Парона, виконують розтин із ліктьової сторони і створюють контрапертуру.

Практичні

1.Видалення нирки .По казаннями є водянка, тяжка травма, гнійне запалення, злоякісні ново утворення. Перед операцією належить переконатись в наявності другої нирки і її фу ціональних можливостях.Нирку ретельно виділяють з жир капсули. Якщо є зрощення, їх розділяють гострим шляхом між затискачами. Виділення елементів ниркової ніжки починають з сечоводу , пересікаючи і перев'язуючи його на межі верхньої середньої третини. Куксу сечоводу припікають спиртовим рюзчином йоду вкривають навколишніми тканина Потім виділяють судинну ніжку нирки, на яку накладають дві лігатури. Дистальніше лігатур, ближче до воріт нирки, на судини накладають затискач, вище якого відсікають нирку . Затискач знімають, проводять ретельну перевірку гемостазу.Потрібно відзначити, що досить часто зустрічаються додаткові ниркові артерії, які відходять від основного стовбуї ниркової артерії або від аорти і йду до кінців нирки. Якщо таку артерію своєчасно не виявити, вона може дати значну кровотечу.Дренажі відводять до ниркового ложа і кукси сечоводу, після чого рану зишивають.

2. Гемороїдектомія. Операція за Міллігеном-Морганом Показання — внутрішні гемороїдальні вузли третьої і четвертої стадії розвитку; вузли самостійно не вправляються).Положення хворого — на спині з розведеними в сторони і зігнутими в кульшових і колінних суглобах нижніми кінцівками.Знеболювання — ендотрахе- альний наркоз, рідше — місцева анестезія 0,25 % розчином новокаїну, введеним у тканини навколо зовнішнього сфінктера відхідника і в товщу м'яза.Техніка операції. Після настання знеболювання обережно розтягують зовнішній сфінктер відхідника в сторони, намагаючись не надірвати слизової оболонки. При цьому гемороїдальні вузли легко виходять назовні, далі на шкірну частину основи всіх гемороїдальних вузлів накладають шкірні затискачі, за допомогою яких вузли витягують назовні. Шкірні затискачі замінюють затискачами для слизової оболонки і ними обережно витягують вузли доти, доки не з'явиться рожева слизова оболонка. Одночасно з витяганням вузлів пальцями віддавлюють їх верхні кінці. Потім ножицями роблять У-подібний розріз по відхідниково-шкірній лінії. Марлевим тампоном тупо відділяють гемороїдальний вузол, біля його основи від зовнішнього сфінктера відхідника. З двох сторін підрізають стебло слизової оболонки вузла: відтягуючи за нього вузол, і прошивають та перев'язують основу вузла разом з судинами, які до нього підходять. Затискачі знімають з слизової оболонки вузла і захоплюють ними кінці ниток. Після перев'язки стебел вузли зрізають і кукси вправляють пальцями в просвіт відхідника.

3. Флегмона гомілки. Оперативні доступи для розтину флегмон гомілки мало чим відрізняються від розрізів, які застосовують для оголення великогомілкових судин. Головна відзнака полягає в тому, що при розтину флегмон роблять більш широке розсічення тканин.У ділянці гомілки розміщені три фасціальних ложа: переднє, заднє і зовнішнє. Переднє і зовнішнє фасціальні ложа обмежені щільними фасціями і кістками, тому при скупченні в них гною і розвитку набряку може виникнути здавлення судин із наступним порушенням кровообігу і змертвінням окремих м'язів.Передню кістково-фіброзну піхву гомілки розтинають двома-трьома розрізами, відступивши на 2 см назовні від передньолатерального краю великогомілкової кістки . М'язи розшаровують тупим шляхом. Зовнішнє ложе розтинають розрізом через передньо-зовнішню поверхню гомілки.

Вторинні флегмони гомілки найчастіше розвиваються в задньому глибокому міжм'язовому шарі і спускаються за ходом великогомілкового судинно-нервового пучка до стопи. Доступ до заднього ложа гомілки рекомендують робити з боків т.sоїеиs і п'яткового сухожилка. Розріз проводять на 2—3 см назад від внутрішнього краю великогомілкової кістки. Велику підшкірну вену відводять в сторони. Після розсічення фасції гомілки. M.gastrocnemius відтягують назад, частково відсікають від великогомілкової кістки камбало подібний м*яз ,відтягують його назад і проникають у глибоке ложе згиначів.. На зовнішній поверхні гомілки утворюють контрапертуру В разі необхідності накладають контрапертуру в нижній частині гомілки з боків пяткового сухожилка.Рани дренують гумовими випусками.

Варіант 13

1)m. erector spinae 2)XII ребро 3) блокада нервових сплетень
1) близькість сечоводу до n. genitofemoralis (перехрещує спереду)
1)черезміхуровий 2) черезсечівиковий 3) задньолобковий
ворітна вена (портокавальний анастомоз)
1)a. uterine
1)серповидний край широкої фасції(верхній ріг) 2)гребінчаста фасція 3)стегнова вена.
1) анастомоз між затульною артерією та нижньою надчеревною артерією.
1)m. abductor digiti minimi breves 2) m. flexor digiti minimi breves
1)латеральний 2) медіальний 3) задній
1) при пошкодженнях артерій.

Ситуаційні задачі:

2.Запалення потових залоз пахвової ділянки – гіграденіт, вторинно може розвинутись лімфаденіт. Розплавлення лімфовузлів пахвової ділянки викликає розвиток аденофлегмон. Гній може проникнути в лопаткову і дельтовидну ділянку, а по судинно-нервовому пучку – в латеральний трикутник шиї і субпекторальний клітковинний простір.

Практично направлені питання

Шов сечоводу повинен відповідати таким вимогам: 1)забезпечувати достатній просвіт сечоводу в місці шва. 2) не проникати в просвіт сечоводу 3) накладати кетгутом і бажано атравматичною голкою. Для ушивання лінії рани сечоводу використ. Вузлові шви, для накладання співустя – П-подібні. Щоб запобігти звуженню, лінійні рани сечоводу ушивають в поперечному напрямку. Анастомози між відрізками сечоводу накладають бік у бік або за типом водостічної труби залежно від конкретних умов.
Епіцистостомія. При злоякісних пухлинах, гіпертрофії передміхурової залози, пораненнях. Положення- на спині. Знеболення- місцеве інфільтраційне, ендотрахеальний, спинномозкова анестезія. Техніка: Постійну фістулу накладають за типом губовидної, тобто стінку сечового міхура підшивають до передньобокової стінки живота, а слизову обол. До шкіри.

Якщо створюють тимчасову фістулу, в утвореному отворі на сечовому міхурі укріплюють гумову дренажну трубку діаметром 1,5 см. Трубка має косо зрізаний кінець і два-три отвори на бічній поверхні, ближче до її кінця. Вшивати трубку слід в стінку сечового міхура ближче до її верхівки. Краї розрізу міхура вище і нижче трубки зшивають вузловими кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. Рану стінки живота зашивають пошарово. Навколо трубки утворюється канал із грануляційної тканини, який закривається самостійно, коли виникає необхідність видалення трубки.

У проксимальній третини складки thenar проектується рухова гілка серединного нерва, що йде до коротких м'язів I пальця. Тут не можна робити розрізів, тому цю зону називають забороненою (заборонена зона Канавела).

Варіант 14

1)Затискач
1)Для зменшення тиску в середині органа 2) гострий пієлонефрит, перинефрит 3) токсичний набряк 4) 4-6 доба з початку захворювання (терміново)
1)утворена в результаті зрощення очеревини брижі визхідної(чи низхідної) ободової кишки з парієнтальною очеревиною задньої черевної стінки.
1) зкладка сесової протоки.
1)ампутація 2) екстирпація
1)нижня сіднична артерія 2)внутрішня статева артерія
1)Передня стінка 2) Лакунарна зв’язка- внутрішня 3) ззовні- arcus ileopectineus 4)Ззаду- гребінчаста зв’язка
1) анастомоз між затульною артерією і нижньою надчеревною арт.
1)м’язово-шкірний 2)латеральний корінець серединного
1)по серединній лінії росту волосся пахвової ділянки.

Ситуаційні задачі:

1.грижа трикутника Пті. Трикутник утворений вільними краями найширшого м’яза спини і зовнішньго косого м’яза живота. Основою трикутника є клубовий гребінь, дно утворене внутрішнім косим мязом.

2. При нагноєнні мозоля, ексудат через комісуральні отвори може проникнути в серединний (гададонел еротичний) клітковинний простір із розвитком флегмони кисті. Необхідно провести 2 розтини на долоні по шкірних складках на межі підвищень мязів великого пальця і мізинця з урахуванням «забороненої зони», з’єднавши їх тупо під апоневрозом, а потім дренувати простір Пирогова-Парона, якщо є припухлість і болючість у дистальній третині передпліччя.

Практично направлені питання

1.Декапсуляцію нирки роблять при гострому запальному або токсичному набряку нирки для зниження тиску в середині органа і покращити її кровопостачання. Доступ здійснюють через поперековий розріз, нирку видаляють з навколо ниркової клітковини. Через опуклий край нирки розсікають фіброзну капсулу, відшаровують від паренхіми в напрямку воріт і відсікають. Проводять дренаж.

2. Видалення маткової труби при позаматковій трубній вагітносту. Опер. Доступ. –нижня серединна лапаротомія або розріз за Пфанненштілем. Під час планової операції видаляють запліднену яйцеклітину, на матку накладають кетгутові лігатури тримачі або щипці Мюзо і за їх допомогою матку разом із матковою трубою та яєчником відводять у рану. Маткову трубу над плодовим яйцем розсікають поздовжньо. Виконують термокоагуляцію. Рану труби зашивають вузловими швами атравматичним швом.

3.Проекційна лінія (Кена) судинно-нервового пучка проходить від середини пахвової зв’язки до при середнього виростка стегнової кістки за зігнутої в колінному суглобі і кульшовому і оберненої назовні нижньої кінцівки.

Оперативний дост. Під пахвовою зв. Розріз по проекційній лінії від пахвової зв’язки ведуть униз на 8-10 см., розтинаюти шкіру, підшкірну жирову клітковину та поверхневу фасцію. По жолобкуватому зонду розтинають поверхневий листок широкої фісції стегна і підходять до судинно-нерв. Пучка. Найбільш мед. – Вена, лат.- артерія, найбільш лат. Нерв.

Оперативний доступ у стегновому (Скарпівському) трикутн. Розрізом 8-10 см уздовж проекційної лінії розтин. Шкіру ,підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію до верхівки стегнового трикутника. По зонду розрізають власну фасц., що створює піхву для кравецького м’яза, який відводять назовні. Розрізають задню стінку піхви і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш поверхнево підшкірнй нерв, нижче стегнова артерія та вена.

Опер. Дост. У привідному (гундеровому) каналі.

Розріз ведуть уздовж сухожилка великого привідного м’яза стегна, щоб середина розрізу відповідала передньому отвору привідного каналу. Розрізають шкіру з підшкірною жировою клітковиною, поверхневу і власну фісцію стегна. Відводять назовні кравецький мяз, відкриваючи широко привідну міжмязову перегородку і передній отвір каналу, через який виходять підшкірний нерв і низхідна колінна артерія. По зонду розтинають. Найбільш поверхнево підшкірний нерв, глибше стегнові арт. І вена.

Варіант 15.

1)за очеревинний простір
1)фіброзна 2)жирова) 3)фаціальна
1)вигини=передміхурової і перетинчастої частини, губчастої.
1)через передню стінку прямої кишки.
1)лобково-куприковий мяз 2)клубово-куприковий мяз 3)відхідниково-куприкова зв’язка
1)m. vastus medialis 2)m. adductor magnus 3)membrane vastoadductoria
1)a. epigastrica superficialis 2) a. circumflexa ilium superficialis
1)верхній медіальний 2)верхній латеральний 3) верхній передній 4) передній нижній медіальний 5)передній нижній латеральний.
1)променевий нерв 2) пахвовий нерв
1)променевий 2) ліктьовий

Ситуаційні задачі

1 Сечові запливи розповсюдились по пристінковій клітковині і через затульний отвір проникли на передньо медіальну поверхню стегна; через підгрушеподібний отвір по ходу клітковини судинно нервового пучка і сідничного нерва – на задню поверхню.

2.У хворого тендовагініт V пальця кисті. Він може ускладнитися тендобурситом долоні з наступним розповсюдженням ексудату на передпліччя в простір Пирогова-Парона в зязку з тим що синовіальна вагіна сухожилків згиначів V пальця з’єднується з ліктьовим синовіальним мішком. Хворому показана термінова радикальна операція.

Практично направлені питання.

1. Резекція нирки. Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з навколишніх тканин. На судини нирки накладають мякий затискач. Над ділянкою яка підлягає резекції, розтинають фіброзну капсулу і відшаровують в сторону. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач послаблюють , знаходячи судини які кровоточать на поверхні зрізу нирки. Пршивають тонкими кетгутомвими лігатурами. Після чого затискач знімають остаточно. Якщо ниркові чашки були розтягнені їх захоплюють затискачами і перевязують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацним вузловим швом, захоплюючи фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала більше ніж на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

2.Епіцистостомія. При злоякісних пухлинах, гіпертрофії передміхурової залози, пораненнях. Положення- на спині. Знеболення- місцеве інфільтраційне, ендотрахеальний, спинномозкова анестезія. Техніка: Постійну фістулу накладають за типом губовидної, тобто стінку сечового міхура підшивають до передньобокової стінки живота, а слизову обол. До шкіри.

3. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції, огинаючи присередню кісточку, проводять дугоподібний розріз завдовжки 5-6 см. По зонду розрізають утримувач сухожилків м’язів-згиначів. Між сухожилками довгого м’яза – згинача пальців і довгого м’яза – згинача великого пальця стопи знаходять судинно-нервовий пучок, у якому великогомілковий нерв лежить позаду від задньої великогомілкової артерії

Варіант 16

Тести

1) 1)Ниркова фасція 2)Жирова капсула 3) Фіброзна капсула

2) 1)зниження тиску всередині органу, поліпшення умов кровопостачання 2) прогресуюча атрофія ниркової паренхіми внаслідок тиску кісти; 3)порушення відтоку сечі від нирки

3) 1)розтвір стравоходу 2)розтвір аорти

4) 1)перехідна

5) 1)Серединний надлобковий черезміхуровий 2)позаміхуровий 3)високий розріз сечового міхура

6) 1)Пахвинна зв*язка 2)Довгий привідний м*яз 3)Кравецький м*яз

7) 1)великогомілкова артерія 2)великогом.вени 3)великогом.нерв

8) 1)відвідний м*яз вел.пальця 2)привідний м*яз вел.пальця 3)короткий щгинач вел.пальця

9) 1)малий круглий м*яз 2)вел.круглий м*яз 3)довга головка триголового м*яза плеча 4)огинальна судина лопатки

10) Пахвовий нерв

Ситуаційки

Практ.навички

1. Показання: 1)зниження тиску всередині органу, поліпшення умов кровопостачання 2) прогресуюча атрофія ниркової паренхіми внаслідок тиску кісти; 3)порушення відтоку сечі від нирки

Проводять поперековий розріз і виділяють нирку з навколониркової клітковини.Через опуклий край нирки розсікають фіброзну капсулу, відшаровують її від паренхіми в напрямку воріт і відрізають.Підводять дренаж.

2. Показання:камені,сторонні тіла, новоутворення сеч.міхура, звуження, ушкодження сечівника, як достіп до передміхур.залози

Положення хворого: полож.Тренделєнбурга (лежачи на спині з опущеним головним і дещо піднятим тазовим кінцем операційного стола)

Перед операцією сеч.міхур заповнюють розчином антисептика. Перехідна складка очеревини піднімається вище лобкового зрощення і стає доступна передня стінка сеч.міхура. По серединній лінії в напрямку пупка проводять розріз довжиною 6-8 см догори від лобкового симфізу.Розрізають шкіру, підшк.жир.клітковину, поверхневу фасцію та її глибокий листок.Розрізають білу лінію живота,розводять краї прямих і пірамідних м*язів.Розрізають поперечну фасцію,потрапляють у передміхурову клітковину.Відшаровують пристінкову очеревину від передньої стінки живота і стінки сеч.міхура.Оголюють передньо-верхню стінку сеч.міхура(яку відрізняють за вертикальним розташуванням вен і переплетенням м*язових волокон),прошивають за допомогою 2 лігатур-тримачів, накладених на відстані 2-3 см одна від одної.Випускають рідину.Розрізають стінку у вертикальному напрямку між 2 лігатурами-тримачами.Дозовано розсікають м*язовий шар.Слизову розрізають на меншому протязі.Вміст сеч.міхура видаляють.Зашивають стінку вузловими швами в 2-3 поверхи, не захоплюючи слизову оболонку.Перший поверх – адвентиційно-підслизовим вузловим швом, другий і третій – адвентиційно-м*язовим.У передміхуровому просторі розміщують дренаж.

3. Показання: діагностичні маніпуляції, лікувальні втручання при травмі,оклюзії,аневризмі судини.

Положення хворого: лежачи на спині,рука відведена під прямим кутом.

Розріз проводять по опуклій частині дзьобо-плечового м*яза.Розсікають шкіру, підшк.жир.клітковину, поверхневу фасцію,власну фасцію.М*язи відводять наперед. По зонду розсікають задню стінку піхви дзьобо-плечового м*яза та короткої головки двоголового м*яза плеча, виходять на суд-нерв. Пучок. Пахвову вену та ліктьовий нерв відводять медіально, серединний нерв – латерально.Після перев*язування артерії обхідний кровоток відновлюється за рахунок анастомозів поперечної артерії шиї з огинальною артерією лопатки та міжребрових гілок внутр.грудної артерії з бічн.грудн.артерією

Варіант 17

Тести

1)Розріз за Федоровим
2) статево-стегновий нерв
1)3-4 см 2)ні
1)через вени прямої кишки, які належать до системи ворітної вени
1)верхні 2)середні 3)нижні прямокишкові вени
1)Низхідна колінна артерія 2) Низхідна колінна вена 3)підшкірний нерв
1)середина пахвинної зв*язки 2)присередній надвиросток стегнової кістки
1)arcus iliopectineus 2)lig.lacunare 3)lig.inguinale 4)lig.pectineum
1)латеральний пучок 2)медіальний пучок 3)задній пучок
1)підлопатковий і малий круглий м*яз 2)вел.круглий м*яз 3)хірургічна шийка плеч.кістки 4)довга головка триголового м*яза плеча 5)задні огинальні судини плеча 6)пахвовий нерв

Ситуаційки

1. .Сечовід перехрещує спереду стегново-статевий нерв. Тиск на останній камінець, що іде сечоводом, викликає подразнення і появу болю. Іррадіація болю в пахову ділянку, калитку чи великі статеві губи пояснюється поділом стегново-статевого нерва на статеву і стегнову гілку,що іннервують відповідні ділянки.

Практ.навички

Варіант 18

Тести

затискач
статево-стегновий нерв
1)надгрушоподібний, 2)підгрушоподібний
Вени прямої кишки належать до системи ворітної вени
1)Дещо ззаду між склепінням і шийкою матки 2)2-3 см
1)внутр.соромітна артерія 2)сіднична артерія
1)arcus iliopectineus 2)lig.lacunare 3)lig.inguinale 4)lig.pectineum
1)задня великогомілкова артерія 2)задні великогомілкові вени 3) великоголмілковий нерв
1)відвідний м*яз мізинця 2)короткий м*яз-згинач мізинця стопи
1)n.musculocutaneus 2)n.medianus

Ситуаційки

1.При проведенні спинно-мозкової пункції анестезію шкіри потрібно проводити 1-2%, а не 0,5% розчином новокаїну, щоб не згладити проміжок між остистими відростками , що в даному випадку стало причиною труднощів проведення голки в міжхребцевому просторі. При відсутності ліквору голку проводити далі не потрібно, тому що можна пошкодити спинний мозок.В даній ситуації лікар допустив 2 помилки: 1.використовував для місцевої анестезії 0,5% розчин новокаїну, 2.проштовхнув голкою спинний мозок , що викикало парестезії. Необхідно було провести кругові рухи голкою, а не проводити її далі у спинномозковий канал, перевірити прохідність канюлі, витягнути мандрен. При неможливості одержати ліквор повторити маніпуляцію на другий день.

2.У хворого шкірно-підшкірний панарицій (по типу запонки), який не був діагностований молодим хірургом. Необхідно провести повторне оперативне втручання для дренування підшкірної жирової клітковини фаланги ключкоподібним розтином по Канавелу.

Практ.навички

1.Показання: затримка сечі,при якій за допомогою катетера спорожнити сечовий міхур не вдається.

Шкіру у лобковій ділянці поголити, продезінфекувати. Хірург вказівним пальцем лівої руки зміщує шкіру вбік і по серединній лінії над лобковим симфізом вколює довгу і тонку голку на 6-8 см до відчутя «провалювання» в порожнину сеч.міхура.Напрям голки – перпендикулярний. Виконують пункційну пробу і отримують сечу.Максимально спорожнюють сеч.міхур.

2. Клітковинні простори передпліччя:

- клітковинний простір Пирогова – розташований між глибоким м*язом-згиначем пальців і довгим м*язом-згиначем великого пальця, а також квадратним м*язом привертачем і нижнім відділом міжкісткової перегородки передпліччя; сполучається з кл.просторами кисті та задньої ділянки передпліччя.

- клітковинний простір задньої ділянки передпліччя – розташований між першим і другим шарами м*язів

Клітк.простори долоні:

-бічний долонний простір – розташов. у бічному фасціальному ложі, від ІІІ п*ясткової кістки до сухожилка довгого м*яза-згинача вел.пальця

-присередній долонний простір – обмежений присереднім фасціальним ложем

- середній долонний простір – розт. у середньому фасціальному ложі, з боків обмежений міжм*язовими перегородками, спереду долонним апоневрозом, ззаду – глибокою долонною фасцією.Утворений поверхневою і глибокою щілиною. Глибока щілина через зап*ястковий канал сполучається з глибоким клітк.простором Пирогова на передпліччі.

Клітк.простори тилу кисті:

Клітк.простір тилу кисті – розташований під власною фасцією, містить сухожилки м*язів-розгиначів.

3.Розрізняють окісний, безокісний, кістково-пластичний способи оброблення кістки.

Окісний спосіб – циркулярне розсічення окістя дистальніше рівня опилу кістки.Окістя відшаровують у проксимальному напрямку.Після перепилювання утворюється його надлишок завдовжки 3-4 см, яким прикривають опил.

Безокісний – циркулярне пересічення окістя та відшарування його у дистальному напрямку.Кістку перепилюють так, щоб залишився оголеним від окістя кінець кукси протягом 2-4 мм.

Кістково-пластичний – переміщення фрагменту кістки із сусідньої ділянки або кісткового трансплантанта із віддаленої ділянки для укриття кісткового опилу.

Варіант №19

1.1)-фіброзна; 2)-жирова капсула; 3)-сполучнотканинна(ниркова).

3. 1) не проникати в просвіт 2) забезпечити достатній просвіт 3)бути виконана кетгутом 4) зашиті в вузловими швами в поперечному напрямку

4. 1)-складку сечової протоки

5. 1) черезміхуровий 2) черезсечівниковий 3) задньолобковий

6. 1) a. circumflexa femoris medialis, 2) a. circumflexa femoris lateralis,

7. 1) пахвинна зв’язка 2) довгий привідний м’яз 3) кравецький м’яз

8. 1) задній верхній медільний заворот колінного суглоба 2) задній нижній медільний заворот колінного суглоба 3) задній верхній латеральній заворот колінного суглоба 4) задній нижній латеральній заворот колінного суглоба;

9. 1) n. axilaris

10. 1) бічний долонний простір 2) присередній долонний простір, 3) середній долонний клітковинний простір

Практично направлені питання

1 Найбільш часто застосовують доступ по Федорову і Бергманн-Ізраель.
Розріз Федорова
Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку до пупка.
Розріз Бергманна

Розріз по Пирогову

2. Після настання знеболення спочатку пальцями, а потім за допомогою ректального дзеркала розтягують зовнішній м’яз-замикач відхідника у взаємно перпендикулярних напрямках. На шкіру біля основи гемороїдального вузла накладають затисках Алеса, за допомогою якого вузли витягують назовні. Внутрішній гемороїдальний вузол захоплюють за допомогою вікон частого затискача Люєра, після чого знімають шкірний затискач.

Ситуаційки

2.Запалення потових залоз пахвової ділянки – гіграденіт, вторинно може розвинутись лімфаденіт. Розплавлення лімфовузлів пахвової ділянки викликає розвиток аденофлегмон. Гній може проникнути в лопаткову і дельтовидну ділянку, а по судинно-нервовому пучку – в латеральний трикутник шиї і субпекторальний клітковинний простір.

Варіант №20

1. 1) трикутник Пті 2) ромб Лєсгафта-Гринфельта

2. 1) нижня поверхня 12 ребра 2) м’яз-випрямляч хребта 3) блокада ниркового сплетення при печінкової і ниркової коліках, шоці

3. 1) ниркова вена 2) ниркова артерія 3) сечовід

4. 1) не проникати в просвіт 2) забезпечити достатній просвіт 3)бути виконана кетгутом 4) зашиті в вузловими швами в поперечному напрямку

5. 1) ампутація 2) есктирпація

6. 1) пахвова звязка 2) гребінчаста звязка 3) клубово-гребінчаста дуга 4) лакунарна звязка

7. 1) – судинна аномалія, яка являє собою анастомоз між затульною і нижньою надчеревною артеріями, внаслідок чого виникала сильна кровотеча під час грижосічення

8. 1)-передня великогомілкова артерія 2)-великогомілковий нерв

9. 1) променевий нерв 2) пахвовий нерв

10. 1)передній покрив волосяного краю пахвової ямки

Практично направлені питання

1. Показанням є туберкульозне ураження нирки, карбункул та інші локальні ураження верхнього або нижнього її кінця.

Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють з прилеглих тканин. На судини нирки накладають м’який затискач. Над ділянкою, яка підлягає резекції, розрізають і відшаровують убік фіброзну капсулу. Уражену ділянку клиноподібно відсікають. Затискач, накладений на судини нирки, послаблюють, виявляючи, таким чином кровоточиві судини на поверхні зрізу нирки, які прошивають тонкими кетгутовими лігатурами. Після цього затискач знімають остаточно. Коли кровотечу з паренхіми нирки зупинено, переходять на ушивання рани. Якщо ниркові чашки були розтяті на невеликому протязі, краї їх захоплюють затискачами і перев’язують. Більші розрізи ушивають вузловим частим швом. Паренхіму нирки зшивають матрацними вузловим швами, в які захоплюють фіброзну капсулу так, щоб голка не проникала в паренхіму глибше як на 1 см. Шви накладають товстим кетгутом. До них підводять дренаж.

2. Епіцистостомія

Передопераційна підготовка

Сечовий міхур повинен бути повний.

Оперативний доступ

Розріз по середній лінії живота від лобка на відстані 5-6 см

Техніка операції

Шкіру і підшкірну жирову клітковину розрізають скальпелем. Прямі м’язи живота розводять в сторони, передміхурну клітковину відвигають тупфером, поперечну фасцію розрізають ножицями.

Далі на стінку сечового міхура накладають два шви-держалкі. За допомогою цих швів, стінка сечового міхура підтягується, і хірург розсікає стінку між держалкамі. У просвіт сечового міхура вводять дренажну гумову трубку, після чого рана зашивається дворядні вузловим швом. Дренаж підшивається до шкіри. Рану пошарово зашивають, обробляють антисептичним розчином, накладають асептичну пов'язку.

3 Проекційна лінія судинно-нервового пучка проходить по присередній борозні двоголового м’яза. Доступ до плечової артерії виконують обхідним шляхом, провівши розріз на 1 см. назовні від проекційної лінії, тобто по опуклості черевця двоголового м’яза плеча. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію. По зонду розкривають передню стінку піхви двоголового м’яза, який відводять назовні. Через задню стінку піхви видно серединний нерв, розташований на артерії. М’яз відводять і виділяють плечову артерію.

Ситуаційки

2 Пошкоджено променевий нерв і глибоку артерію плеча, які проходять разом у спіральному каналі. Тактика хірурга полягає в зупинці кровотечі і накладенні шва на нерв

Варіант №21

1. 1) задньопрямокишковий 2) параметральний 3) задньоміхуровий 4) клітковина заднього середостіння

2. 1) ниркова вена 2) ниркова артерія 3) сечовід

3. 1) гостра затримка сечі

4. 1) позаматкова вагітність 2) внутрішня кровотеча

5. 1) верхня прямокишкова артерія 2) середня прямокишкова артерія 3) нижня прямокишкова артерія

6. 1) a. circumflexa femoris medialis, 2) a. circumflexa femoris lateralis,

7. 1) зігнута і обернена назовні 2) зігнута

8. 1) пахова звязка 2) гребінь лобкової кістки 3) клубово-гребінцева дуга

9. 1) сіднича кістка 2) грушоподібний м’яз

10. 1)– судинна аномалія, яка являє собою анастомоз між затульною і нижньою надчеревною артеріями, внаслідок чого виникала сильна кровотеча під час грижосічення

Практично направлені питання

1. При пошкодженні сечоводу і виявленні цього ускладнення під час операції доцільно його катетеризувати. Катетер проводиться в проксимальний кінець сечоводу і просувають до миски. Обидва кінця перерізаного сечоводу зближуються декількома швами, які накладають на адвентіційні періуретеральні тканини, не захоплюючи слизової щоб уникнути утворення конкрементів. Для збільшення окружності лінії шва і зменшення можливості виникнення рубцевого звуження існують різні прийоми; найбільш простим з них є косе зрізання анастомозуючих решт сечоводу. Бічне пошкодження сечоводу вимагає накладення 2-3 вузлуватих кетгутових швів і, по можливості,перитонизації зашитого дефекту.

2. Гемороїдектомія

3. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої та власної фасцій уздовж проекційної лінії проводять розріз завдовжки 6-8 см. Знаходять міжм’язовий проміжок між переднім великогомілковим м’язовим і довгим м’язом-розгиначем пальців. Передня великогомілкова артерія розташовано глибоко на міжкістковій перетинці, глибокий малогомілковий нерв – латеральніше артерії. Після оголення судинно-нервового пучка в нижній третині гомілки артерію знаходять між переднім великогомілковим м’язом і довгим – розгиначем великого пальця стопи, нерв – медіальніше артерії.

Ситуаційки

Варіант №22

1. 1) потрапляння голки в нирку 2) пошкодження судин нирки 3) пошкодження висхідної ободової кишки 4) пошкодження низхідної ободової кишки

2. 1) хвіст

3. 1) слизову оболонку

4. 1) радіальні розріз 2) веретеноподібний розріз

5. 1) маткова артерія 2) нижня надчеревна

6. 1) задня великогомілкова артерія 2) задня великогомілкова вена 3) великогомілковий нерв

7. 1) великогомілковий нерв 2) загальний малогомілковий нерв

8. 1) верхній передній заворот колінного суглоба 2) верхній медіальний заворот колінного суглоба 3) нижній медіальний заворот колінного суглоба 4) верхній латеральний заворот колінного суглоба 5) нижній латеральний заворот колінного суглоба

9. 1) бічний долонний простір 2) присередній долонний простір, 3) середній долонний клітковинний простір

10. 1) для ушивання судин

Практично направлені питання

1.Найбільш часто застосовують доступ по Федорову і Бергманн-Ізраеля.
Розріз Федорова
Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку до пупка.
Розріз Бергманна

2. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції, огинаючи присередню кісточку, проводять дугоподібний розріз завдовжки 5-6 см. По зонду розрізають утримувач сухожилків м’язів-згиначів. Між сухожилками довгого м’яза – згинача пальців і довгого м’яза – згинача великого пальця стопи знаходять судинно-нервовий пучок, у якому великогомілковий нерв лежить позаду від задньої великогомілкової артерії

3. Оперативний доступ – нижня серединна лапартомія або розріз за Пфанненштілем.

На трубу та її брижу накладають два затискачі під кутом один до одного з метою запобігання виникнення кровотечі. Висікають частину труби та брижі. Прошивають під затискачами та перев’язують кінці труби разом із брижею. Кінці резектованої труби перитонізують завдяки накладання швів на очеревину широкої зв’язки матки навколо них і їх зав’язуванню. Після резекції кінці маткової труби анастомозують вузловими серозно-підслизовими швами, накладеними атравматичним шовним матеріалом. Рану передньобічної стінки живота пошарово зашивають наглухо.

Ситуаційки