Последствия травмирующих событий и кризисов: ближайшие и отдаленные чувства в кризисе.

С первых же моментов события у людей могут возникать различные проявления психологической травмы. При раз­личных видах чрезвычайных ситуаций, по разным данным, от 50 до 100 процентов людей, оказавшихся в зоне того или иного действия, переживают различные психические реакции, невротические расстройства и реактивные психозы. У части отмечаются быстро проходящие реактивные состояния, У других более продолжительные нарушения психи­ки (в течение 2­3 дней, иногда и более).

Обычными и нормальными для человека, оказавшегося в катастрофической ситуации, являются чувства тревоги, страха, подавленности, беспокойство за судьбу родных и близких, стремление выяснить истинные размеры катастрофы (стихийного бедствия). То есть состояние стресса, психической напряженности, аффективные реакции и т.п. встречаются часто, так же как и психопатологические психогенные расстройства, когда человек на какое-то время теряет возможность продуктивно целенаправленно действовать и общаться с другими. При этом могут меть место расстройства сознания, возникают психопатологические проявления типа невротических реакций и состояний (He­врозы), реактивных психозов и аффективно­шоковых pe­акций [Александровский и др., 2000].

Ближайшие последствия переживания травмирующеrо co­бытия примерно одинаковы при индивидуальной и Macco­вой травме. Однако если в случае индивидуальной или rpупповой травмы мноrие проявления кажyrся достаточно понятными и «не мешают» работе друrих людей, то в случае масштабных катастроф эти проявления приводят к возник­новению своеобразной ситуации. Психолоrические наруше­ния и психические расстройства возникают одновременно у большоrо количества людей, причем может возникать пани­ка, взаимное «заражение» симптомами. Не случайно отмеча­ют, что в подобных ситуациях часто клиническая картина нарушений сводится к небольшому количеству достаточно типичных проявлений [там же]. «В остром периоде KaTacтpo­фы как масштабноrо бедствия с yrpозой для жизни большо­ro числа людей возникает проблема "человеческоrо хаоса" и управления им» [Краснов, 1997, с. 21].

Наиболее общими реакциями на произошедшее TpaB­матическое событие являются, как правило, на первом  этапе растерянность, непонимание, а вслед за этим ­ страх в разной степени, от YMepeHHoro, даже способствующеrо мобилизации и эффективным действиям, направленным на обеспечение безопасности, до патолоrическоrо, Hapy­шающеrо возможность целенаправленно эффективно дей­ствовать, вплоть до паники. Характерны соответствующие страху физиолоrические проявления: тахикардия, тремор, холодный пот, сухость во рту, учащенное мочеиспускние, возможно непроизвольное отделение мочи и кала, тош­нота, rоловокружение, функциональные параличи, заи­кание. Встречаются rипердинамическая, двиrательная форма страха, для которой характерны неконтролируемые движения, бесцельное метание, нецелесообразные движения, иноrда ­ беrство. Для rиподинамической, оцепене­лой формы страха характерен ступор, застывание на месте, порой ­ стремление принять эмбриональную позу, сжатьсЯ. Человек может сопротивляться попыткам оказать помощь или пассивно подчиняться. Кстати, и более крайние про­явления псих ических нарушении в этот период чаще Bcero встречаются в виде реактивных психозов в фугиформнои и ступорозной форме.

«Фугиформная реакция характеризуется сумеречным pac­стройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным беrством, нередко в сторону опас­ности. Пострадавший не узнает окружающих, oTcyrcTByeT адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, Hepeд­ко оrpаничивается нечленораздельным криком. Отмечается rиперпатия, при которой звук, прикосновение еще более усиливают страх, при этом нередко отмечается немотивиро­ванная аrрессия. Воспоминания о пережитом частичные, обычно запоминается начало события. При ступорозной фор­ме наблюдаются общая обездвижен ность, оцепенение, MY­тизм, иноrда кататоноподобная симптоматика. Больные не реаrируют на окружающее, часто принимают эмбриональ­ную позу. Отмечаются нарушения памяти в виде фиксаци­онной амнезии» [Александровский и др., 2000, с. 205].

Непосредственно во время травмирующеrо события и в период после Hero нередко встречаются характерные Ha­рушения восприятия. Часто искажается восприятие BpeMe­ни, оно как бы замедляется, растяrивается. Может меняться восприятие пространства (расстояний, размеров предме­тов, особенно часто связанных с уrрозой). Иноrда воспри­ятие теряет свою целостность, человек воспринимает разрозненные элементы происходящеrо, не схватывая цe­лостной картины. Такую фраrментацию травматическоrо опыта, сопровождающуюся отличным от обыденноrо co­стояния сознания эrо­состоянием, называют первичной диссоциацией [Тарабрина, 2001]. Отметим, кстати, что He­которые авторы рассматривают возникновение первичной ДИСсоциации как проrностически неблаrоприятный фак­тор, обусловливающий в дальнейшем развитие посттрав­матическоrо cTpeccoBoro расстройства.

Очень частым бывает ощущение нереальности проис­ХОДЯЩеrо. Такое состояние может сопровождаться ощуще­нием, будто человек наблюдает за происходящим со CTO­роны. Именно такие образы называют в нейролинrвисти­ческом проrраммировании диссоциированными, в друrих случаях можно встретиться с названием вторичной, или перитравматической диссоциации [Тарабрuна, 2001]. Часто именно такая форма диссоциации помоrает пережить He­переносимую ситуацию, даже снижает степень физической и психической боли, способствует наиболее блаrоприят­ному переживанию психолоrической травмы [см., напри­мер: Франкл, 1990, с. 154; Васильева, 1994, с. 7].

Ближайшим последствиям реакции на травмирующее событие во MHoroM соответствует введенное в МКБ­ 1 О по­нятие острой реакции на стресс.

­F4З.О Острая реакция на стресс Транзиторное расстройство значительной тяжести, KOTO­рое развивается у лиц без видимоrо психическоrо расстройства в ответ на исключительный физический и психолоrический стресс и обычно проходит в течение часов или дней. CTpec­сом может быть сильное травматическое переживание, вклю­чая уrрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимоrо лица (например, природная Ka­тастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и yrpожающее изме­нение в социальном положении и/или окружении больно­ro, например, потеря мноrих близких или пожар в доме.

Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меня­щуюся картину и включают начальное состояние «оrлу­шенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, дезориентацию и неспособность aдeK­ватно реаrировать на внешние стимулы. Это состояние MO­жет сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативноrо ступора ­ F44.2), или ажитацией и rиперактивностью (реакция беrства, или фуrа). Часто присyrствуют веreтативные признаки панической тpeвоrи (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симпто­мы развиваются в течение минут после воздействия cTpeccOBoro раздражителя или события и исчезают на протя­жении ДByx­тpex дней (часто часов). Может присyrствовать частичная или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпи­зода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диаrноза (и ведения больноrо).

Отдаленные последствия травмы

­Говоря об отдаленных последствиях травмы, следует раз­личать последствия травмирующеrо события и последствия развития психолоrической травмы у человека. К первым мы может отнести собственно развитие психолоrической травмы и друrие нервные и психические нарушения. Но последствиями травмирующеrо события являются Hepeд­ко также серьезные социальные последствия: изменение социальноrо статуса, смена места жительства, потеря при­вычноrо окружения. Вообще травмирующие ситуации часто влекут за собой целый ряд потерь (близких, дома, здоро­вья, привычноrо окружения, привычноrо образа жизни, представлений об устройстве мира и о самом себе). И в качестве отдаленных последствий травмирующеrо собы­тия мы фактически рассматриваем не только развитие реакции на само травмирующее событие, но и на все то, что оно за собой влечет. Можно выделить несколько блоков отдаленных последствий травмы:

1. нервно­психические заболевания, психолоrические Ha­рушения и изменения;
2. проблемы социальной дезадаптации, реадаптации и необходимости адаптации к новой ситуации;
3. социальные проблемы, связанные с последствиями травмы.

­1. Нервнопсихические заболевания, психолоrические нарушения и изменения

Начнем мы с рассмотрения наиболее, пожалуй, на ce­rодняшний день известноrо и исследованноrо посттравматическоrо cтpeccoBoro расстройства (ПТСР).

Термин «посправматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) активно внедряется в медицинскую практику с 1980 r. Он включен в официальную американскую HOMeH­клатуру психических заболеваний как состояние, вызванное тяжелым стрессом. Под общим Ha­званием РТSD­синдрома, oTHeceHHoro к расстройствам, связанным с тревожностью, были представлены следую­щие rруппы симптомов (критериальные rруппы):

1. Наличие в анамнезе события, выходящеrо за рамки обыч­Horo человеческоrо опыта; воздействие подобноrо co­бытия для большинства людей является травмирующим (cTpeccoreHHbIM) фактором.
2. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмировавшим ero событием (событиями). В эту критериальную rруппу входят четыре сим­птома, причем для диаrноза ПТСР достаточно наличия одноrо из них: 1. Навязчивые, постоянно повторяющи­еся, вызывающие неприятные эмоциональные пережи­вания воспоминания опережитом.

2. Постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием (событиями) и вызывающие неприятные переживания. 3. «Флэшбэк­эффект» ­ BHeзапное, немотивированное (как удар, вспышка мол­нии), никакими внешними обстоятельствами не вызванное воскрешение в памяти различных аспектов травмировавших событий (события). 4. Интенсивные вспышки неrативных эмоциональных состояний, спро­воцированных какими-­либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы, или похожими в чем-­либо на них.

С. Устойчивое стремление человека избегать или «блоки­ровать» все, что хотя бы отдаленно может напомнить ему о травме. По этому критерию для вывода о том, что человек страдает ПТСР, требуется наличие не менее трех из семи перечисленных ниже симптомов:

1. CTpeM­ление избегать любых мыслей и чувств, ассоциирую­ щихся с обстоятельствами, повлекшими за собой травму.
2. Стремление избеrать любых форм активности или си­туаций, которые пробуждают воспоминания об обсто­ятельствах травмы.
3. Неспособность воспроизвести в памяти основные, важные элементы травмировавшей ситуации (психоrенная амнезия).
4. Очевидная потеря всякоrо интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека.
5. Чувство отчужденности, отстраненности от всех окружающих.
6. Сниженный уровень аффективных реакций, эмоциональная блокада, «оцепенение» (numbing).
7. Ощущение «укороченноrо» будущеrо, «OT­сутствия завтрашнеrо дня».

D. Устойчивые появившиеся после травмы симптомы, OT­ражающие повышенный уровень возбудимости. для ди­аrностики ПТСР необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов:

1. Нарушение сна.
2. Повышенная раздражительность или вспышки rHeBa.
3. Затруднения при необходимости сконцентрировать вни­мание, рассеянность.
4. rипертрофированная бдитель­ность.
5. rипертрофированная стартовая реакция (на внезапный стук, окрик и Т.П.).
6. Повышенный уровень физиолоrической реактивности на события, которые Moryт по ассоциации или непосредственно напоминать об обстоятельствах травмы.

3. Типы (виды) травм и кризисов.

Кризисы можно классифицировать исходя из различных принципов, положить в основу их деления предсказуемость или непредсказуемость, причину возникновения и др. Они различаются по длительности и интенсивности. По содержанию различают три основных вида кризисов: кризисы невротические, кризисы развития и травматические кризисы. Также в психологии обычно выделяют возрастные кризисыи ситуационные кризисы.

Ситуационные кризисы – кризисы, возникшие в результате каких либо внезапных или неожиданных событий.

Возраст – качественно специфическая ступень онтогенетического развития человека. Каждый возраст в человеческой жизни имеет определенные нормативы, при помощи которых можно оценить адекватность развития индивида и которые касаются психофизического, интеллектуального, эмоционального и личностного развития. Эти нормативы обозначаются также как задачи возрастного развития. Переход к следующему этапу происходит в форме кризисов возрастного развития, или возрастных кризисов. Это относительно небольшие по времени (до года) периоды онтогенеза, характеризующиеся резкими психологическими изменениями. Форма, длительность и острота кризиса может значительно различаться в зависимости от индивидуально типологических особенностей человека, социальных и микросоциальных условий.

В отечественной психологии термин «возрастной кризис» был введен Л.С. Выготским и определен как целостное изменение личности ребенка, регулярно возникающее при смене стабильных периодов. По Выготскому, возрастной кризис обусловлен возникновением основных новообразований предшествующего стабильного периода, которые приводят к разрушению одной социальной ситуации развития и возникновению другой, адекватной новому психологическому облику ребенка. Механизм смены социальных ситуаций составляет психологическое содержание возрастного кризиса.

Ряд исследователей считают возрастные кризисы нормативным процессом, необходимым элементом социализации, обусловленным логикой личностного развития и необходимостью разрешения основного возрастного противоречия (3. Фрейд, Э. Эрик сон, Л. Выготский, Л. Божович). Другие авторы видят в возрастных кризисах девиантное, злокачественное проявление индивидуального развития (С.Л. Рубинштейн, А.В. Запорожец).

Выделяют восемь возрастных кризисов. Пять из них приходятся на детский возраст. По времени они локализованы на границах стабильных возрастов и проявляются как кризис ново рожденности (до 1 мес.), кризис одного года, кризис 3 лет, кризис 7 лет, подростковый кризис (11–12 лет) и кризис юношеский. Шестой свойствен молодым взрослым людям. Седьмой кризис переживается в сорокалетнем возрасте (плюс минус два года). Восьмой по счету и последний кризис жизненного пути переживается во время старения.

Виды психических травм

В литературе можно встретить различные классификации психических травм. Представим здесь некоторые из них, предложенные разными авторами.

Классификация Г.К. Ушакова, Б.А. Воскресенского [Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология.—2-е и перераб. и доп.— М.: Медицина, 1984, 272 с, ил.]

По мнению этих авторов, психические травмы по интенсивности делятся на:

1. массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, интактные для данного индивидуума);
2. ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);
3. пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия — кумир семьи):а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые;
4. пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

Классификация В.Н. Мясищева [Мясищев В.Н. Избранные труды. М., 1995]

Мясищев делит психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей — смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста).

Классификация В.В. Ковалева [Ковалев В.В. Ситуационные реакции, проявляющиеся в нарушениях поведения, как форма психогенных (реактивных) расстройств у детей и подростков. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1979. N 10. С. 1386-1391.]

Ковалёв выделил среди психотравмирующих факторов:

1. шоковые психические травмы (нападение животного, появление чужого, удар грома);
2. психотравмирующие ситуации относительно кратковременные, но психологически очень значимые для ребенка (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т.п.);
3. хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое и деспотическое воспитание, неуспеваемость и т.п.);
4. факторы эмоциональной депривации (недостаток ухода, заботы, ласки и т.п.).

Классификация Н.Д. Лакосиной, Г.К. Ушакова [ Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 1995. — 608 с.; ил. — [Учеб. лит. Для студентов мед. вузов]]

Все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, можно разделить на три группы:

1. психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». При этом человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от Родины),
2. всевозможные конфликты и
3. психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).