Всех пациентов с ОКС необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации. При наличии показаний к ЧКВ пациент должен быть доставлен в рентгеноперационную минуя другие отделения.
При ИМпST вопрос о проведении коронарной реперфузии решается следующим образом, исходя из двух клинических ситуаций:
- ТЛТ проведена на догоспитальном этапе. В этом случае через 2 часа после начала ТЛТ оценивается ее эффективность. Если ТЛТ эффективна, в течение 24 часов пациенту необходимо проведение ЧКВ. Если ТЛТ неэффективна, как можно скорее проводится спасающее ЧКВ, для чего возможен перевод в другой стационар.
- На догоспитальном этапе ТЛТ не проведена. Если с момента первого медицинского контакта на догоспитальном этапе возможно выполнить ЧКВ, предпочтение отдается этому методу коронарной реперфузии. Необходимо повториться, что в этом случае пациент должен быть немедленно доставлен в рентгеноперационную. Если таковой возможности нет, необходимо оценить показания/противопоказания к ТЛТ и при наличии показаний и отсутствии противопоказаний выполнить ее.
Оценка эффективности ТЛТ также проводится через 2 часа после начала. При эффективной ТЛТ в течение 24 часов необходимо решить вопрос о выполнении ЧКВ. Если ТЛТ не принесла желаемого результата, экстренно проводится спасающее ЧКВ, для проведения которого пациент может быть переведен в другой стационар.
При ОКСбпST необходимость и срочность выполнения ЧКВ зависят от определения группы риска, в том числе анализ пациента по шкале GRACE. (см табл. 3.2).
Одним из показателей высокого риска является уровень биомаркеров некроза миокарда, лучшим из которых является вчТ T или I. При этом необходимо учитывать время с момента появления симптомов ишемии миокарда. Если уровень вчТ менее ВГН и с момента появления симптомов прошло более 6 часов, болевой синдром не рецидивирует, GRACE менее 140 баллов и альтернативный диагноз исключен, пациент может готовиться к выписке, перед которой должна быть проведена нагрузочная проба. Если же с момента появления симптомов прошло менее 6 часов, а уровень вчТ в пределах нормальных значений, необходимо повторить
анализ через 3 часа. При отсутствии изменений в уровне вчТ пациенту предстоит нагрузочная проба и выписка из стационара. Если же показатель вчТ возрос, и одно из значений больше нормы, показано инвазивное лечение.
В том случае, если вчТ более, чем в 5 раз выше нормы и клинические проявления ОКС сохраняются, не следует ждать 3 часа для повторной оценки, пациент должен быть отправлен в рентгеноперационную как можно скорее. Если же вчТ при поступлении повышен незначительно, следует повторно его оценить через 3 часа. При отсутствии изменений показателя вчТ нужно задуматься об альтернативном диагнозе. Если же вчТ возрос, то пациент должен быть направлен в рентгеноперационную.
Лечебная тактика у пациентов, направляемых в рентгеноперационную
При направлении больного в рентгеноперационную, в случае, если для обезболивания не применялись наркотические аналгетики, необходимо проведение премедикации. С этой целью наиболее часто используется диазепам.
Антитромботическая терапия при ЧКВ
При проведении ЧКВ необходимо применение антикоагулянтов (см табл.3.3). Виды антикоагулянтов и их режим дозирования могут отличаться в зависимости от положения сегмента ST на ЭКГ.
Блокаторы гликопротеиновых IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов
Блокаторы гликопротеиновых IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов применяются лишь у пациентов, которым планируется проведение ЧКВ. Как при ИМпST, так и ОКСбпST их использование может быть целесообразным при наличии ангиографических данных большого тромба, медленного кровотока или no-reflow и других тромботических осложнениях.
Из препаратов блокаторов гликопротеиновых IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов используются: абсциксимаб, руциромаб, эптифибадид, тирофибан.
