В большинстве случаев рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар (I, С). Вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально.
Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить у пациентов с клиникой расслаивающей аневризме аорты и острой левожелудочковой недостаточности (отек легких)
Пациенты с инсультом требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ИИ). Вопрос о снижени АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с неврологом, индивидуально для каждого пациента. Считается оптимальным поддержание умеренно повышенного АД на протяжении нескольких дней или недель (ТИА или ИИ).
3.Для лечения осложненного ГК используют внутривенное введение лекарственных средств (табл. 1.4),
Используются следующие парентеральные препараты: вазодилататоры
1. (эналаприлат при острой недостаточности ЛЖ,
2. нитроглицерин при ОКС и острой недостаточности ЛЖ,
3. нитропруссид натрия - препарат выбора при гипертонической энцефалопатии),
4. β-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол)
и αβ-адреноблокатороы (лабеталол или карведилол) при расслаивающей аневризме аорты и ОКС,
5. антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому),
6. диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ).
7. Фармакодинамика парентеральных препаратов
8. для купирования осложненного ГК
Препарат Дозы Начало дейст-вия Период полувы- ведения Противопоказания
Нитропрус-сид
натрия 0,25-2,0 мкг/кг/мин Немед-ленно 1-2 мин Гипотензия, рвота, цианотоксичность
Лабеталол* 20-80 мг болюсно, 1-2 мг/мин инфузионно 5-10 мин 2-6 ч Гипотензия, тошнота, АВ-блокада, бронхоспазм
Нитроглице-рин 5-100 мкг/мин 1-3 мин 5-15 мин Головная боль, рвота
Изосорбида
динитрат 1-2 мг/ч 1-3 мин 20 мин Головная боль, рвота
Эналаприлат 1,25-5,0 мг болюсно 15 мин 4-6 ч Гипотензия, почечная недостаточность, ангионевротический отек
Фуросемид 40-60 мг 5 мин 2 ч Гипотензия
Никардипин* 2-10 мг/час 5-10 мин 2-4 ч Рефлекторная тахикардия, приливы
Гидралазин 10-20 мг болюсно 10 мин 2-6 ч Рефлекторная тахикардия
Фентоламин 5-10 мг/мин 1-2 мин 3-5 мин Рефлекторная тахикардия
Урапидил 25-50 мг болюсно 3-4 мин 8-12 ч Седация
Применчание: * препарат не зарегистрирован в Р
Острый коронарный синдром:
* необходимы мероприятия, направленные на улучшение и восстановление коронарного кровотока (гепарин, тромболитическая терапия, ангиопластика, хирургические вмешательства), а также купирование болевого синдрома (морфин 1 мл 1% внутривенно струйно дробно в дозе 0,2-0,5 мл каждые 5-10 мин).
* антигипертензивная терапия назначается при САД > 160 мм рт.ст. и ДАД > 100 мм рт.ст. (снижение среднего гемодинамического АД на 20-30% от исходного);
* вазодилататор (нитроглицерин 5 мкг/мин с увеличением дозы на 5 мкг/мин каждые 5-10 мин до максимальной дозы 60 мкг/мин) в сочетании с αβ-адреноблокатором (лабеталол 20-80 мг в виде болюсов каждые 10-15 мин до общей дозы не более 300 мг или в виде непрерывной инфузии со скоростью 1-2 мг/мин);
* β-адреноблокатор в виде болюсного дробного введения 15 мг метопролола (по 5 мг с 5-минутными интервалами) в случае тахикардии и нарушений ритма.
Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких):
* снижать АД необходимо до целевых значений (менее 140/90 мм рт.ст.) в течение первого часа оказания помощи;
* вазодилататор (нитроглицерин или изосорбид-динитрат внутривенно со скоростью 50-100 мкг/мин; возможная альтернатива - нитропруссид натрия в виде инфузии 0,25-0,5 мкг/кг/мин с увеличением до максимальной дозы 2,0 мкг/кг/мин;
* петлевой диуретик (фуросемид 40-80 мг; при отеке легких - 80-120 мг) показан при САД > 160 мм рт.ст.;
* наркотический анальгетик (морфин 1 мл 1% внутривенно струйно дробно в дозе 0,2-0,5 мл каждые 5-10 мин);
* ингибитор АПФ (эналаприлат в дозе 1,25 мг в течение 5 мин каждые 4-6 часов, в последующем каждые 12-24 часа до максимальной дозы 5 мг каждые 6 часов).
Острое расслоение аорты:
* следует максимально быстро снизить АД (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД – 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут);
* наркотический анальгетик (морфин 1 мл 1%) для купирования болевого синдрома;
* вазодилататор (нитропруссид натрия в виде инфузии 20-700 мкг/мин или другой нитровазодилататор) обязательно в комбинации с β-адреноблокатором (пропранолол по 2 мл 0,1% раствора каждые 3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в 1 мин или до общей дозы 0,15 мг/кг или метопролол по 5 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 10-15 мг);
* αβ-адреноблокатор (лабеталол) – альтернатива комбинации нитровазодилататор + β-адреноблокатор;
* ганглиоблокатор (триметафан внутривенно медленно в дозе 0,5-5,0 мг в течение 1-5 мин) назначается если нитровазодилататор плохо переносмтся или малоэффективен;
* антагонист кальция (верапамил в дозе 5-10 мг струйно) если применение β-адреноблокаторов противопоказано;
* консультация кардиохирурга.
Острая гипертензивная энцефалопатия:
* рекомендуется снижение среднего гемодинамического АД на 25% от исходного или ДАД до 100 мм рт.ст. в течение не менее 8 часов;
* αβ-адреноблокатор (лабеталол);
* вазодилататор (нитропруссид натрия);
* ингибитор АПФ (эналаприлат в дозе 0,625- 1,25 мг в течение 5 мин);
* транквилизатор (диазепам внутривенно по 5 мг до эффекта или достижения дозы 20 мг при судорогах).
Ишемический инсульт:
* антигипертензивная терапия назначается, если при повторных измерениях САД > 220 мм рт.ст. или ДАД > 120 мм рт.ст.; целевые значения АД следует достигнуть в течение нескольких часов и они составляют 180/105-110 мм рт.ст. (у пациентов с АГ в анамнезе) и 160/95-100 мм рт.ст. (у лиц с нормальным АД); через 48-72 часа следует вернуться к вопросу о целесообразности дальнейшего снижения АД;
* αβ-адреноблокатор (лабеталол или карведилол);
* дигидропиридиновый антагонист кальция (никардипин или нимодипин);
* вазодилататор (нитропруссид натрия);
* немедленное прекращение проведения гипотензивной терапии при усилении неврологической симптоматики.
Геморрагический инсульт:
* в течение первых 24 часов после возникновения симптомов у пациентов с повышенным внутричерепным давлением поддерживается среднее АД < 130 мм рт.ст. (САД < 220 мм рт.ст.);
* у пациентов без повышения внутричерепного давления поддерживается среднее АД < 110 мм рт.ст. (САД < 160 мм рт.ст.);
* αβ-адреноблокатор (лабеталол);
* дигидропиридиновый антагонист кальция (никардипин).
Субарахноидальное кровоизлияние:
* интенсивное снижение АД в остром периоде до САД < 140 мм рт.ст.в течение < 1 часа безопасно;
* вазодилататор (нитропруссид натрия в виде инфузии) – препарат выбора при нормальной величине внутричерепного давления;
* в качестве альтернативы нитропруссиду натрия возможно применение лабеталола (1-2 мг/ч), или никардипина (5-15 мг/ч), или нимодипина (15-30 мг/кг/ч).
Преэклампсия (эклампсия):
* парентеральное введение препаратов показано при САД > 180 мм рт.ст. или ДАД > 110 мм рт.ст.;
* раннее и интенсивное снижение АД до целевого уровня (< 160/110 мм рт.ст.) в течение 1 часа; если содержание тромбоцитов в крови менее 100 х 10 9/ л, целевым считается АД < 150/110 мм рт.ст.;
* магния сульфат (внутривенно струйно 5-20 мл 25% раствора или непрерывная инфузия препарата в суточной дозе не менее 12 г);
* при эклампсии препаратом выбора могут быть инфузии лабеталола, или нитропруссида натрия; допустимо назначение нитроглицерина, клонидина, триметафана.
ГК при применении кокаина:
* антагонист кальция (никардипин или верапамил) в сочетании с препаратом, относящимся к классу бензодиазепинов;
* как альтернатива α-адреноблокатор (фентоламин).
ГК при феохромоцитоме:
* следует поднять головной конец кровати под углом 45º (для ортостатического понижения АД);
* α-адреноблокатор (фентоламин в дозе 5 мл раствора 0,5%);
* как альтернатива урапидил с α1-адреноблокирующими свойствами (внутривенная инфузия со скоростью 15-30 мг/ч);
* нитропруссиду натрия или нитроглицерин;
* β-адреноблокаторы можно использовать только после введения α-адреноблокаторов.
ГК при употреблении содержащих тирамин пищевых продуктов на фоне приема ингибиторов моноаминоксидазы:
* α-адреноблокатор (фентоламин);
* β-адреноблокаторы не показаны.
ГК при синдроме отмены антигипертензивных препаратов:
* α-адреноблокатор (фентоламин);
* нитропруссид натрия;
* αβ-адреноблокатор (лабеталол);
* возобновление приема отмененного препарата.
