Медикаментозное лечение пациентов с ОКС направлено либо на снижение потребности миокарда в кислороде, либо на увеличение доставки кислорода к миокарду. Потребность миокарда в кислороде можно уменьшить за счет снижения ЧСС, сократимости миокарда, артериального давления, преднагрузки. Увеличить доставку кислорода к миокарду можно используя кислородотерапию и коронародилатацию. Также учитывая тот факт, что в основе ОКС в подавляющем большинстве случаев лежит тромбоз в области нестабильной атеросклеротической бляшки, необходимо использование препаратов, снижающих свертываемость крови.
Считается необходимым наладить надежный венозный доступ – установить периферический катетер.
Важен мониторинг ритма сердца и насыщения крови кислородом (сатурации). Это обусловлено тем, что ишемизированный, оглушенный миокард является электрически нестабильным и возможно возникновение аритмий, в том числе тех, которые могут закончиться фатально, и необходимо как можно более ранняя их диагностика. В случае выявления снижения сатурации менее 90% показано проведение кислородотерапии.
Купирование болевого синдрома, психоэмоционального напряжения
С целью купирования болевого синдрома могут применяться нитраты и опиоиды.
Нитраты
Нитраты однозначно показаны пациентам при ОКС, который сопровождается артериальной гипертензией или признаками острой левожелудочковой недостаточности на фоне нормального или повышенного АД. Нитраты предпочтительнее назначать внутривенно.
При внутривенном введении начальная скорость инфузии 10 мкг/мин. Критерий правильного дозирования – снижение систолического АД на 10-15% при нормотонии и на 25-30% при повышенном АД, но не менее 100 мм рт. ст. При неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/мин каждые 10-15 мин, пока не будет достигнут желаемый эффект.
Опиоиды
Для купирования боли считается целесообразным использовать наркотические аналгетики.
Наиболее подходящим аналгетиком при ОКС является морфин.
Морфин вводится только внутривенно! Перед введением необходимо разведение препарата до 10-20 мл раствором 0,9% NaCl или водой для инъекций. Введение должно быть дробным, по 2,0-4,0 мг каждые 5-15 мин, продолжается до тех пор, пока либо не купируется болевой синдром, либо не проявятся побочные эффекты.
При чрезмерном беспокойстве пациента целесообразно назначение транквилизаторов (диазепам 2,5-10 мг внутривенно)
Ингаляция кислорода
Кислородотерапия (при помощи маски или через носовые катетеры 2-8 л/мин) должна назначаться при жалобах на чувство нехватки воздуха, гипоксии, или при сердечной недостаточности. Сатурация менее 90% является однозначным показанием для проведения кислородотерапии.
Антитромботическое лечение
При ОКС назначаются следующие препараты, оказывающие влияние на свертываемость крови:
* антитромбоцитарные препараты (антиагреганты);
* антикоагулянты;
* тромболитики.
Как указывалось выше, в патогенезе ОКС большое значение имеет образование тромба на нестабильной атерослеротической бляшке в коронарной артерии. Процесс свертывания крови в этом случае инициируется тромбоцитами. Именно эти форменные элементы пытаются «заклеить» поврежденный эндотелий сосуда и формируют тромб, что и обуславливает необходимость назначения антитромбоцитарных препаратов (антиагрегантов). При ОКС используются антиагреганты следующих групп:
* ингибиторы циклооксигеназы - ацетилсалициловая кислота (АСК);
* блокаторы АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов (блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов) – клопидогрел, тикагрелор, прасугрел, кангрелор.
* блокаторы гликопротеиновых IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов (абсциксимаб, эптифибатид, тирофибан, руциромаб).
Ацетилсалициловая кислота
АСК назначается внутрь в нагрузочной дозе 150-300 мг. Удобно назначение ½ таблетки аспирина (250 мг). Для более быстрого эффекта рекомендуется препарат разжевать.
Учитывая тот факт, что антиагрегантной активности АСК недостаточно для блокады активности тромбоцитов при ОКС, применяется так называемая двойная антитромбоцитарная терапия. Это означает, что одновременно с АСК необходимо назначение препаратов из группы блокаторов АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов.
Блокаторы АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов
Клопидогрель
Клопидогрель должен назначаться в нагрузочной дозе 300 мг если не планируется проведение ЧКВ, 600 мг – если планируется. Если пациент в возрасте 75 лет и старше, и ЧКВ не планируется, нагрузочная доза клопидогреля не применяется.
Клопидогрель назначают только тогда, когда недоступны другие, более современные препараты из группы блокаторов АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов – тикагрелор и прасугрель.
Тикагрелор и прасугрель
Эффект тикагрелора и прасугреля развивается значительно быстрее (через 30 мин после начала приема). Как тикагрелор, так и прасугрель должны назначаться в нагрузочной дозе.
Нагрузочная доза тикагрелора 180 мг, поддерживающая 90 мг 2 р/сут. При применении тикагрелора возможно развитие преходящей одышки, бессимптомной брадикардии. Эти побочные эффекты чаще всего разрешаются самостоятельно в течение недели и не требуют отмены препаратов.
Нагрузочная доза прасугреля 60 мг однократно, поддерживающая доза 10 мг/сут. Прасугрель имеет ряд ограничений: при перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения/ транзиторной ишемической атаке, возрасте 75 лет и старше, массе тела менее 60 кг, применении клопидогреля. В этом случае либо необходимо уменьшить поддерживающую дозу до 5 мг/сут, либо воспользоваться другими препаратами.
Ни тикагрелор, ни прасугрель не должны использоваться при наличии в анамнезе геморрагического инсульта, заболеваний печени средней и тяжелой степени тяжести.
Блокаторы гликопротеиновых IIB/IIIA рецепторов тромбоцитов
Описание применения препаратов данной группы будет дано ниже при описании госпитального этапа оказания помощи пациенту.
Антикоагулянтная терапия
При ОКС используются:
- НФГ;
- низкомолекулярные гепарины (эноксапарин);
- пентасахариды (фондапаринукс);
- прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин).
Данные препараты не растворяют тромб, но препятствуют росту и способствуют его расщеплению противосвертывающей системой крови.
Назначение антикоагулятов показано всем пациентам с ОКС, отличается лишь режим их дозирования в зависимости от наличия подъема сегмента ST на ЭКГ и выбранной стратегии коронарной реперфузии.
Режим введения представлен ниже в таблице 3.3.
Следует также не забывать о том, что все антитромботические препараты противопоказаны пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией (систолическое АД ≥ 180 мм рт. ст., диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст.). Поэтому, антитромботическое лечение необходимо начинать только после достижения контроля над артериальной гипертензией.
Таким образом, на догоспитальном этапе должен быть выполнен следующий объем медицинской помощи пациентам с ОКС:
- опиоиды (например, морфин в/в дробно 2-4 мг каждые 3-5 мин);
- кислород через носовые катетеры 2-8 л/мин (при насыщении крови кислородом менее 90%);
- АСК 150-300 мг разжевать;
- клопидогрел 300-600 мг или тикагрелор 180 мг внутрь
- НФГ, или эноксапарин, или фондапаринукс (дозы см табл. 3.3.);
- при наличии подъема сегмента ST и показаний к ТЛТ при отсутствии возможности проведения ЧКВ в течение 120 мин провести ТЛТ
