Электрокардиография.
Электрокардиография представляет собой графическую регистрацию электрической активности сердца для оценки ее основных показателей. На ЭКГ
можно увидеть свежий или ранее перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофию или увеличение различных отделов сердца, стойкие нарушения ритма и проводимости, ишемию миокарда, если она имеет место во время регистрации. Однако у метода есть определенные ограничения, например, если пациент страдает стенокардией, а электрокардиограмма регистрируется вне приступа, то она может быть без патологических изменений; тоже самое касается транзиторных (временных) нарушений ритма и проводимости. В таких случаях проводится длительная регистрация ЭКГ.
Холтеровское мониторирование ЭКГ.
Представляет собой продолжительную (12, 24 или 48 часов) запись ЭКГ с помощью портативного электрокардиографа - монитора Холтера. Цель - зарегистрировать ("поймать") эпизоды нарушения ритма или проводимости, а также эпизоды ишемии миокарда. Это исследование применяется также для оценки эффективности антиаритмических препаратов и работы искусственного водителя ритма. Сердечный ритм может быть правильным большее время суток, нарушаясь лишь эпизодически. Например, физическая нагрузка может спровоцировать возникновение аритмии, которая длится несколько минут, а затем бесследно исчезает. Пациент во время исследования должен отмечать в дневнике физическую активность, эмоциональный стресс, болезненные ощущения и время приема лекарств.
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
При исследовании кардиологических больных наиболее физиологичными и информативными являются пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмил), но может быть использован и 6-минутный тест с ходьбой. Название «тредмил» происходит от английского глагола «to tread» - шагать, опускать ногу и существительного «mill» - мельница. В средние века арестантов заставляли приводить в движение механизм мельницы, наступая на ступени большого колеса.
К недостаткам велоэргометрии относят трудности обучения пожилых женщин, а также большое повышение АД по сравнению с ходьбой на тредмиле. Но велоэргометр занимает меньше места, производит меньше шума и стоит дешевле. Устройство наподобие велоэргометра может быть приспособлено и для работы руками.
Перед нагрузкой записывают ЭКГ в 12-ти отведениях в положении лежа и сидя, измеряют АД. Большинство нагрузочных проб проводят в виде непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки. Длительность каждого уровня нагрузки 1-5 мин. Желательно, чтобы общее время исследования не превышало 15 мин, так как в противном случае большинство пациентов не сможет продолжать работу из-за общей усталости и слабости в ногах.
Проба начинается с разминки в течение 1-2 мин, затем следует нагрузочный период, во время которого нагрузка постепенно или прерывисто (ступенеобразно) повышается.
В конце каждой ступени нагрузки записывается ЭКГ и измеряется АД.
Нагрузка дозируется либо в ваттах (W), либо в килопондметрах в мин, 1W = 6 килопондметров/мин.
Оценка результатов исследования Тест положительный
Такое заключение основывается только на ишемических изменениях сегмента ST, которые включают:
• горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1 мм или более;
• медленно-восходящую депрессию сегмента ST (ST 80) на 1,5 мм или больше;
• подъем сегмента ST (ST 60) на 1 мм или больше в отведениях без постинфарктного зубца Q.
Тест отрицательный
Такое заключение возможно при достижении пациентом субмаксимальной ЧСС без ишемических изменений на ЭКГ. В ряде клиник выделяют отрицательный тест с особенностями - при появлении во время исследования нарушений ритма и проводимости или при повышении АД выше нормальных показателей для соответствующего уровня нагрузки и т.д.
Тест сомнительный
Этот вариант заключения оправдан при появлении на ЭКГ депрессии SТ 80 менее 1 мм и (или) болевых ощущений в груди.
Если тест прекращен по другим причинам - это отражается и в заключении. Например, тест прекращен из-за достижения систолического АД 230 мм рт.ст. или общей усталости и т.д.
Вторая часть заключения характеризует переносимость физической нагрузки. Для этого необходимо рассчитать пороговую мощность нагрузки (см. выше).
При выполнении тредмилометрии используют специальные таблицы, где по уровню нагрузки определяется мощность, аэробная способность (в единицах МЕТ), либо эти параметры выдаются компьютером автоматически, как и заключение по тесту.
Нормальная пороговая нагрузка для нетренированных мужчин 40-50 лет - 2 Вт/кг массы тела, для женщин - 1,5 Вт/кг массы тела.
Считается, что у мужчин со стенокардией функционального класса 1 пороговая нагрузка около 1,5 Вт/кг, при 2 классе 1-1,5 Вт/кг, при 3 классе 0,5-1 Вт/кг и 4 классе 0,5 Вт/кг массы тела. Это средние величины.
Показания к проведению нагрузочных тестов
• Диагностика КБС
• Установление функционального класса стенокардии, оценка эффективности различных вмешательств (лекарства, операции и др.)
• Оценка прогноза у кардиологических больных
• Выбор тренировочной нагрузки для физической реабилитации
• Определение реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку
Поскольку при нагрузочных тестах возможно развитие осложнений, следует следить за состоянием пациента во время нагрузки (визуально, ЭКГ, АД) и не подвергать испытаниям больных с высоким риском осложнений (табл. 5.5).
Врач, рекомендующий нагрузочную пробу, должен объяснить цели исследования и возможную реакцию на нагрузку. Желательно получить информированное согласие пациента на проведение теста. Исследование проводит врач, владеющий кардиореанимацией. Кабинет для нагрузочных тестов оснащается дефибриллятором и другими средствами реанимации.
Перед диагностической пробой отменяют антиангинальные препараты (нитраты за 24 ч, антагонисты кальция и β-блокаторы за 48 ч до исследования). На изменение сегмента ST в покое и при нагрузке могут влиять сердечные глюкозиды (желательно отменить их за 7 дней до теста), салуретики, трициклические антидепрессанты, соли лития. Последние препараты по возможности отменяют за 3-4 дня до пробы. Антиангинальные препараты не отменяют при определении их влияния на переносимость физической нагрузки у больных стенокардией.
Противопоказания для пробы с физической нагрузкой*
• Нестабильная стенокардия
• Острый ИМ (в течение первых дней)
• Опасные аритмии
• Декомпенсированная сердечная недостаточность
• Высокие степени сино-аурикулярной или предсердно-желудочковой блокады
• Острые миокардиты, перикардиты
• Неконтролируемая АГ
• Аневризма аорты
• Выраженный аортальный или субаортальный стеноз
• Острое системное заболевание
• Острый тромбофлебит
• Острое нарушение мозгового кровообращения Примечание: * могут отличаться в разных странах и центрах.
ЗНАЧЕНИЕ ТЕСТОВ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Использование тестов с физической нагрузкой для диагностики КБС
При объяснении результатов нагрузочных тестов следует учитывать возможные ограничения, присущие этим методам, и усвоить ряд новых понятий, которые имеют отношение к любым методам исследования (табл. 5.6).
Проведенный в 1998 г. в Европе метаанализ результатов велоэргометрии в сопоставлении с коронарной ангиографией у 24 074 пациентов показал, что чувствительность в среднем возрасте составляет 68% (23-100%), а специфичность 77% (17-100%).
Чувствительность теста повышается с увеличением количества пораженных сосудов: от 25-71% при поражении одного сосуда до 81-86% (40-100%) при многососудистом заболевании. Изменения сегмента ST при нагрузке более часто выявляются при атеросклеротических изменениях в передней ветви левой коронарной артерии.
Положительный нагрузочный тест может встречаться у людей с ангиографически нормальными коронарными сосудами, напри-
мер вследствие нарушения механизма коронарной вазодилатации (коронарный Х-синдром), при гипертрофии ЛЖ, кардиомиопатиях. Помимо этого, появление «ишемических» изменений сегмента ST во время физической нагрузки возможно при лечении сердечными гликозидами, при гипокалиемии, анемии, пролапсе митрального клапана.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
Дипиридамол
Используется для провокации ишемии миокарда и в основном во время исследования перфузии миокарда с таллием-201. Дипиридамол блокирует метаболизм аденозина. Аденозин образуется из АТФ, имеет короткий период полураспада (10 с) и обладает выраженным местным артериолодилатирующим действием. Внутривенное введение дипиридамола повышает концентрацию аденозина в миокарде, увеличивает коронарный кровоток, немного снижает систолическое АД и ускоряет ЧСС. В участках миокарда, которые снабжаются кровью через стенозированные артерии (85-90% стенозы), коронарное русло дистальнее стеноза максимально расширено уже в покое. В этих зонах отсутствует коронарный резерв. Введение дипиридамола может привести к перераспределению коронарного кровотока в сторону менее стенозированных или здоровых артерий и «межкоронарному обкрадыванию», т.е. ишемии участков миокарда дистальнее стеноза. На появление ишемии указывают развитие стенокардии, изменения на ЭКГ.
Показания: невозможность проведения проб с физической нагрузкой (у лиц с заболеваниями суставов, сосудов нижних конечностей и т.д.) или прекращение пробы с физической нагрузкой до достижения критериев ее оценки, провокация ишемии миокарда при радионуклидных исследованиях.
Противопоказания такие же, как и к проведению проб с физической нагрузкой.
Дипиридамол вводят внутривенно из расчета 0,75 мг/кг массы тела (иногда используют дозу 0,84 мг/кг массы тела), на физиологическом растворе объемом 20 мл в течение 5 мин (4 мл/мин). Конечные точки и критерии оценки пробы с дипиридамолом аналогичны тесту с физической нагрузкой.
Дипиридамол, вызывая коронарную вазодилатацию, способствует увеличению кровотока в неизмененных сосудах и его уменьшение (обкрадывание) в стенозированных, что создает ишемию в зоне их кровоснабжения.
Побочные явления при приеме дипиридамола: головная боль, тошнота, слабость.
Дипиридамоловая проба провоцирует ишемию миокарда преимущественно при выраженном стенозировании коронарных артерий и имеет низкую чувствительность (20-30%).
Инфузию дипиридамола часто производят до введения радиотрейсера при сцинтиграфии миокарда.
Иногда дипиридамоловую пробу комбинируют с нагрузочным тестом небольшой мощности.
Добутамин
Добутамин - синтетический катехоламин короткого действия, при внутривенном введении которого возрастает ЧСС, АД, сократимость миокарда и вследствие этого - миокардиальная потребность в кислороде. Возникновение ишемии распознается с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием-201 или стресс-ЭхоКГ. Во время последней наблюдают за изменениями локальной сократимости, которая нарушается при развитии ишемии миокарда.
Проба с добутамином используется с диагностической целью у больных, которые не могут выполнять пробу с дозированной физической нагрузкой или в случае неинформативности такой пробы.
Инфузию добутамина начинают с малой дозы 0,005 мг/кг/мин с медленным повышением до 0,020-0,04 мг/(кг-мин). Во время введения могут появляться побочные явления, в т.ч. и опасные: желудочковые нарушения ритма, включая тахикардию и фибрилляцию, гипотензию, головную боль, покраснение лица.
Добутамин, увеличивая силу сокращений миокарда, повышает его потребность в кислороде, что вызывает у больных КБС ишемию в зонах ответственности и развитие асинергии миокарда, которая оценивается с помощью ЭхоКГ.
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (СТРЕСС ЭХОКГ)
Стресс-эхокардиография представляет собой ультразвуковую методику исследования сердца, проводимую с целью регистрации объективных признаков ишемии миокарда , индуцированной физическими нагрузками, фармакологическими и др.нагрузками. В отличие от нагрузочных ЭКГ- проб, существенным преимуществом стресс-ЭХО-КГ является выявление более ранних критериев ишемии миокарда ЛЖ в виде нарушенной локальной сократимости миокарда( по ЭХО-КГ ) по сравнению с ЭКГ –изменениями. Стресс-ЭХОКГ является высокоинформативным визуализирующим неинвазивным тестом для диагностики ИБС.
Метод по своей сути включает 2 методики: Нагрузочное ЭКГ-тестирование на лежачем ВЭМ ( с возможностью разворота по горизонтали) с визуализацией сердца на 3-х ступенях нагрузки ( исходное в покое, на пике нагрузки, или в раннем постнагрузочном периоде , и в период восстановления). Соответственно пациенту накладываются электроды, как на тредмиле (ВЭМ) и ЭКГ-электроды от аппарата УЗИ .Таким образом визуализация осуществляется под контролем ЭКГ, чсс, АД. В норме на фоне нагрузки функция всех отделов миокарда должна равномерно возрастать.
При наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии сократимость кровоснабжаемого через этот сосуд участка стенки сердца на определенном этапе теста перестает нарастать и ухудшается (т.е. возникает нарушение локальной сократимости участка сердечной мышцы). Напротив, через некоторое время после прекращения нагрузки систолическая функция этой сердечной мышцы восстанавливается. Зная локализацию зоны такого транзиторного нарушения локальной сократимости миокарда ,можно с определенной
долей вероятности предположить, какая именно из коронарных артерий поражена в наибольшей степени.
Исследование проводится после предварительной записи , желательно с результатами проведенного заранее Холтеровского ЭКГ-мониторирования.
Показания для проведения стресс-эхокардиографии 1. С целью диагностики ИБС • У лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ , не позволяющими адеватно ее интерпретировать во время нагрузочных проб ( полная блокада левой ножки п.Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия ЛЖ с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW, ); • При безболевой ишемии миокарда ; • При сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда ; • При отрицательном результате нагрузочной ЭКГ –пробе и наличии веских клинических подозрений на наличие стенокардии; 2. Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС; 3. Оценка жизнеспособности миокарда : • у больных с обширными нарушениями сократимости миокарда желудочка : • после перенесенного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома ( не ранее чем через 10 дней); • при хронических формах ИБС; • перед процедурами реваскуляризации сердца. 4. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда ( шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий); 5.Oценка эффективности медикаментозной терапии; 6.Oценка прогноза течения ИБС: при хронических формах ИБС, после неосложненного инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома; 7.Оценка степени риска развития осложнений: • при операциях на сердце, аорте, легких; • при проведении тяжелых несердечных операций; 8.Для решения вопросов экспертизы трудоспособности.
Противопоказания для проведения Стресс-эхоКГ : Абсолютные: • Острый период инфаркта миокарда ; • Нестабильная стенокардия, предварительно не стабилизированная медикаментозной терапией; • Неконтролируемые нарушениями ритма и проводимости . сопровождающиеся симптомами или гемодинамическими нарушениями; • Тяжелая хроническая сердечная недостаточность; • Отчетливая отрицательная динамика ЭКГ; • Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой; • Недавняя системная или легочная эмболия с выраженной дыхательной недостаточностью; • Острый миокардит или перикардит; • Острый и хронический тромбофлебит; • Диссекция аорты;
Относительные: • Аневризма сердца и сосудов; • Исходное АД , превышающее 180\110 мм рт.ст.; • Тахикардия ( чсс более 100 уд.мин.) неясного происхождения; • Указания в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния;
