Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характе- ра, которая локализуется чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.
КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ
В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца
I20 Стенокардия [грудная жаба]
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8 Другие формы стенокардии 10
Классификация стабильной стенокардии
1. Стенокардия напряжения:
1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.
1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).
1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариант- ная, Принцметала).
ФК Признаки
1 «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
2 II «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в вет- реную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в пер- вые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
3 III «Значительное ограничение обычной физической активности» – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на рас- стояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной мес- тности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Приложение к журналу «Кардиология в Беларуси» 11 Диагностика и лечение стабильной стенокардии
4 Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения
неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.
ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных де- тального опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все дру- гие методы исследования используют для подтверждения или исключе- ния диагноза и уточнения тяжести заболевания – прогноза. При опросе больного обязательным является выявление имеющихся ФР.
Основными из них являются:
¡ гиперхолестеринемия,
¡ артериальная гипертензия,
¡ курение,
¡ сахарный диабет,
¡ ожирение
¡ низкая физическая активность,
¡ наличие ИБС у близких родственников.
Значение повышенного АД как ФР сердечно-сосудистых осложнений доказано многочисленными исследованиями
Клиническая классифика- ция болей в груди
Типичная стенокардия (определенная)
• Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.
• Возникает при ФН или эмоциональном стрессе.
• Проходит в покое и (или) после приема нитроглице- рина.
Атипичная стенокардия (вероятная)
• Два из перечисленных выше признаков.
Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)
• Один или ни одного из вышеперечисленных признаков
. Физикальное обследование При осмотре больного необходимо оценить ин- декс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, па- раметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнару- жить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение рого- вицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, под- ключичных периферических артерий нижних ко- нечностей и др.). Во время ФН, иногда в покое, при аускульта- ции могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной об- ласти указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной ги- пертрофии или дилатации миокарда.
Лабораторные исследования Лабораторные исследования позволяют вы- явить ФРССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ише- мию миокарда. Минимальный перечень лабораторных показа- телей при первичном обследованибольного с по- дозрением на ИБС и стенокардию: • определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХСЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией
Класс I (все больные)
1. Уровни липидов натощак, включая общий холес- терин, липопротеиды низкой и высокой плотнос- ти, триглицериды (В·)*
2. Гликемия натощак (В)
3. Общий анализ крови, включая определение ге- моглобина и лейкоцитарной формулы (В)
4. Уровень креатинина (С)
Класс I (при наличии клинических показаний)
1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности или ост- рого коронарного синдрома (А);
2. Показатели функции щитовидной железы (С)
. Класс II а
1. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).
Класс II b
1. Высокочувствительный С-реактивный белок (В);
2. Липопротеин (а), АпоАи АпоВ (В);
3. Гликированный гемоглобин (В);
4. NT-proBNP — концевой фрагмент мозгового на- трийуретического пептида (В).
Рекомендации по лабораторному обследованию в динамике
Класс II а
1. Липидный профиль и гликемия натощак ежегод- но (С).
Примечание:* А, В, С — уровни доказательств
Инструментальная диагностика Инструментальные методы диагностики СтСт:
• Электрокардиография (ЭКГ):
• Эхокардиография (ЭхоКГ);
• Нагрузочные тесты;
• Стресс-визуализирующие исследования;
• Коронароангиография (КАТ);
• Сциитиграфия миокарда;.
• Однофотонная позитронно-эмиссионная ком- пьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
• Компьютерная томография.
Основные показа- тели Невротическая кардиалгия Стенокардия напря- жения и покоя Нестабильная стено- кардия
Развитие болевого
синдрома Приступ возникает в покое в свя- зи с эмоциональной перегрузкой или конфликтной ситуацией, стрессом или без видимых при- чин на фоне тревожно- депрессивного состояния Приступ возникает после физического или эмоцио- нального перенапряжения при повышенной потреб- ности миокарда в кисло- роде Приступ развивается в покое, обусловлен спаз- мом одной из крупных артерий
Интенсивность и ха-
рактер боли Тупая, ноющая, колющая и глухая боль, усиливающаяся при дыха- нии Острая, резкая, давящая, пекущая с иррадиацией в обе руки, левое плечо, верхнюю челюсть Сжимающая, давящая, жгучая, не усиливающая- ся при дыхании
Темпы развития при-
ступа Боль монотонно и медленно на- растает и постепенно прекраща- ется Продолжительность на- растания боли превышает длительность ее ослабле- ния Периоды нарастания и уменьшения интенсивно- сти боли одинаковы
Локализация боли Диффузная в левой половине грудной клетки или в области верхушки сердца и левого соска Преимущественно за гру- диной В области сердца и за грудиной
Иррадиация боли Часто отсутствует Чаще в левое плечо и ле- вую лопатку Постоянная у больного при каждом приступе
Продолжительность
боли От нескольких часов до несколь- ких суток В среднем несколько ми- нут 10-15 минут
Цикличность боли Может иметь место и соответст- вует суточным колебаниям аф- фективного состояния Отсутствует, приступ мо- жет развиваться в любое время суток Имеется: приступ возни- кает чаще всего ночью или утром после пробу- ждения
Влияние физической
нагрузки Нагрузка отвлекает и снимает приступ Обычно нагрузка прово- цирует приступ Вызывает приступ у от- дельных больных
Толерантность к физи-
ческой нагрузке Обычно высокая Низкая Высокая
Специфические изме-
нения ЭКГ во время
приступа Отсутствуют Депрессия сегмента ST Элевация сегмента ST
Коронарография Патология отсутствует Отчетливое снижение про- света коронарных артерий Локальный субтотальный стеноз проксимального участка одной из крупных ветвей коронарных арте- рий
Развитие инфаркта
миокарда Не возникает Зона возникшего инфаркта миокарда может быть не- предсказуема Обычный трансмураль- ный в зоне предшест- вующей элевации ST
Течение болезни Доброкачественное Прогрессирование коро- нарной недостаточности Длительные ремиссии; развитие инфаркта мио- карда у 25% больных
Признаки Типичная сте- нокардия Психогенная кардиалгия Шейно-грудной остеохондроз
Причины, провоци-
рующие возникно-
вение боли Физическая пере- грузка, стресс Эмоциональное воз- буждение, наплывы тревожных мыслей Определенный тип нагрузок, связанный с дви- жением позвоночника (наклоны, ротации, со- трясения); длительное пребывание в одном положении (лежа, сидя)
Хронологическая связь
с нагрузкой Присутствует Отсутствует После окончания нагрузки
Типичная локализа-
ция боли За грудиной Область верхушки сердца В позвоночнике и левой половине грудной клетки
Характер и особен-
ности боли Сжимающая, давя- щая Колющая, ноющая и уменьшающая при отвлечении внимания Острая простреливающая, усиливающаяся при определенных движениях в позвоночнике, чи-
хании, кашле, часто ночью
. Темп развития боли Внезапное начало и окончание Постепенное нарас- тание и ослабление боли Часто острое начало и постепенное стихание со «следовой» реакцией
Продолжительность
боли 10 минут и более Часы, дни От внезапных прострелов до длительных болей разной интенсивности
Пальпация остистых
отростков Безболезненна Безболезненна Болезненные зоны на уровне С6 -7 и Тh1-2
Точечная пальпация
межреберий Безболезненна Безболезненна Синдром вздрагивания от боли по средней и аксиллярным линиям
Условия купирова- ния боли Быстрый эффект от нитроглицерина Транквилизаторы, корвалол, валидол Изменения положения тела, позы, НПВС
Лечение 10.1. Цели и тактика лечения
Лечение стенокардии преследует две основные цели.
Первая — улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, и, соответственно, уве- личить продолжительность жизни.
Вторая — уменьшить частоту и снизить ин- тенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить КЖ пациента.
Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти. Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную те- рапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочи- тают и настаивают на коронарной реваскуляриза- ции — ЧKB, КШ.
. Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии
• Информирование и обучение пациента.
• Рекомендации курильщикам отказаться от куре- ния; при необходимости назначение специально- го лечения (раздел «Аспекты реабилитации»).
• Индивидуальные рекомендации по допустимой ФА. Пациентам рекомендуется выполнять физи- ческие упражнения, т. к. они приводят к увеличе- нию ТФН, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на МТ, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.
• Индивидуальные рекомендации по питанию. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Диетотерапию выбирают с учетом уровней ОХС и ХСЛНП. Больным с избыточной МТ назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупот- ребление алкоголем. АГ. СД и другие сопутствующие заболевания.
Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и ги- пертиреоза и др. У больных ИБС, СД и/или забо- леванием почек уровень АД необходимо снижать до целевого значения < 130/80 мм рт.ст. Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.
Сексуальная активность. Половой акт может спровоцировать развитие стенокардии, поэтому перед ним можно принять нитроглицерин. Инги- биторы фосфодиэстеразы: силденафил, тадафил и вардена-фил, используемые для лечения сексуаль- ной дисфункции не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами.
Фармакологическое лечение Ст Ст
. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
Рекомендуются всем больным с диагнозом сте- нокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты: ацетил- салициловая кислота (АСК), клопидогрел. Обяза- тельными средствами лечения Ст Ст являются ан- титромбоцитарные препараты (антиагреганты). АСК остается основой профилактики артери- ального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Длительное при- менение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к пре- паратам данного ряда: язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др.
Побочные действия (ульцерогенное и гемор- рагическое) выражены меньше улиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность могут обеспечивать препараты АСК, покрытые ки- шечнорастворимой оболочкой, и препараты АСК с антацидами (гидроксид магния). При невозможнос- ти по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрел как средство с дока- занной эффективностью и безопасностью.т При необходимости при- ема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) отменять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные инги- биторы циклооксигеназы (иЦОГ-2) (мелоксикам, целекоксиб).
Гиполипидемические средства. Важнейшим ас- пектом медикаментозного лечения больных Ст Ст является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. Основ- ными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ- КоА редуктазы — статины. Эти препараты снижа- ют риск ате-росклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных.
Ингибиторы АПФ. Признаки СН или перене- сенный ИМ — показания к назначению иАПФ при хронической ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты ре- цепторов ангиотензина (АРА). На основании при- нципов доказательной медицины сегодня отдают предпочтение двум из них— кандесартану или вальсартану.
Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влия- ние АК на прогноз у больных неосложненной Ст Ст, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой β-АБ (в случае их пло- хой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.
Медикаментозная терапия для купирования симптомов
Антиангинальные препараты препараты, пре- дупреждающие приступы стенокардии за счет профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают пе- реносимость ими ФН. В настоящее время сущест- вуют три основные группы антиангинальных пре- паратов: β-АБ, нитраты и пролонгированные АК
β-АБ. Эти препараты решают две задачи тера- пии: улучшают прогноз жизни больных ИМ в анам- незе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому β-АБ необходимо назначать всем больным Ст Ст, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ра- нее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кар- диоселективным β-АБ, т. к. их прием обычно боль- ные лучше переносят.
АК. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК дигидропиридины (нифедипин, ам- лодипин, фелодипин и др.) инедигидропиридины (верапамил идил-тиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойс- твах дигидропиридинов преобладает перифери- ческая вазодилатация, в действиях недигидропи- ридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо β-АБ в тех случаях, когда
последние про- тивопоказаны (ХОБЛ, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей).
Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосор- бида динитрат и изосорби-да-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармаколо- гическом действии нет. Более важна классифика- ция нитратов на лекарственные формы короткого действия (< 1 ч), умеренного пролонгированного действия ( <6ч), и значительно пролонгированного действия (12-24 часа)
Нитраты обладают выраженным антиангиналь- ным действием, по крайней мере не уступающим β-АБ иАК, однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (раз- витие привыкания или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только преры- висто чтобы обеспечить в течение суток период свободный от действия препарата. Этот период должен составлять не менее 6—8 ч, его, как прави- ло, создают в ночное время, когда в эффекте нит- ратов нет необходимости. Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарствен- ных форм значительно пролонгированного дейс- твия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь. Нитратоподобным действием, и, следователь- но, антиангинальным эффектом, обладает мол- сидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии. Недостатки нитратов: сравнительно частое по- явление побочных эффектов, в первую очередь, го- ловной боли; развитие привыкания (толерантнос- ти) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.
Другие антиангинальные препараты.
К ним относят различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен три- метазидин модифицированного высвобождения — единственный миокардиальный цитопротектор, имеющий достаточную доказательную базу для ис- пользования в качестве антиангинального средс- тва. Триметазидин MB может быть назначен на любом этапе терапии Ст Ст для усиления антиан- гиналь-ной эффективности β-АБ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереноси- мости или противопоказаниях к применению.
