Имеются определенные отличия в лечебной тактике у разных пациентов, и они базируются на анализе ЭКГ. Одним из самых важных элементов ЭКГ является сегмент ST, грамотная оценка которого является чрезвычайно необходимой.
Представим себе пациента, страдающего болями ангинозного характера. Необходимо как можно скорее оценить ЭКГ, определить наличие подъема сегмента ST (более подробно см. ЭКГ диагностика). В зависимости от положения ST относительно изолинии будет зависеть дальнейшая лечебная тактика. Следует помнить, что при наличии подъема сегмента
ST возможно проведение реперфузионной терапии: инвазивной – ЧКВ, фармакологической – ТЛТ.
В том случае, если подъем сегмента ST отсутствует, т.е. на ЭКГ регистрируется депрессия ST, отрицательный зубец T, реверсия зубца T, ТЛТ не показана.
Особое место занимают пациенты с БЛПНГ. Если данное нарушение внутрижелудочковой проводимости регистрируется впервые и сопровождается ангионозными болями, это состояние приравнивается к подъему сегмента ST. Также необходимо поступить, если у пациента клинические признаки ОКС и выявлена БЛПНГ, давность которой определить не представляется возможным. Таким образом, пациенты, у которых регистрируется подъем сегмента ST или впервые/предположительно впервые выявленная БЛПНГ, однозначно имеют высокий риск смерти, и им необходимо проведение коронарной реперфузии. Выбор метода реперфузии основывается только на том, есть ли возможность выполнить ЧКВ в течение 120 минут с момента первого контакта с пациентом или нет. Если ЧКВ недоступна в ближайшие 2 часа, то необходимо принять решение о ТЛТ с учетом показаний и противопоказаний.
Показания к ТЛТ:
- Подъем сегмента ST более 0,1 мВ в двух последовательных грудных отведениях или двух отведениях от конечностей;
- Время с момента начала ангинозного приступа менее 12 часов.
Абсолютные противопоказания к ТЛТ:
- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
- ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;
- опухоль мозга, первичная и метастазы;
- подозрение на расслоение аорты;
- наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
- существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
- изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.
Относительные противопоказания к ТЛТ:
- устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
- наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);
- ишемический инсульт давностью >3 месяцев;
- деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
- травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;
- недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;
- пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
- для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее
- беременность;
- обострение язвенной болезни;
- прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
Чаще всего ТЛТ проводится при помощи стрептокиназы, проурокиназы, альтеплазы, тенектеплазы.
Стрептокиназа является первым тромболитиком. Получена из культуры бета-гемолитического стрептококка, Вводится в/в капельно 1,5 млн ЕД за 30-60 мин. Повторно стрептокиназу вводить не рекомендуется.
Более современными и эффективными препаратами являются фибринспецифичные тромболитики: альтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа.
Альтеплаза вводится по системе болюс + инфузия (15 мг в/в струйно, 0,75 мг/кг в/в (макс. 50 мг) за 30 мин, 0,5 мг/кг в/в (макс. 35 мг) за 60 мин).
Тенектеплаза имеет бóльший, чем у альтеплазы, период полувыведения, поэтому вводится однократным в/в болюсом и удобна к применению на догоспитальном этапе. Ее доза рассчитывается исходя из массы тела пациента.
При отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ (регистрируется депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы T, нормальная ЭКГ) особое значение
приобретает оценка риска смерти, которую возможно провести в том числе на догоспитальном этапе.
Нужно также отметить, что большое значение при определении показаний к ЧКВ играет шкала GRACE. Количество баллов по данной шкале могут отнести пациента как к группе высокого, так и промежуточного риска. При их подсчете учитывается возраст пациента, ЧСС, наличие острой сердечной недостаточности по Killip, креатинин сыворотки, положение сегмента ST относительно изолинии, повышение уровня тропонина, имелась ли остановка сердца у пациента. Для удобства использования GRACE в настоящий момент доступны приложения для мобильных устройств.
Таким образом, при ОКСбпST выделяют пациентов очень высокого, высокого, промежуточного и низкого риска. И именно данными критериями риска необходимо руководствоваться при определении показаний к проведению ЧКВ. При наличии одного из критериев очень высокого риска пациенту показано ЧКВ в срок менее 2 часов, одного из критериев высокого риска – в течение 24 часов, промежуточного риска – в течение 72 часов.
