ТРЕПОНЕМЫ

Spirochaetales, Spirochaetaceae, Treponema

Treponema pallidum (ssp. pallidum, endemicum, pertenue)

T. carateum

T. vincentii (возбудитель язвенно-некротической ангины)

T. macrodentinum (микрофлора ротовой полости и половых органов)

- малоустойчивы вне организма человека

- чувствительны к дезинфектантам

- долго сохраняются во влажной среде

n      от 8 до 14 равномерных завитков

n      может образовывать L-формы и цисты (свёрнутые в шар трепонемы, покрытые непроницаемой слизистой оболочкой)

n      по Романовскому-Гимзе – в бледно-розовый цвет (поэтому бледные трепонемы)

n      Спор не образуют, капсулы не имеют

n      3 периплазматических жгутика

n      Также для об­наружения трепонем распространены методы серебрения по Морозову и не­гативного контрастирования по Бурри

nВ клеточной стенке 40% липидов, мало нуклеопротеидов.

Сложная антигенная структура. Выявлено 4 антигенные фракции: белковая, полисахаридная, 2 липидные фракции, одна из которых – фосфолипидная, идентичная кардиолипину бычьего сердца (антигенная мимикрия). Другие фракции специфические (трепонематозные).

Факторы патогенности:

1.       Устойчивость к фагоцитозу

2.       высокая инвазивная активность

3.       эндотоксин

4.       липопротеины (участвуют в развитии иммунопатологических процессов)

Облигатные анаэробы, мезофилы, плохо растут на искусственных средах

«Культуральные трепонемы» - теряют вирулентность, патогенность и иммуногенность. «Тканевые трепонемы» - сохраняют вирулентность и другие свойства (лучше размножаются в яичке кролика или курином эмбрионе). Используются для накопления диагностических препаратов.

Можно культивировать на сывороточных средах с добавлением ткани яичка кролика, печёночной, мозговой ткани, в столбике полусвёрнутой лошадиной сыворотки, в глубине асцитического агара с добавлением свежей ткани кролика.

Биохимические свойства изучены мало

Основные методы – бактериоскопический и серологический.

Материал: отделяемое шанкра, пунктат лимфоузлов (для дифференцировки бледной трепонемы от вульгарных трепонем), соскоб сыпи при вторичном сифилисе (сифилидов).

1. Микроскопическое выявление

n      микроскопия нативного препарата («висячая» или «раздавленная» капля) в тёмном поле и фазово-контрастная микроскопия для выявления морфологии и подвижности

n      длительная окраска по Романовскому-Гимзе

n      обработка серебрением (по Морозову)

n      Негативная окраска по Бурри

2. Серологический метод диагностики сифилиса

Доказана антигенная мозаичность трепонем. В связи с этим и наличие в сыворотке крови больного соответственной множественности видов Ат (реагины, комплементсвязывающие антитела, агглютинины, иммобилизины и др.). При каждой стадии сифилиса преобладают те или иные антитела, и, следовательно, одни реакции могут быть положительными, а другие еще отрицательными. Поэтому при диагностике необходимо использовать комплекс серологических реакций (КСР):

?Реакция микропреципитации типа VDRL с кардиолипиновым антиге­ном с целью выявления антител в инактивированной сыво­ротке крови - экспресс-метод.

?РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигеном - реакция Вассермана

?РИТ - реакция иммобилизации трепонем.

?РИП - реакция иммунного прилипания.

?РИФ - реакция иммунофлюоресценции (непрямой вариант).

?ИФА

В серологических реакциях могут наблюдаться ложноположительные результаты, которые обусловлены аутоантителами при заболеваниях с нарушением иммунитета (системная красная волчанка, ревматизм и др.) и в ряде других состояний макроорганизма, например, во время менструа­ций, за две недели до родов, после приема алкоголя, жирной пищи. По­этому серологические реакции считают вспомогательной методикой, подтверждающей данные клинической картины, и результаты других ла­бораторных исследований.

Отборочные реакции.

Эти реакции используются для обследования лиц, подлежащих перио­дическим медицинским осмотрам на венерические болезни, больных сома­тическими заболеваниями и других контингентов. При изолированном при­менении эти реакции не являются диагностическими, в связи с чем на основании их позитивности диагноз сифилис не устанавливают, обследованного направляют к дерматовенерологу. Обычно с этой целью используют реак­цию микропреципитации с сывороткой больного (качественная и количественная методика), также РНГА (как вариант – микрогемаагглютинация с бледными трепонемами – МГА-ТР). Реакцию микроагглютинации учитывают через несколько минут по просветлению жидкости и появлению хлопьев.

Диагностические подтверждающие реакции при сифилисе.

Используется комплекс серологических реакций КСР:

?Реакция Вассермана с двумя антигенами -  кардиолипиновым и трепонемным,

?р-ция микропреципитации типа VDRL,

?РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем)

?РИФ.

При разных формах сифилиса специфич­ность и чувствительность реакций неодинаковы!

Стандартная реакция Вассермана (РВ) ставится в трех рядах пробирок с использованием двух антигенов: кардиолипинового - неспецифического и трепонемного антигена - специфического.

Принцип реакции:  кардиолипиновый антиген КЛАГ позволяет выявить реагины – аутоантитела к веществу митохондриальных мембран. В качестве КЛАГ используют спиртовой экстракт бычьего сердца, обогащённого холестерином и лецитином. В качестве специфического антигена используют экстракт из бледных трепонем, обработанных ультразвуком. Для индикации используют гемолитическую систему из эритроцитов барана и гемолитической кроличьей сыворотки

Специфи­ческие антитрепонемные AT (если они есть в сыворотке обследуемого) вступают в соединение со специфическим АГ (или КЛАГ вступает в соединение с реагинами сыворотки). Образовавшийся ИК связывает комплемент – РСК+ (гемолиз отрицательный).  

РИТ для определения антитрепонемных антител. С этой целью исполь­зуют сыворотку больного, живые тканевые трепонемы, комплемент. Реак­цию ставят в стерильных пробирках и через 20 часов инкубациив термостате оценивают в темном поле результаты по проценту обездвиженных трепо­нем. Если обездвижены более 50% трепонем, реакция положительная, 31-50% - слабоположительная, меньше — отрицательная.

РИФ (непрямая): на препарат с фиксированными трепонемами нано­сят сыворотку больного, антитела связываются, после инкубации и промы­вания добавляют АТС, меченную ФИТЦ. При положительной реакции на­блюдается свечение трепонем.

РИП: вирулентные тканевые трепонемы сенсибилизируют сывороткой больного в присутствии комплемента и эритроцитов. При наличии антител в сыворотке больного трепонемы в комплексе с антителами, комплементом и эритроцитами исчезают из надосадочной жидкости в результате прилипания и осаждения.

Используют также РПГА с трепонемным эритроцитарным диагностикумом, ИФА с трепонемным антигеном.

Неспецифические тесты (с кардиолипиновыми антигенами)

n      РСК (Вассермана)

n      РП на стекле (предварительное обследование)

n      РНГА (экспресс-диагностика)

Специфические тесты (с трепонематозными антигенами)

n      РСК (Вассермана)

n      реакция иммобилизации

n      РИФ

n      ИФА

Общая характеристика заболевания

n      циклическое

n      стадии (периоды) не всегда сменяются последовательно

n      образование L-форм и цист

Сифилис: периоды

Инкубационный - От 10 до 90 суток (в среднем – 24 дня)

1.      Первичный сифилис (2-3 месяца, серонегативный, серопозитивный)

После проникновения в ткани спирохеты размножаются, частично гибнут, выделяют эндотоксин, вызывая местное воспаление. У входных ворот возникает уплотнение, инфильтрат, в центре которого образуется безболезненная язва со скудным серозным отделяемым – «твёрдый шанкр» (первичная сифилома). Постепенно твёрдый шанкр рубцуется. Через 5-10 дней  - региональный лимфаденит (место вторичной локализации трепонем). Из лимфоузлов возбудитель проникает в кровь и органы. В первые 3 недели серологические реакции отрицательны, с 4-ой недели они становятся позитивными

2.       Вторичный сифилис (через 6-7 недель после появления шанкра)

Фаза генерализованной инфекции с поражением внутренних органов и ЦНС. Характерны высыпания на коже и слизистых (вторичный «свежий» сифилис). Под влиянием ИС спирохеты гибнут ? исчезновение высыпаний ? латентный период. Часть трепонем сохраняется в ЛУ и внутренних органах. При снижении ИС может развиваться вторичный рецидивирующий сифилис (рецидивирующая сыпь).

Исходы вторичного периода:

- 25 % - выздоровление

- 25 % - переход в латентную фазу (длится от 3 до 30 лет)

- 50 % - переход в третичный период

3.       Третичный сифилис

При отсутствии лечения (обычно через 3-4 года). В кожных покровах, ЦНС, костях формируются гранулемы – гуммы, которые склонны к распаду и рубцеванию, что серьёзно нарушает работу органов (висцеральный сифилис).

4.       Нейросифилис (четвертичный сифилис)

При неадекватном лечении у части больных (через 8-15 лет)

Врождённый сифилис: условия возникновения

? Инфицирование плода во вторую половину беременности

? Инфицирование ребёнка при прохождении через родовые пути больной женщины

Часто выкидыши и мертворождения. В случае рождения ребёнка клинические проявления могут быть сразу (ранний врождённый сифилис) либо  в возрасте 5-15 лет (поздний). Ранняя форма – сыпь, поражения внутренних органов (печень, селезёнка) и ЦНС (менингиты, энцефалиты). Поздняя форма – триада Хатчинсона (паренхиматозный кератит, «бочкообразные зубы» и глухота от поражения лабиринта).

ИИ – человек (в первичной и вторичной стадии)

МП – контактный (чаще – половой). Дополнительный механизм передачи трансплацентарный (начиная с 5 месяца беременности) и трансфузионный

Входные ворота – повреждённая кожа и слизистые оболочки

n      Иммунитет нестойкий, нестерильный.

n      Восприимчивость к сифилису у человека высокая

n      КИО и инфекционная аллергия ? гранулемы (фиксация), ГИО не эффективен

Профилактика неспецифическая:

n    постоянный половой партнёр

n    выявление и лечение больных

n    обследование доноров, беременных (лечение в первую половину беременности), групп риска (наркоманов, лиц, практикующих промискуитет)

Специфическая не разработана

Антибиотики пенициллинового ряда

Бытовые трепонематозы:

Фрамбезия (тропический сифилис) – тропические страны Африка, Индия, Индонезия, центральная Америка – T.pertenue

Пинта (хронический трепонематоз) – эндемичные очаги в прибрежных районах  центральной и южной Америки, Экв. Африки, южной Азии – T. carateum

Беджель (невенерический или эндемичный сифилис) – хронический генерализованный спирохетоз – эндемичные очаги в Африке, на Балканах, в Турции, на Аравийском полуострове, в Индии, Пакистане, Австралии и Гаити - T.endemicum (bejel)

Пути заражения:

Фрамбезия – контактный (очень редко половой) через повреждённые кожные покровы, может передаваться мухами

Пинта – как при фрамбезии

Беджель – контактный, через повреждённые кожные покровы, наиболее часто болеют дети 2-10 лет

Клинические проявления:

n    фрамбезия – как при сифилисе; прогноз благоприятный, хотя может затягиваться до 30 лет, развивается стойкий постинфекционный иммунитет

n    пинта – появление на коже красных или сине-фиолетовых пятен с последующим формированием на их месте очагов депигментации; может развиваться полиаденит, реже – поражения внутренних органов, нервной системы и костей

n    беджель – как при вторичном и третичном сифилисе (но поражения внутренних органов не развиваются)