Основные направления лечебных мероприятий: воздействие на этиологические факторы и механизмы патогенеза заболевания, ставшего причиной боли; нормализация моторно-эвакуаторных нарушений; снижение висцеральной болевой чувствительности и коррекция механизмов восприятия болей.
В любом случае необходимо придерживаться ступенчатого алгоритма.
Не первой ступени показано назначение спазмолитических и препаратов местного действия, снижающих чувствительность переферических нервных окончаний (вяжущих и обволакивающих). При кислотзависимых заболеваниях выраженным обезболивающим эффектом обладают антацидные и антисекреторные средства.
На второй ступени возможно присоединение средств, влияющих на нервные механизмы болевой чувствительности: блокаторы серотониновых рецепторов, НПВП, ненаркотических анальгетиков, психотропных средств (антидепрессанты – ингибиторы МАО).
На третьей ступени и при отсутствии показаний к хирургическому лечению необходимо назначить психотропные препараты в сочетании с ненаркотическими анальгетиками либо наркотические анальгетики.
Общие принципы терапии в амбулаторных условиях
На догоспитальном этапе при подозрении на острый живот
- Не кормить пациента перорально.
- При необходимости дать кислород.
- Наладить внутривенное введение жидкости при наличии оборудования; при выявлении признаков шока выполнить это немедленно.
- При наличии навыков поставить назогастральный зонд при сильной рвоте, признаках кишечной непроходимости или у тяжелых пациентов, когда существует опасность аспирации.
- Назначение НПВС для болеутоления не допускается
- Противорвотные средства: по возможности избегать их использования в качестве симптоматического лечения без учета диагноза в амбулаторных условиях. Возможно внутривенное назначение ондасетрона и метоклопрамида при выраженной тошноте и рвоте.
- Антибиотики: если предполагается наличие сепсиса, перитонита или тяжелой инфекции мочевыводящих путей. Цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом обычно используются при подозрении на наличие перитонита.
- При доступности консультативной помощи врачей-специалистов организовать срочную консультацию хирурга / гинеколога.
- При подозрении на ОКС показано срочное выполнение ЭКГ.
- Госпитализировать при подозрении на острые заболевания органов брюшной полости.
«Красные флаги» (подозрение на угрожающие жизни состояния) [10]
- Гипотония (САД ниже 90 мм рт ст)
- Спутанность / нарушение сознания.
- Признаки шока.
- Общее тяжелое состояние / сепсис.
- Признаки обезвоживания.
- Доскообразный живот.
- Совершенно неподвижное положение пациента или пациент корчится от боли.
- Отсутствие или измененные кишечные шумы.
- Связь с патологией яичек.
- Отмечается непроизвольное напряжение живота / раздражение брюшины.
- Болезненность при перкуссии живота.
- Рвота кровью / мелена или подтверждение последнего при пальцевом ректальном исследовании.
- Подозрение на нехирургическую причину болей в животе.
Лечение и показания к доставке пациента в стационар (D,4).
Для определения показаний к срочной доставке пациента в стационар достаточно установить, имеются ли признаки острого воспаления одного из органов брюшной полости, перитонита или кровотечения.
Нельзя вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения.
Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого живота являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.
При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл). При рвоте показана установка желудочного зонда.
Существенную роль имеет анамнез (впервые обратился за помощью или ранее был осмотрен врачом и был установлен диагноз), тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного.
Следует обратить внимание на признаки и симптомы заболевания: характер и локализацию болей, наличие симптомов раздражения брюшины, уровень температуры, пульса, АД, цвет кожных покровов, сознание.
При наличии сопора или комы, заострения черт лица, синюшности губ, бледности кожных покровов, снижения АД (характерных признаков нарушения гемодинамических показателей) необходимо провести медикаментозное лечение: реополиглюкин (полиглюкин или глюкоза 5% раствор) с кортикостероидами, например, преднизолоном 60-120 мг внутривенно капельно. Не давать еды и питья.
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение назначить: этамзилат 12,5% - 2-4 мл в/в или в/м.
При ухудшении гемодинамики при желудочно-кишечном кровотечении (снижении АД, тахикардии) - полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
При критическом падении АД, не поддающемся воздействию инфузионной терапии ввести допамин 0,5% раствор до 5 мл в инфузионном растворе.
Экстренная доставка в хирургическое отделение на носилках, лежа. При желудочно-кишечных кровотечениях больные транспортируются с опущенным головным концом. Задержка с госпитализацией (с оказанием специализированной хирургической помощи) приводит к развитию жизнеопасных осложнений.
Перечень основных медикаментов:
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап: наличие клинической картины острого живота.
