Тубулопатии – гетерогенная группа заболеваний мочевыделительной системы, связанная с нарушением процесса реабсорбции в почечных канальцах. Клиника крайне разнообразна.
Классификация тубулопатий
Разделение тубулопатий на первичные и вторичные основано на этиологическом принципе. В первом случае речь идет о наследственных и врожденных патологиях в системе почечных канальцев, в то время как вторичные тубулопатии связаны с влиянием извне, то есть с заболеваниями других органов и систем, болезнями крови, опухолями, ожоговой болезнью и т. д.
Кроме этого, существует клиническая классификация, основанная на ведущем синдроме заболевания: полиурии, скелетных деформациях, нефролитиазе и других симптомах. На практике часто используется классификация по уровню поражения канальцевого аппарата. Выделяют тубулопатии:
* С преимущественным поражением проксимальных канальцев (цистинурия, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечная глюкозурия и др.).
* С преимущественным поражением дистальных канальцев (почечный тубулярный ацидоз I типа, псевдогипоальдостеронизм).
* С нарушением реабсорбции на уровне собирательных трубочек (синдром Лиддла, синдром Барттера, гиперальдостеронизм). * С тотальным повреждением канальцевого аппарата (нефронофтиз).
Симптомы тубулопатий(клиника)
Клинические проявления зависят от того, транспорт какого именно соединения нарушается. Так, при гипофосфатемическом диабете наблюдается избыточное выведение с мочой кальция, поэтому в клинике превалируют симптомы рахита, высокорезистентного к терапии витамином D. Рахитоподобные изменения развиваются также при болезни де Тони-Дебре-Фанкони, но в данном случае они сочетаются с множественными костными деформациями и патологиями со стороны других органов (глаз, сердца и сосудов, ЛОР-органов и др.). Псевдогипоальдостеронизм характеризуется избыточным выведением хлорида натрия из организма,
причем не только с мочой, но и с калом, слюной, потом, поэтому у больных наблюдаются симптомы обезвоживания.
Дефицит глюкозы при тубулопатиях проявляется слабостью, чувством голода, а также полиурией и полидипсией, из-за чего почечная глюкозурия сопровождается симптомами, напоминающими сахарный диабет. Снижение реабсорбции калия с последующей гипокалиемией может стать причиной мышечной гипотонии вплоть до развития параличей. Нарушение почечного мембранного транспорта аминокислот провоцирует их дефицит, проявляющийся теми или иными симптомами. Так, при цистинурии наблюдаются почечные колики, при болезни Хартнапа – признаки мозжечковой атаксии и пеллагры. Данная группа тубулопатий часто приводит к нефролитиазу.
Лечений тубулопатий
Поскольку патология чаще всего обусловлена генетическими дефектами, этиотропная терапия не разработана. Исключение составляют вторичные тубулопатии, развившиеся в результате болезней накопления, нерациональной диеты и т. п. В таких случаях коррекция предрасполагающих факторов приводит к улучшению состояния. Например, при ожогах тяжелой степени проводится гемодиализ, при лизосомных болезнях накопления показана заместительная ферментная терапия, предупреждающая отложение различных соединений в почечных канальцах. Независимо от причины тубулопатий назначается ощелачивающая диета, включающая картофель, капусту, молочные продукты и фрукты.
Терапия первичных тубулопатий направлена на нормализацию уровня микроэлементов, которые усиленно выводятся с мочой. Острый дефицит корригируется внутривенным введением раствора хлорида натрия (чаще гипертонического), препаратов калия и цитратных смесей. В лечении рахита используются высокие дозы витамина D и бисфосфонаты, способствующие задержке кальция и фосфора в организме. Выраженные костные деформации являются показанием к хирургической коррекции. Поскольку при тубулопатиях часто отмечается задержка физического развития, возможно назначение курсов синтетического соматотропина.
Синдро́м (болезнь) де То́ни — Дебре́ — Фанко́ни (перви́чный изоли́рованный синдро́м Фанко́ни, глюко́зо-фосфа́т-ами́новый диабе́т) — врождённое заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу[1]. Комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната[2]. Одно из рахитоподобных заболеваний.
Клиническая картина
Первые признаки заболевания появляются во втором полугодии жизни — дети вялые, гипотрофичные, аппетит резко снижен,
наблюдаются рвота, субфебрилитет, гипотония, жажда, полиурия, дегидратация[1]. Развёрнутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни. Если заболевание манифестирует в 5—6 лет, то первыми признаками являются симптомы остеомаляции, деформация костей и гипокалиемические параличи[2]. Со второго года жизни выявляют отставание физического и интеллектуального развития, происходит генерализованная декальцификация[1], проявляющаяся костными деформациями ног (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей, снижение мышечного тонуса. Рентгенологически выявляют деформации костей, позвоночного столба, переломы[1], системный остеопороз различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от паспортного возраста ребёнка. Кости становятся ломкими. При лабораторном обследовании выявляют нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию, повышенный уровень щелочной фосфатазы. В результате снижения реабсорбции бикарбонатов в канальцах почек наблюдается гиперхлоремический ацидоз на фоне избытка паратгормона и нормо- или гипокальциемии. В биохимическом анализе мочи обнаруживают аминоацидурию, глюкозурию (при нормальных уровнях гликемии), натрийурию, гипокальцийурию на фоне гиперфосфатурии[1].
В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни:
Первый характеризуется значительной задержкой физического развития, тяжёлым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, резкой гипокальциемией (1,6—1,8 ммоль/л), снижением абсорбции кальция в кишечнике.
При втором варианте отмечают умеренную задержку физического развития, лёгкое течение с незначительными костными деформациями, нормокальциемию и нормальное усвоение кальция в кишечнике.
Биохимические нарушения снижение уровня кальция в крови; снижение уровня фосфора в крови;
повышение уровня щелочной фосфатазы; развитие метаболического ацидоза (рН: 7,35…7,25; ВЕ: −10…-12 ммоль/л) за счёт дефекта реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах;
нормальная экскреция кальция с мочой;
повышение клиренса фосфатов мочи, всасывание фосфатов в кишечнике не страдает;
развитие глюкозурии (20-30 г/л и выше);
развитие генерализованной гипераминоацидурии;
нарушение функций аммониоацидогенеза — снижение титрационной кислотности, повышение рН мочи больше 6,0; развитие гипокалиемии. Исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности[1].
Лечение
Основные принципы — коррекция электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии, устранение дефицита калия и бикарбонатов. Увеличивают потребление фосфора с пищей, ограничивают потребление продуктов, включающих серосодержащие аминокислоты, назначают большие дозы витамина D. Для лечения цистиноза с целью подавления накопления цистина в тканях и проксимальных почечных канальцах применяют меркаптамин[2]. Назначают препараты кальция и витамина D, при хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ[1].
Аминоацидурия представляет собой дисфункцию почечных канальцев, при которой нарушается транспорт аминокислот, в результате чего они выделяются с мочой. Причинами данной патологии могут быть врожденные дефекты транспортных систем или высокая концентрация аминокислот в сыворотке крови.
классификация
* Аминоацидурия с экскрецией цистина или двухосновных аминокислот
* Аминоацидурия с экскрецией нейтральных аминокислот
* Иминоглицинурия
*
клиника
Аминоацидурия с экскрецией цистина или двухосновных аминокислот
Цистинурия является классическим примером заболевания, при котором страдает транспорт аминокислот в проксимальных канальцах нефрона. Это патологическое состояние является генетически детерминированным и имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Оно сочетается с отсутствием или снижением кишечного всасывания цистина и двухосновных аминокислот (лизина, орнитина, аргинина). Заболевание относится к числу редких и может проявить себя в любом возрасте (чаще после 10 лет).
Клиническая картина цистинурии обусловлена образованием цистиновых камней в почках. Первым симптомом болезни обычно является почечная колика. Позже к обструкции мочевыводящих путей присоединяется хронический пиелонефрит и почечная недостаточность.
В литературе описаны два варианта двухосновной аминоацидурии без цистинурии:
При первом варианте болезни повышенная экскреция лизина, аргинина, орнитина сопровождается нарушением всасывания их в кишечнике и приводит к увеличению в крови ионов аммония и тяжелому алкалозу со слабостью, рвотой, нарушением сознания.
При втором варианте аминоацидурии гипераммония не наблюдается.
Крайне редко встречается изолированная лизинурия. Этот тип канальцевой дисфункции всегда сочетается с умственной отсталостью.
Аминоацидурия с экскрецией нейтральных аминокислот
Эта группа аминоацидурий представлена болезнью Хартнупа и гистидинурией. Последняя относится к числу редких заболеваний. Медицинской науке известны единичные случаи, которые сопровождались нарушением нейропсихического развития у детей.
В основе болезни Хартнупа лежит недостаточность канальцевого транспорта нейтральных аминокислот. При этом реабсорбируется менее половины всех аминокислот и полностью нарушается обратный захват гистидина. С мочой выделяются:
аланин;
глутамин;
лейцин;
метионин;
валин;
триптофан;
фенилаланин и др.
Также нарушено всасывание этих аминокислот и в кишечнике.
* Иминоглицинурия
Данная патология представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется:
* канальцевой дисфункцией;
* увеличением экскреции глицина, пролина, гидроксипролина.
В подавляющем большинстве случаев имеет бессимптомное течение. Редко при этом наблюдается нефролитиаз.
Изолированная глицинурия также является доброкачественным состоянием, передающимся по наследству.
Диагноз «канальцевая дисфункция с аминоацидурией» выставляется на основании клинических данных и лабораторных исследований (изучение состава мочевого осадка и проведение специальных тестов). При этом обязательно учитывается семейный анамнез с возможностью передачи заболевания по наследству.
Тактика ведения больных зависит от характера патологического процесса.
* При цистинурии пациентам рекомендуется антицистинурическая диета (овощи, фрукты, сливочное и растительное масло, сладости) и обильное питье. Однако такая диета не может назначаться длительное время, поэтому через 3-4 недели рацион несколько расширяют. Для лечения используют цитратные смеси, ингибиторы карбоангидраз (диакарб). Почечную экскрецию цистина можно снизить с помощью глутамина. Для повышения растворимости цистина применяют пеницилламин. При развитии нефролитиаза применяются хирургические методы лечения.
* Пациентам с изолированной двухосновной аминоацидурией назначается диета со сниженным содержанием белка.
* Для лечения болезни Хартнупа используется никотинамид.
* Лечение синдрома Фанкони направлено на коррекцию электролитных нарушений. При вторичном характере заболевания состояние больных улучшается при успешной терапии основной патологии.
Если уровень глюкозы в крови не превышает 7,8 ммоль/л (140 мг%), почки глюкозу из организма не выводят. И только если содержание вещества становится выше указанного уровня, глюкоза начинает выводиться из организма с мочой — развивается глюкозурия.
причины Появление глюкозы в моче может быть одним из симптомов сахарного диабета и некоторых других заболеваний: острого панкреатита, заболеваний и травм головного мозга, некоторых видов отравлений. «Глюкозурия может отмечаться при приеме определенных препаратов, в том числе гормональных. — объясняет Татьяна Предельская, эндокринолог, диетолог, специалист по функциональной медицине в Центре доктора Гаврилова. — Кроме того, глюкозурия может диагностироваться у здоровых людей, в случае если употребляется богатая углеводами пища, после сильной физической и высокой психической нагрузки, при продолжительном голодании». Нередко глюкозурию можно обнаружить у беременных женщин. В данном случае она может быть проявлением как физиологических, так и патологических процессов. «При нормально протекающей беременности повышается содержание гормонов, которые способствуют развитию глюкозурии, кроме того, усиливается кровоток в почках, что тоже будет способствовать развитию указанного явления, — рассказывает Татьяна Предельская, — Однако появление глюкозы в моче может также отмечаться и при повышении сахара в крови, и патологии почек при беременности».
клиника
Заподозрить глюкозурию можно прежде всего при увеличении объема выделяемой жидкости и частоты мочеиспускания. Как правило, глюкозурия является проявлением сахарного диабета и может сопровождаться другими клиническими симптомами данного заболевания — сильной слабостью и постоянным чувством голода.
Диагностика глюкозурии При выявлении глюкозурии с целью дообследования необходимо провести, как минимум, повторный анализ мочи, которую следует сдать утром натощак. Нормой будет являться полное отсутствие сахара в моче или ее содержание в пределах 0,06–0,08 ммоль/л. Кроме анализа мочи необходимо провести общий и биохимический анализы крови. Остальные исследования назначает врач, исходя из жалоб и результатов объективного осмотра пациента. «Важно отметить, что глюкозурия не является информативным анализом, позволяющим определить степень тяжести того или иного заболевания. — объясняет Татьяна Предельская, — Дело в том, что у глюкозы есть так называемый почечный порог. Это та концентрация глюкозы в крови, при которой сахар начинает появляться в моче. Почечный порог индивидуален у каждого человека и меняется с возрастом. Именно поэтому для диагностики состояния человека целесообразнее использовать анализы крови и инструментальные методы обследования».
Лечение
Если глюкозурия имеет физиологическую природу, она ничем не угрожает здоровью, ибо состояние это временное. Безусловно, для того, чтобы данное состояние быстрее сошло на нет, важно принимать сбалансированное по белкам, углеводам и жирам питание, придерживаться рационального режима физических нагрузок, а так же необходимо научиться справляться со стрессовыми ситуациями. Если глюкозурия является симптомом какого-либо заболевания, то отсутствие лечения самого заболевания может приводить, в том числе, и к повышению сахара в моче. Единой методики в данном случае, естественно, не существует. Она полностью определяется основным заболеванием.
