Психотерапия

1.Целью специальной психотерапии является непосредственное устранение симптомов, изменений и неправильных отношений больного к окружающим людям, к заболеванию, к своим характерологическим особенностям, способствующим декомпенсации, и выработка компенсаторных механизмов адаптации к реальным условиям его жизнедеятельности. Специальная психотерапия может быть преимущественно патогенетической или симптоматической, но чаще имеет место и тот, и другой механизм воздействия. Задачей общей психотерапии является создание оптимальных условий для психики больных в борьбе с заболеванием на различных стадиях его течения и обратной динамики. Общая психотерапия в одних случаях может иметь седативный, в других – стимулирующий (тонизирующий) характер. Общая цель психотерапии состоит в помощи пациентам изменить свое мышление и поведение таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе терапевта с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач: 1)помочь пациенту лучше понять свои проблемы; 2) устранить эмоциональный дискомфорт; 3) поощрять свободное выражение чувств; 4) обеспечивать пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы; 5) помочь пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации. К сожалению, клиницисты, желающие получить сведения об эффективности семейной психотерапии, основанной на опыте, не смогут воспользоваться результатами экспериментальных исследований по причине отсутствия таковых. Карл Витакер и Вирджиния Сатир, ведущие представители этого теоретического направления, не занимались проведением научных исследований, считая, что их работа находится на стыке философии и науки. Отказ от разработки теоретических положений, для последующей их экспериментальной проверки отчасти объясняет низкую оценку результативности этого подхода исследователями второго и третьего поколений. Сторонники подхода, основанного на опыте, предпочитают в качестве свидетельств эффективности вмешательства использовать собственные самоотчеты. Успешность психотерапии, основанной на опыте, выражается в личностном росте, формировании индивидуальности и автономии. Сами психотерапевты считают, что, поскольку эти показатели весьма субъективны, присвоение им объективных критериев может исказить их смысл. Витакер называет в качестве свидетельства успеха собственную удовлетворенность (Napier & Whitaker, 1978), отмечая, что не добившись успеха, он не был бы доволен. А поскольку он доволен, то значит, успеха он все же добился. Карл Витакер предпочитал работать с тремя поколениями. Когда члены расширенной семьи участвуют в терапии, они становятся союзниками, а не препятствием для терапевта, что положительно влияет на процесс терапии. Однако, это достаточно трудоемкий процесс. Высокая эмоциональная вовлеченность психотерапевта диктует необходимость привлечения котерапевта, который способен заметить и помочь терапевту выбраться из эмоциональных ловушек противопереноса. Положительным моментом является то, что работа в команде дает возможность каждому терапевту избирательно взаимодействовать с тем или иным членом семьи или ее подсистемой. Техники семейной психотерапии направлены на активизацию изменения в отношениях внутри семьи, а также между семьей и психотерапевтом или командой психотерапевтов. Необходимо отметить и тот факт, что все техники данной психотерапии действенны лишь при условии высокой личной заинтересованности психотерапевтов в исходе терапии. Наряду со своей профессиональной ролью, психотерапевт должен сохранить способность быть личностью. Основной направляющей в выборе профессиональной позиции для работы с семьей является установка на личностный рост всех индивидуумов, включенных в терапевтический процесс, в том числе и самого терапевта. Акцент делается на то, что терапевт действует с позиции родителя. И подобно тому, как родитель не имеет права драться с ребенком в полную свою силу, нельзя, занимаясь психотерапией, быть только личностью. Семейная терапия дает членам семьи прекрасную возможность видеть здоровые стороны своих отношений, а не только ранить друг друга болью. В процессе взаимодействия с консультантом члены семьи получают новый опыт, позволяющий им стать более гармоничными людьми. «Принцип размораживания» учит членов семьи понимать и выражать свои чувства. Задачей психотерапии является не осознание неосознанных процессов, а создание условий для их эффективного функционирования. В ходе психотерапии происходит закономерное поэтапное изменение взаимоотношений, в определенной мере повторяющее стадии социализации, а каждый из этапов играет свою специфическую роль в «лечении», «расковывании» подсознания. Так, пациент в ходе психотерапии проходит последовательно роли взрослого, подростка, ребенка -- ребенка, подростка, взрослого, каждая из которых необходима для коррекции его способности к выбору. Тем не менее, существует достаточно серьезный недостаток данной психотерапии: копирование стиля Витакера в условиях другого национального контекста, например в России, может принести большой вред. 3.Области и особенности использования патогенетической психотерапии. Создателем патогенетической психотерапии является выдающийся русский психиатр и психолог Владимир Николаевич Мясищев (1893-1973). Свой метод он развил на основе разработанной им концепции психологии личности. В развитии патогенетической психотерапии можно выделить три этапа. Первый этап связан с деятельностью самого В.А. Мясищева, его учеников и последователей (Р.Я.Зачепицкий, Б.Д.Карвасарский, В.К.Мягер, Е.Е.Плотникова, В.Д.Столбун, А.Я.Страумит, Е.К.Яковлева и др.) и характеризуется разработкой модели индивидуальной патогенетической психотерапии. Второй этап (70-80-е годы) - развитие модели групповой патогенетической психотерапии - связан с деятельностью Б.Д.Карвасарского и руководимого им коллектива (Г.Л.Исурина, Е.В.Кайдановская, В.А.Мурзенко, В.К.Мягер, В.А.Ташлыков и др.).Наконец, третий, современный этап (90-е годы), ознаменован попытками создания интегративной модели патогенетической психотерапии; работы в этом направлении также выполняются коллективом психотерапевтов и медицинских психологов, возглавляемым Б.Д.Карвасарским (А.А.Александров, Л.М.Кульгавин, В.А.Ташлыков, А.П.Федоров, Э.Г.Эйдемиллер, А.М. Ялов и др). Другим названием патогенетической психотерапии является "личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия". В этом новом названии, предложенном Б.Д.Карвасарским (1985), отражается цель патогенетической психотерапии, подчеркивается ее ориентация на личностное изменение, реконструкцию нарушенной системы отношений. Старое же название - патогенетическая психотерапия" - все более употребляется теперь в историческом контексте и привязывается к первому этапу ее развития. Патогенетическая психотерапия — единственный отечественный динамически ориентированный психотерапевтический подход. Патогенетическая психотерапия предполагает глубокое и всестороннее изучение личности клиента: специфики системы его отношений с миром и самим собой, особенностей эмоционального реагирования, мотивации, потребностей, механизмов возникновения и сохранения невротического расстройства. Конечная цель патогенетической психотерапии — достижение у клиента осознания причинно-следственных связей между его проблемами и особенностями его системы отношений, изменение и коррекция нарушенной системы отношений личности. Патогенетическая психотерапия связывает наличие неадекватной системы отношений со всем предшествующим неврозу ходом развития личности, начиная с неправильного воспитания в родительской семье. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в реконструкции системы отношений больного неврозом. 4.Принципы поведения психотерапевта при работе с детьми (концепция В. Акслайн). В 1947 г. Вирджиния Экслайн предлагает метод недирективной игровой терапии []. В. Экслайн исходит из того, что игра – средство максимального самовыражения ребенка, которая позволяет ему полностью раскрыть свои эмоции при невмешательстве взрослых в процесс игры. Изучая эмоциональные и поведенческие реакции ребенка в различных игровых ситуациях, психотерапевт старается понять его личностные особенности; кроме того, психотерапевт вводит определенные ограничения, если игровая активность ребенка выходит за рамки. Роль психотерапевта по В. Экслайн: •Наблюдать за процессом игры (как играет, как подходит к игровому материалу, что выбирает, чего избегает? Каков основной стиль его поведения? Трудно ли ему переключиться? Хорошо или плохо организовано его поведение? Каков основной сюжет его игры?) •Анализировать содержание игры (темы одиночества, агрессии; много ли несчастных случаев происходит?) •Оценивать навыки общения ребенка (чувствуется ли контакт с ребенком, пока он занят игрой? Оказывается ли ребенок вовлечен в игру или он не в состоянии во что-либо вовлечься?) •Осуществляет контакт с ребенком по ходу игры. Если в игре повторяются одни и те же ситуации, можно задать вопросы, касающиеся реальной жизни ребенка: «А дома ты любишь все расставлять по местам?» •Привлекать внимание ребенка к эмоциям, которые владеют им по ходу игры. •Возвращать ребенка к ситуациям его жизни. •Не прерывать течения игры - дождаться естественной паузы. 5.Сущность воздействия аутогенной тренировки: физиологические эффекты, возможности саморегуляции. Недостатки метода. Аутогенная тренировка - один из методов психотерапии, метод самовнушения, предложенный Шульцем в 1932 году. В ней привлекают простота лечебных приемов, сочетающихся с выраженной эффективностью психологического воздействия, способствующего нормализации высшей нервной деятельности, коррекции отклонений в эмоциональной и вегето-сосудистой сфере, повышению эффективности лечения. Физиологические эффекты аутогенной тренировки в целом и механизмы восстановления под ее влиянием нервной регуляции тех или иных конкретных функций весьма сложны и до настоящего времени полностью не изучены. С лечебной целью аутогенная тренировка может быть применена в качестве симптоматического средства для устранения различных обратимых нарушений, в первую очередь у больных неврозами. При лечении аутогенной тренировкой бессонницы, связанной с трудностью засыпания, вызывается состояние покоя и релаксации. Из этого состояния больной сам себя не выводит, и оно быстро переходит в сон. Особенно хорошо поддаются лечению нарушения сна, вызванные доминированием в сознании тех или иных переживаний. Здоровые люди, занимавшиеся аутогенной тренировкой, отмечают, что она позволяет им, вызвав состояние релаксации, быстро засыпать даже в неблагоприятной и необычной обстановке при наличии помех. При состояниях тревожного ожидания у больных неврозами, эмоциональной напряженности, предоперационных волнениях, страхе (невроз страха, фобии) вызывается мышечная релаксация и проводятся систематические самовнушения (формулы: «Я спокоен, всегда спокоен»). Таким образом удается предупредить, устранить или смягчить тревогу. Аутогенная тренировка применяется как в групповой терапии, так и в индивидуальной работе пациента под наблюдением ведущего тренировку психолога, или самостоятельно. Достигаемые с помощью аутогенной тренировки саморегуляции эмоционально - вегетативных функций, оптимизация состояния покоя и активности, повышение возможностей реализации психифизиологических резервов организмам позволили использовать в разнообразных отраслях медицины. Метод активно включается в психотерапию при полном сохранении самоконтроля и инициативы личности. Приобретенные навыки при проведении курсов сохраняются всю жизнь. Активность аутогенной тренировки противостоит некоторым отрицательным сторонам гипнотерапии в ее классической модели -- пассивному отношению больного к процессу лечения, зависимости от врача. Наилучшие результаты применения аутогенной тренировки наблюдаются при лечении тех заболеваний, проявления которых связаны с эмоциональным напряжением и со спазмом гладкой мускулатуры, причем парасимпатический эффект достигается легче, чем симпатический. Противопоказаниями для применения аутогенной тренировки являются состояния неясного сознания и бреда, в особенности бреда отношения и воздействия. Не рекомендуется во время острых соматических приступов и вегетативных кризов. Недостатком метода является то, что требуется значительное время для его осуществления. Около четверти тренирующихся прерывают преждевременно тренировку или потому, что им не удается сосредоточить внимание на ее выполнении, или вследствие скептического отношения к ней и скрытого сопротивления, или в результате недостатка выдержки, неспособности к длительному волевому усилию. Дети до10 лет обычно не могут освоить эту методику. Целесообразно применять в комплексе с аутогенной тренировкой другие методы. Могут быть использованы мотивированное самовнушение, релаксационная гимнастика и другие. 8.Семейная психотерапия как одна из форм групповой психотерапии. МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Семейная психотерапия является разновидностью групповой психотерапии, поэтому многие психотерапевтические техники, применяемые в работе с семьями, относятся к приемам групповой психотерапии (Kratochvil S., 1990). Основными механизмами лечебного действия семейной психотерапии считаются эмоциональное сплочение и поддержка и обратная связь (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976, и др.). Если эмоциональное сплочение возникает через сопоставление индивидуальных целей у членов семьи, обмен мнениями, надеждами и опасениями и устойчиво прослеживается на всех этапах семейной психотерапии, то обучение членов семьи обратной связи происходит после завершения присоединения психотерапевта к семье как целостной системе. Способность членов семьи давать и принимать неискаженную обратную связь, как показали исследования С. И. Чаевой (1994), Э. Г. Эйдемиллера (1994), является свидетельством «созревания» семьи и перехода в психотерапии от этапов присоединения и формулирования психотерапевтического запроса к этапу реконструкции семейных отношений. В семейной психотерапии, так же как и в групповой, имеют место следующие механизмы лечебного действия: 1) эмоциональное сплочение и поддержка; 2) отреагирование (приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно отрицательных); 3) получение обратной связи от участников психотерапии; 4) предоставление обратной связи; 5) универсальность; 6) коррективная рекапитуляция основной семейной группы; 7) научение (обмен опытом решения проблем); 8) идентификация; 9) инсайт, осознание экзистенциальных аспектов бытия; 10) альтруизм. Ранжирование механизмов лечебного действия произведено на основе опроса 266 участников психотерапии из 88 семей. Наиболее важными механизмами, которые формируются первыми и оказывают самое интенсивное влияние на коррекцию дисфункциональных отношений в семьях, признаны первые четыре. В качестве механизмов лечебного действия рассматривается и ряд других, специфичных для семейной психотерапии. В последнее десятилетие разработана технология присоединения психотерапевта к семье как к системе и к отдельным ее членам, которая существенно катализирует процесс семейной психотерапии: 1) установление конструктивной дистанции; 2) приемы мимезиса и синхронизации дыхания психотерапевта и заявителя проблемы; 3) присоединение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы и использование в речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему этого заявителя; 4) принятие психотерапевтом «семейного мифа» и сохранение семейного статус-кво, т. е. публичного защитного образа и той структуры семейных ролей, которые демонстрирует семья во время психотерапии. Эти действия психотерапевта способствуют снижению уровня эмоционального напряжения и тревоги, которые есть у членов семьи, впервые решившихся на раскрытие семейных тайн объективному наблюдателю (Minuchin S., 1974; Satir V., 1988; Эйдемиллер Э. Г., 1994). Разработана технология формулирования психотерапевтического запроса, создающая условия для резонанса целей, паттернов эмоционального реагирования у участников психотерапии, вследствие чего катализируется сам процесс семейной психотерапии. Использование парадигмы системного подхода способствовало изменению роли семейного психотерапевта: из роли объективного, директивного, принимающего и отстраненного интерпретатора он перешел в роль директивного, эмпатичного и отстраненного, но включенного в контекст семейных отношений в качестве одного из его элементов. Этот элемент имеет личностный и профессиональный ресурс и устанавливает связи между другими элементами семейной системы путем инициатив, инструкций, исходя из требований психотерапевтического запроса. Эти инициативы психотерапевта адресованы представителям разных подсистем семьи с целью активизации их деятельности и тем самым ослабления активности других подсистем. Психотерапевт также создает условия для того, чтобы члены семьи устанавливали такие внешние и внутренние границы, при которых был бы возможен свободный обмен энергией и информацией. Такие действия психотерапевта вызывают в семейной системе сильные флюктуации, в результате которых семейная система пробует усложнять и дифференцировать свой опыт приспособительного поведения. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что резонанс целей, достигаемый в процессе психотерапии, проработка целеполагания («создание рамки психотерапевтических целей» на фоне трансовых изменений сознания) также относятся к эффективным механизмам лечебного действия в семейной психотерапии и консультировании (Эйдемиллер Э. Г., 1994). 9.Общая характеристика психотерапевтической концепции Дж. Морено Основные элементы психодрамы. Дж.Л. Морено выделял пять основных элементов психодрамы. К ним относятся протагонист, директор, вспомогательные (дополнительные) Я, зрители и сцена. Протагонист - тот член группы, который на данной сессии оказывается центральным субъектом психодраматического действия, выступая, по словам Дж.Л.Морено, как драматург, режиссер и актер в одном лице. На протяжении сессии он исследует собственную личность и взаимоотношения. С помощью директора (ведущего) и других членов группы он на основе особых техник (см. ниже) осуществляет импровизационную постановку сцен собственного опыта, разнообразно проживая “здесь и сейчас” сцены своей социальной и внутренней жизни, реальные или воображаемые, относящиеся к прошлому, настоящему или будущему; он получает возможность изменить свое понимание и отношение к себе, событиям и людям. Протагонист выступает в качестве клиента; терапевтом выступает директор. В психодраме, где одной из основных ценностей выступает спонтанность и творчество, протагонист обладает большой свободой: он вправе избирать тот психодраматический путь, который сочтет нужным, отказываться от предложений директора, назначать исполнителей на любые роли и менять назначаемых на роли членов группы. Его свобода ограничивается лишь некоторыми очевидными требованиями - например, при физическом взаимодействии с партнерами не причинять им боли (такая опасность может возникнуть в силу особого характера психодраматических переживаний). Руководитель психодраматической группы - директор (режиссер, ведущий). Он организует деятельность группы, управляя занятием, побуждая участников к исследованию своих психологических проблем, к игре, определяя вместе с протагонистом направление процесса и создавая условия для постановки любой индивидуальной драмы и помогая перевести чувства и мысли на язык сценического действия. На нем лежит ответственность за то, как протекает данное занятие и весь цикл занятий, он отвечает за всех членов группы. Дж.Л.Морено выделял три основные его функции – постановщика, главного терапевта и социального аналитика Выделены три основные позиции: позиция интервью, позиция наблюдателя, позиция зрителя. К личности директора предъявляется ряд требований. Сам Дж.Л. Морено говорил о методической компетентности, искренности, открытости и мужестве, достаточном, чтобы справляться с непредвиденными ситуациями, о творческой фантазии и гибкости. По его словам, директор должен быть самым спонтанным человеком в группе. Вспомогательное Я (партнер, вспомогательное лицо) - член группы, избранный протагонистом для исполнения той или иной роли (в том числе, быть может, роли самого протагониста) в его драме. Дж.Л.Морено указывает на три взаимосвязанные основные функции вспомгательного Я: функцию актера, функцию терапевтического агента и функцию социального исследователя. В последнем случае он оказывается включенным наблюдателем,а также соучаствующим актером, осущесвляя это на основе эмпатии и действия. З.Морено говорит о пяти основных функциях вспомогательных Я: “1. Войти в роль, нужную протагонисту, будь то иллюзия, галлюцинация, животное, предмет, идея или ценность, голос, часть тела, дублирование частей личности протагониста. 2. Следовать восприятию протагониста, по крайней мере, вначале. 3. Понимать природу взаимодействия между протагонистом и своей ролью. 4. Понимать взаимодействия и отношения и, по возможности, выносить их на сцену. 5. Вести пациента к более удовлетворительным отношениям и взаимодействиям. Желательно, чтобы каждое вспомогательное Я играло в драме только одну роль; на практике, однако, возможно исполнение и нескольких ролей - новая роль может возникнуть при переходе к новой сцене или просто в связи с недостаточностью количества исполнителей Зрители - те члены группы, которые на данном сеансе не принимают непосредственного участия в драме в качестве исполнителей ролей. Они находятся за пределами пространства сценического действия и выступают в качестве аудитории, реагируя на происходящее на сцене, однако иногда, с разрешения или по инициативе директора, могут участвовать в дублировании (см. ниже о техниках психодрамы). Дж.Л.Морено выделял две основные функции аудитории: функцию выражения отношения к субъекту и происходящему на сцене и функцию выражения отношения к себе самой. Наличие аудитории, репрезентирующей мир, расширяет, по Дж.Л.Морено, спектр поведенческих проявлений протагониста; специально он подчеркивает значение аудитории для людей, переживающих в жизни эмоциональную или социальную изоляцию. Вместе с тем аудитория может рассматриваться и как своего рода пациент или ученик, и ихменения ее в этом отношении порождает в длительных группах особую структуру. Сцена - пространство, на котором разворачивается сценическое действие. Первоначально психодраматическая сцена предполагала специальное устройство помещения с использованием следующих приниципов: терапевтический принцип круга, вертикальную размерность сцены, наличие четырехуровневой сцены, включая балкон в качестве четвертого уровня. Описано несколько основных вариантов такой сцены терапевтического театра - в Вене (1924 г.), Биконе (1936 г.), в госпитале Св.Елизаветы (1940 г.), вНью-Йорке (1942 г.). В целом речь идет о некоем пространстве, достаточно просторном для осуществления перемещений и взаимодействий, и свободном от предметов, которые могут им помешать. Предметы могут вводиться на сцену по ходу действия по инициативе протагониста или по предложению директора, выступая как в своем непосредственном качестве, так и символически. В качестве простейшего реквизита используются стулья, верхняя одежда участников, любой доступный материал; помимо этого, психодраматист может использовать специально подготовленные полосы разноцветной материи, грим, краски, пластилин, бумагу - вообще все, что сочтет возможным и целесообразным на той или иной фазе психодраматического процесса. Основные виды психодрамы. Различают психодраму, центрированную на протагонисте, и психодраму, центрированную на группе. Психодрама, центрированная на протагонисте, предполагает, что групповая работа ориентирована на его проблемы; с помощью директора и партнеров он, выступая как главное действующее лицо, исследует свой внутренний мир или отношения за пределами группы. Этот вид психодрамы в целом наиболее типичен, и дальнейшее описание будет строиться преимущественно относительно него. Психодрама, центрированная на протагонисте, может быть интрапсихической (ориентированной на его внутренние конфликты и предполагающей работу с чувствами, субличностями, идеями и пр.) либо интерпсихической (ориентированной на проработку межличностных отношений за пределами группы). Психодрама, центрированная на группе, ориентирована на проработку межличностных отношений в группе, т.е. на работу с групповой динамикой. Базой для такой работы является социометрия. Психодрама такого рода может определяться актуальным состоянием группы “здесь и сейчас”, т.е. спонтанными конфликтными проявлениями или запросами на прояснение внутригрупповых отношений на первой стадии психодраматического процесса - при разогреве (см. ниже), либо планироваться директором, считающим важной проработку групповых проблем на данной стадии развития группы и в этом случае организующим соответствующий разогрев - например, в форме социометрического тестирования. Кроме того, говорят о психодраме, центрированной на теме, предполагающей, что в отсутствие актуального внутригруппового конфликта или протагониста возможна работа по поводу общей для всех членов группы темы. В этом случае участники в предложенной директором форме (например, в форме виньеток, т.е. постановки небольших сценических эпизодов) поочередно работают с данной темой, привлекая других. 10.Классическая методика аутогенной тренировки (по И.Г. Шульцу): метод проведения AT, ее цели, модификация, разработанная в нашей стране. Несколько лет творческой жизни Шульца было отдано гипнотерапии, которую он применял в созданной им в 20-е годы в Бреслау амбулатории лечебного гипноза. Одновременно с терапевтическим применением гипноза Шульц проводил опыты по гипнотизации здоровых людей. К этому периоду относятся два интересных открытия, существенно повлиявших на создание аутогенной тренировки. Анализируя самоотчеты больных, Шульц обратил внимание, что в тех случаях, когда пациенты спонтанно мысленно повторяли формулы внушений, произносимых врачом, эффективность гипнотерапии оказывалась более высокой и выздоровление наступало быстрее. Это побудило Шульца к созданию достаточно простых и легко запоминаемых фраз, предназначенных для самостоятельного использования больными в психотерапевтических целях. Позднее эти фразы были названы «формулами самовнушения». Второе открытие Шульца было связано с уже рассмотренной системой йогов. Изучая протоколы экспериментального гипноза здоровых испытуемых и самоотчеты людей, занимавшихся гимнастикой йогов, Шульц обратил внимание на однотипность испытываемых ими субъективных ощущений, в частности, тяжести и тепла. Чувство тяжести наступало вследствие расслабления мышц, а ощущение тепла - как результат расширения периферических сосудов. Исходя из этих наблюдений, Шульц предположил, что путем сознательного расслабления мышц и самовнушения чувства тепла можно вызвать состояние легкой дремоты, напоминающее начальные стадии гипноза. В последующем оказалось, что только внушением этих двух ощущений - тяжести и тепла - можно погрузить больного в гипнотическое состояние, не прибегая к обычным в таких случаях внушениям сонливости. И, наконец, выявилось, что, ярко представляя себе ощущения мышечной тяжести и тепла, испытуемые могли погружаться в гипнотическое состояние самостоятельно. На основании этих опытов Шульц поставил себе целью «создать систему упражнений, с помощью которой больной мог бы самостоятельно добиться одной из гипнотических фаз и извлечь из этого пользу без длительного воздействия со стороны гипнотизера и сколько-нибудь значительной от него зависимости». В 1932 году немецкий психиатр Йоган Шульц предложил авторский метод саморегуляции, который он назвал аутогенной тренировкой. В основу своего метода Шульц положил свои наблюдения над людьми, которые впадали в трансовые состояния. Кое-что Шульц заимствовал у йогов, а также из работ Вогта, Куэ, Джекобсона. Шульц считал (а большинство "специалистов" и до сих пор считают), что все трансовые состояния сводятся к явлению, которое английский хирург Брэйд в 1843 г. назвал гипнозом. То есть Шульц считал, что в основе всего многообразия трансовых состояний лежат следующие факторы: 1) мышечная релаксация; 2) чувство психологического покоя и сонливости; 3) искусство внушения или самовнушения и 4) развитое воображение. Поэтому Шульц создал свой метод, объединив рекомендации многих предшественников. Метод Шульца со временем стал классическим, широко распространился по всему миру. В настоящее время существует около двухсот модификаций метода Шульца, но все они, все до одного, уступают той, которую предложил сам автор. 11.Показания к применению групповой психотерапии. Групповая психотерапия - это не стихийный, а достаточно от¬лаженный (хотя не жесткосконструированный) процесс, имеющий много различных видов и форм осуществления и применения в различных комбинациях почти со всеми классическими направле¬ниями современной психотерапии. Как и у каждого психотерапевтического направления, в группо¬вой терапии имеется набор уже устоявшихся понятий и терминов. Начнем с такого понятия, как психокоррекционная группа. Психокоррекционной группой называется малая (до 20 чело¬век) терапевтическая группа, состоящая из людей, добровольно объединившихся для совместного изучения и решения общих психологических проблем как личного, так и межличностного характера. Группа работает главным образом по принципу «здесь и те¬перь», то есть перенося все свои переживания и попытки их изуче¬ния и решения из прошлого в настоящее. Наиболее популярны два типа психокоррекционных групп: - группы тренинга умений; - encounter-группы (группы встреч - столкновений). Группы тренинга умений обычно центрированы на психотера¬певте, то есть его руководство ощущается достаточно четко. Encounter-группы (см. выше) переносят основную работу и от¬ветственность на самих себя, то есть на всех участников группы. Следует помнить, что групповая терапия благоприятна не для всех людей и не для всех случаев. Вот здесь и требуется опыт пси¬хотерапевта, чтобы определить показания или, напротив, проти¬вопоказания к применению групповой психотерапии. Надо сказать, что групповая терапия имеет достаточно широ¬кий спектр применения. Однако стиль и методы работы в таких группах могут существенно варьироваться в зависимости от раз¬личия задач и проблем. Считается, что для преодоления обычных жизненных трудно¬стей во многих случаях достаточно пользоваться так называемой разговорной терапией, давая возможность клиенту в полной мере удовлетворить свою способность поделиться своими проблемами с понимающими собеседниками, быть принятым и с сочувствием и вниманием выслушанным ими. Несмотря на вполне заслуженную репутацию самостоятельно¬го психотерапевтического направления, групповая терапия ус¬пешно дружит с другими терапевтическими направлениями и ме¬тодами. Так, например, при нарушениях характерологического типа большинство специалистов применяют методы гештальттерапии. а также психодрамы. Бихевиористская психотерапия хо¬рошо применяется в группах тренинга умений и при психокор¬рекции определенных фобий (навязчивых страхов). Недиректив¬ная групповая психотерапия часто используется при профилакти¬ке и лечении алкоголизма и других зависимостей и т.д. Не рекомендуется принимать в терапевтические группы лиц, страдающих различного рода психозами и отличающихся низким интеллектом. Лица со сниженным интеллектом плохо вписывают¬ся в обсуждение проблем, постоянно уточняют те детали, которые другим ясны. Они заставляют других членов группы отвлекаться на разъяс¬нение им очевидных для других вещей, то есть мешают образова¬нию группы единомышленников. Лица, страдающие психозами, склонны периодически вносить диссонанс в групповую атмосферу, которая должна быть как можно более защищенной и комфортной для каждого члена груп¬пы, позволяя ему преодолеть страхи и смущения и вступить в нормальное общение. Следует хорошенько подумать, прежде чем включать в группы людей с тяжелыми психопатическими отклонениями (особенно эпилептоидов), а также лиц с выраженными физическими недос¬татками, - не будут ли они сильно мешать формированию единст¬ва и однородности группы, отвлекая на себя внимание (пусть даже самое сочувственное) от основного направления работы над объ¬единившей всех проблемой. Терапевтические группы могут весьма существенно различать¬ся по количеству участников: от 3-5 до 20 человек. Некоторые терапевты работают даже с группами до 30 человек, однако такое количество участников, так же как и слишком малое (3 человека), должно быть оправдано задачей работы и составом группы, ина¬че неизбежны определенные сложности. В слишком маленьких группах значительно снижается эффект одной из главных идей групповой терапии - межперсональной поддержки. А в слишком больших группах нередко наблюдается тенденция спонтанного внутреннего распада одной большой группы на несколько маленьких, что в значительной мере выклю¬чает их участников из целенаправленной работы всей группы. Большинство сходятся на том, что оптимальное число участников психокоррекционной группы должно колебаться от 8 до 12 человек. 14.Психологические аспекты симптоматической психотерапии. Симптоматическая Психотерапия Наряду с каузальной (причинной, патогенетической) психотерапией С. п. является неотъемлемой частью индивидуальных психотерапевтических программ. К С. п. относятся направления, методы, формы и технические приемы, ориентированные непосредственно на устранение или ослабление симптоматики заболевания. Этим С. п. отличается, например, от личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, позволяющей реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни, а также других методов каузальной психотерапии (рационально-эмоциональной психотерапии, когнитивной психотерапии, психоаналитической психотерапии, классического психоанализа и др.).По целям проведения С. п. может быть ориентирована на устранение ключевого симптома заболевания, на улучшение общего состояния пациента, на установление контроля над физиологическими функциями и управление ими, на оптимизацию поведения. Другие виды С. п. предполагают большую центрированность ее методов на различные сферы личностного функционирования, например С. п., направленная на когнитивные компоненты личности, в большей степени затрагивающая эмоциональные процессы, влияющие на поведение.В качестве С. п. могут выступать самостоятельные методы, технические приемы различных методов психотерапии и их сочетания, ориентированные в системе конкретной индивидуальной психотерапевтической программы на симптоматическое воздействие.Для устранения основных симптомов заболевания или улучшения общего состояния в практике российских психотерапевтов традиционно применяются различные варианты гипнотерапии, косвенного и вооруженного внушения (иглорефлексотерапия, методика "маска"), плацебо-терапия, аутогенная тренировка.В последнее время значительное распространение получили нейролингвистическое программирование и психосинтез.Для С. п., предполагающей активизацию когнитивного компонента личности, используется рациональная психотерапия, целью которой является логическое переубеждение пациента, а также различные варианты разъяснительной психотерапии (Давиденков С. Н., 1956).К группе методов С. п., центрированных на эмоциональной стороне личности, можно отнести различные варианты катарсической психотерапии, методики внушения наяву и в гипнотическом состоянии, гипносуггестивную эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова, приемы и техники гештальт-терапии и др.К методам, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тренинг биологической обратной связи, поведенческое моделирование с использованием видеообратной связи, техники нейролингвистического программирования, социодрама и др. В наркологии используются специфические методики аверсивной и условно-рефлекторной психотерапии.Выбор методики С. п. определяется особенностями личности пациента, его мировоззрением и предпочтениями, внутренней картиной болезни, характером течения заболевания, а также этапом его развития, возможностями психотерапевтической службы, содержанием индивидуальной психотерапевтической программы.При неврозах С. п. проводится в сочетании с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, что отражает интегративный характер современной психотерапии, когда оба подхода взаимно дополняют друг друга.При других пограничных состояниях, а также алкогольной зависимости С. п. из-за неясности патогенеза этих заболеваний зачастую является значимым направлением психотерапии и может сочетаться с биологической терапией и другими мероприятиями.Все более важную роль С. п. играет при лечении психических заболеваний. Задачей ее в этих случаях является стабилизация ремиссии, содействие в реабилитации пациентов. 26.Метод самовнушения по Е. Куэ. Широкое распространение среди приемов самовнушения получила методика французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857-1926), названная им «школой самообладания путем сознательного самовнушения». Нередко целебное действие разных лекарств, которые он продавал в своей аптеке, он не мог обосновать физиологически и объяснял «силой воображения» больных. Он стал учиться технике внушения и гипноза у Льебо (Liebault А. А.) и Бернгейма (Bernheim Н.), а в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. Об этой методике он читал лекции на родине и в Англии, которые позднее издал небольшой книгой. Куэ заметил, что даже довольно внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не претворяет его в самовнушение. Главный тезис неонансийской школы, во главе которой стояли Куэ и Бодуэн (Baudouin Ch.): нет внушения, есть только самовнушение. Куэ стал учить своих пациентов, называя их «учениками», поскольку не был врачом, сознательно пользоваться самовнушением, этой «врожденной силой природы». Прежде всего (что представляется чрезвычайно важным для терапевтического успеха) он убеждал «ученика» в силе самовнушения несколькими приемами: выпрямившись, вообразив себя доской, сохранив подвижность лишь в голеностопных суставах, «ученик» внушал себе падение назад, вперед («Я падаю назад», «Я падаю вперед»); скрестив пальцы рук, внушал себе, что не может «разжать» руки («Я не могу, я не могу»); внушал себе, что не может разжать кулак. Всюду в данном случае, как полагал Куэ, «внушение руководителя только возбуждает самовнушение». Когда «ученик» убеждался, какая самовнушающая сила содержится в нем, он, по словам Куэ, «уподоблялся обработанному полю, на котором семя может взойти и произрастать; до того он был похож на необработанную почву, на которой семя не взошло бы». Затем «ученику» предлагалось закрыть глаза, чтобы не отвлекали окружающие предметы, и в случае, например, «болезни живота» внушать себе, шевеля губами, внятно, чтобы слышались слова, что у него будет спокойный, глубокий сон без тяжелых сновидений и каждое утро будет стул, хороший аппетит. При всякой болезни, утром, сразу как проснулся, и вечером, в постели, с закрытыми глазами, сосредоточившись на том, что говоришь, Куэ рекомендовал внушать себе: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше, лучше». Внушать без усилия, без раздумья, по-детски, машинально, «как молитву». При этом хорошо перебирать узлы бечевки (сколько слов, столько узлов). Куэ лечил пациентов с самыми различными заболеваниями. «Применение самовнушения не заменяет медицинского пользования, — замечал он, — но является ценным вспомогательным средством как для больного, так и для врача». Методику Куэ развил и аргументировал Бодуэн, исходивший из предположения, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. При мысленном повторении одних и тех же фраз автоматически возникает внутреннее сосредоточение, действующее на бессознательное. Практически Бодуэн рекомендовал, как считает М. Е. Бурно (1974), учить больных погружаться в самогипноз для того, чтобы проводить самовнушение именно в момент пробуждения или перед самым засыпанием. Погружению в самогипноз способствует сосредоточение внимания на каком-то объекте (пламя свечи в темноте), на какой-то мысли, достаточно яркой, чтобы не удерживать на ней внимание насильно, на монотонных звуках (тиканье часов), на коротких фразах, обобщающих цель самовнушения. Теоретически эффект внушения (самовнушения) Бодуэн объяснял, пользуясь специальной идеомоторной моделью — «внедрением» терапевтического приказа в подсознательное, которому гораздо легче управлять телесными движениями, чем сознанию. Когда внимание утомляется долгим сосредоточением на чем-то (не видим больше то, на что смотрим, не слышим то, что слушаем), наступает релаксация (освобождение от умственного напряжения), могущая перейти в сон. Релаксация способствует «обнажению» подсознательного, и теперь легко «втолкнуть» в подсознательное терапевтический приказ. Куэ и Бодуэн расширяли роль самовнушения далеко за рамки медицинской практики, старались создать систему совершенствования общества, полагая, что самовнушение может изменить мировоззрение людей. Самовнушение по Куэ — Бодуэну приобрело в 20-е гг. широкую популярность. В нашей стране «куэизм» подвергался критике в связи с тем, что он игнорировал нозологические особенности заболевания и личность больного. Положительной стороной работ Куэ и его последователей была пропаганда активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Куэ способствовал утверждению активной роли пациента в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Он показал также целесообразность положительного самовнушения взамен отрицательного («Я здоров» вместо «Я не болен»). Благодаря этим положительным сторонам метод С. п. К. был одобрительно встречен В. М. Бехтеревым.