ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При ранениях сосудов, сопровождающихся наружным кровотечением, заключается во временной остановке кровотечения:
1. наложения жгута
2. давящей повязки,
3. пальцевым прижатием сосуда проксимальнее раны в типичном месте прохождения магистрального сосуда.
Этот способ применяется в течение короткого времени и, как правило, предшествует наложению жгута.
При наложении жгута должен соблюдаться ряд условий.
1. Жгут следует накладывать поверх одежды (или поверх нескольких туров бинта) проксимальнее раны, как можно ближе к ней.
2. Наложенный жгут должен быть хорошо виден, его нельзя закрыть одеждой или бинтом.
3. Затягивать жгут надлежит лишь до исчезновения периферического пульса или прекращения кровотечения. Чрезмерное затягивание жгута увеличивает болевые ощущения и приводит к последующим порезам и параличам, слабо затянутый жгут увеличивает кровотечение.
4. В холодное время года конечность ниже жгута следует тепло укутать (но не применять искусственного согревания). Жгут нельзя непрерывно держать более двух часов. Поэтому при необходимости более длительного применения жгута, последний через два часа (в холодное время через 1 час) следует снять на несколько минут при одновременном прижатии магистрального сосуда пальцем, а затем наложить несколько проксимальнее.
5. Кровотечение из раны, расположенной у основания верхней конечности, в подключичной области удается остановить давящей повязкой с пелотом из целого бинта.
6. При возможности конечность со жгутом должна быть иммобилизирована транспортной шиной или подручными средствами, что позволяет уменьшить болевые ощущения и смещения жгута.
Относительные противопоказания к наложению жгута:
анаэробная инфекция
тромбофлебит
лимфангоит
атеросклероз сосудов
облитерирующий эндартериит.
При оказании помощи бригадой СМП также производятся:
* временная остановка кровотечения
* проверка правильности наложения жгута
* возмещение кровопотери с помощью кровезаменителей
Для этих целей проводится:
наложение давящей повязки
тугая тампонада раны
При оказании помощи в условиях ФАП возможно:
* наложение временной лигатуры или кровоостанавливающего зажима на сосуд, видимый в ране
* прошивание всей массы тканей в проекции поврежденного сосуда
Раненые при поступлении направляются в перевязочную в первую очередь, где производится проверка необходимости и правильности наложения жгута и целесообразности его дальнейшего пребывания.
Для уменьшения отрицательного действия жгута рекомендуется накладывать фанерные шины со стороны, противоположной расположению сосудов, а жгут накладывать, возможно, ближе к участку поврежденного сосуда.
Временную остановку кровотечения лучше производить не с помощью жгута, а другими методами – тугой тампонадой раны, наложением зажима или лигатуры на сосуд. При остановившемся кровотечении и при отсутствии признаков повреждения крупных сосудов жгут снимают, при наличии симптомов повреждения сосудов жгут накладывают снова, в сомнительных случаях накладывают провизорный жгут. Провизорный жгут оставляют при наложенном на сосуд зажиме или лигатуре.
Во всех случаях ранений магистральных сосудов применяют транспортную иммобилизацию.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, пациенту, при необходимости проводится противошоковая терапия, выясняется прививочный анамнез по столбняку.
Как правило, проводится первичная хирургическая обработка раны, во время которой сначала ослабляют, а потом полностью снимают жгут. До проведения ПХО жгут снимать не рекомендуется, чтобы не утратить контроль гемостаза.
Во время операции при ревизии раны устанавливают характер и локализацию поврежденных сосудов.
Для окончательной остановки кровотечения применяются способы:
* перевязка обеих концов сосуда в ране,
* перевязка сосудов на протяжении,
* боковой шов сосуда,
* циркулярный сосудистый шов,
* пластика сосудов аутовеной.
Медицинские показания для выбора метода остановки кровотечения:
1. Перевязка обеих концов сосудов в ране производится:
при обширных размозжениях мягких тканей
при наличии больших дефектов сосудов;
при множественных ранениях одного сосуда,
при наличии воспалительного процесса в ране,
в случае поздних поступлений раненых, когда жизнеспособность конечности сохраняется за счет развившихся коллатералей,
при отрывах конечностей,
при лучевой болезни III степени целесообразно полностью пересекать повреждённый сосуд и перевязывать оба конца отдельно. На артерию накладывают две лигатуры, одна с прошиванием сосуда.
2. Перевязка сосуда на протяжении рекомендуется:
при повторных кровотечениях,
при наличии выраженного воспалительного процесса в области раны с развитием инфильтрации мягких тканей,
при ранениях артерий в труднодоступных областях, (некоторые челюстно-лицевые ранения, повреждение ягодичной артерии). При выявившейся недостаточности
коллатералей применяются поясничные новокаиновые блокады, повторное переливание крови и кровезаменителей, перевязка одноименной вены (по В.А. Оппелю). Искусственное согревание конечности в этих случаях противопоказано.
3. В случаях боковых касательных ранениях артерий и вен с образованием дефекта не более 1/3 диаметра сосуда возможно наложение бокового сосудистого шва, при этом просвет сосуда не должен быть значительно сужен. Швы накладываются в поперечном направлении.
4. При больших дефектах может быть применено временное протезирование сосуда для обеспечения кровотока в дистальных отделах конечностей на период транспортирования раненого для оказания специализированной помощи. Для временного протезирования можно использовать искусственные сосуды различных видов, специальные трубки от систем для переливания крови.
Циркулярный сосудистый шов накладывается:
когда диастаз между концами сосудов не превышает 4-5 см,
края сосудистой раны достаточно жизнеспособны,
сохранена внутренняя оболочка сосуда,
отсутствуют признаки воспаления в ране.
При больших дефектах сосудистой стенки и диастаз концов сосуда для восстановления кровотока используется подкожная вена бедра, которую берут со здоровой конечности.
Пластические операции на сосудах противопоказаны при заражении ран 0В и в разгар лучевой болезни.
Операции на поврежденных сосудах должны быть произведены в случаях:
1) продолжающегося кровотечения любой локализации;
2) наружного кровотечения, остановленного временно посредством жгута, тугой тампонады и т.п.;
3) нарастающей гематомы в области ранения;
4) наличия раны, которая сама по себе подлежит первичной хирургической обработке (независимо от состояния сосудов).
После операции на сосудах пациенты нуждаются в тщательном наблюдении в течение 6-12 часов, во время которого решается вопрос о достаточности кровообращения в конечности.
Для профилактики ишемических изменений в мышцах расположенных дистальнее места повреждения сосудов, и отека тканей, подвергающихся сдавлению в фасциальных футлярах, показана фасциотомия. Если все же развивается омертвение части конечности, то после отчетливого выявления демаркационной линии применяют некрэктомию или ампутацию.
Если ранение сосуда сочетаются с лучевой болезнью II и особенно III степени, при наличии недостаточности коллатералей, не устраняемой консервативными мероприятиями, приходится применять ампутацию, как можно раньше, не дожидаясь демаркационной линии.
Пластика сосуда особенно показана в тех случаях, когда уже на операционном столе обнаруживается недостаточность коллатералей.
Противопоказаниями для сосудистого шва или трансплантации сосуда являются:
при наличии явных признаков инфекции раны;
если нельзя прикрыть поврежденный сосуд мягкими тканями;
когда ранения сочетаются с лучевой болезнью II и III степени (из-за опасности вторичного кровотечения).
