Острый живот – обобщенное понятие, включающее комплекс клинических синдромов, манифестирующееся болями в животе. Актуальность проблемы дифференциальной диагностики острого живота, связана с необходимостью оказания неотложной медицинской помощи пациенту, из-за остро возникающего, угрожающего жизни больного, состояния. Многофакторность причин острого живота определена кругом заболеваний терапевтического и хирургического профиля. Правильная постановка диагноза основана на верификации причинного фактора и патогенетических механизмов острого живота и позволяет выбрать обоснованную терапию патологического процесса в оказании неотложной медицинской помощи пациенту. Своевременное оказание неотложной медицинской помощи пациенту с острым животом существенно снижает риск осложнений и предотвращает летальный исход.
НН Торговое название Форма выпуска, доза
Анальгин (Analginum) Дипирон Рональгин Амп. 2 мл 50%
Баралгин М (Metamizole
natrium) Максиган Спазмалгон Триган Амп. 1мл (500 мг)
Но-шпа (Drotaverinum)
Амп. 2 мл 2%
Папаверин (Papaverini
hydrochloridum) Папаверин Амп. 2 мл 2%
Метеоспазмил (Alverine,
Simiticone)
Метеоспазмил Альверина цитрат 60 мг Симетикон 300 мг
Бускопан (Hyoscine
butylbromide)
Бускопан Таб. 10 мг
Парацитамол (Paracemol) Парацетамол Парацетамол-Хемофарм Таб. 500 мг Таб. 500 мг
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кетонал Рофенид Таб. 50 мг
Трамадол (Tramadol)
Трамадол Трамадол Ретард Трамал 100 Табл. 100 мг Табл. 200 мг (ретард) Амп. 2 мл (100 мг)
Промедол (Promedolum) Тримеперидина гидрохлорид Табл. 0,025 Амп. 1 мл 1% Амп. 1 мл 2%
Морфин (Morphinum)
Морфина гидрохлорид Табл. 0,01 Амп. 1 мл 1%
«Острый живот» – остро возникающее угрожающее жизни больного состояние, манифестирующееся болями в животе, для устранения которых требуется неотложная медицинская помощь.
Острые боли в животе не всегда возникают в результате заболеваний, которые приводят к развитию перитонита или внутрибрюшного кровотечения. В клинической практике нередко возникают ситуации, когда причина болей в животе находится на достаточно большом удалении от органов живота и анатомически не как не связана с брюшной полостью. Существует достаточно большое количество заболеваний различных органов и систем, при которых, не смотря на то, что проявляются они болями в животе, оперативное лечение не показано. Опытный клиницист должен уметь распознавать те заболевания, которые проявляются болями в животе, но не требуют активного вмешательства хирурга. В некоторых случаях при наличии таких «нехирургических» заболеваний ошибочно выполненная операция может оказаться не только напрасной, но и привести к значительному ухудшению состояния пациента.
Наиболее характерные причины возникновения болей в верхних отделах живота:
* Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки
* Гастрит, дуоденит
* Холецистит, холангит
* Панкреатит
* Аппендицит (появление болей, либо при ретроцекальном расположении червеобразного отростка)
* Высокая тонкокишечная непроходимость или нарушение эвакуации из желудка
* Поддиафрагмальные абсцессы или абсцессы печени
* Гепатит
* Метастатическое поражение печени
* Плеврит, нижнедолевая пневмония, пневмоторакс
* Инфаркт миокарда, стенокардия
* Перикардит
* Застойная гепатомегалия
* Пиелонефрит
* Почечная колика
* Повреждение селезенки
Наиболее характерные причины возникновения болей в околопупочной области или в средних отделах живота:
* Аппендицит (появление болей)
* Тонкокишечная непроходимость или гангрена тонкой кишки
* Панкреатит
* Гастроэнтерит
* Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов
* Пупочная грыжа
* Аневризма брюшного отдела аорты
* Дивертикулит сигмовидной кишки (ранняя стадия)
* Мезентериальный лимфаденит
Наиболее характерные причины возникновения болей в нижних отделах живота:
* Толстокишечная непроходимость или гангрена толстой кишки
* Аппендицит
* Мезентериальный лимфаденит
* Воспаление Меккелева дивертикула
* Дивертикулит
* Перфорация слепой кишки
* Сальпингит
* Цистит
* Боль во время овуляции
* Перекрут яичника и маточной трубы
* Внематочная беременность
* Паховые грыжи
* Грыжи спигеллиевой линии
* Регионарный илеит
* Пиелонефрит
* Почечная колика
* Эндометриоз
* Аневризма брюшного отдела аорты
* Гематома влагалища прямой мышцы живота
Ложный «острый живот» - симптомокомплекс, характеризующийся наличием острых абдоминальных болей при заболеваниях, связанных с поражением других органов и систем.
Ложный «острый живот» при заболеваниях, терапевтического круга включает разнообразную соматическую патологию:
- нижнедолевая плевропневмония
- базальный плеврит
- гастралгическая форма инфаркта миокарда: ишемия задней (диафрагмальной) стенки
левого желудочка
- расслаивающая аневризма аорты
- острая правожелудочковая недостаточность
- геморрагический васкулит
- диабетический кетоацидоз
- аддисонический криз
Происхождение болей
Болевые импульсы, берущие начало в брюшной полости, передаются как через автономные нервные волокна – вегетативную нервную систему – так и через передние и боковые спиноталамические тракты. Болевые импульсы, проходящие через спиноталамические тракты, характеризуются четкой локализацией. Это боли, возникающие при раздражении париетального листка брюшины. Пациенты, как правило, могут определить локализацию таких болей и указать конкретную болевую точку одним или двумя пальцами. Это происходит по тому, что подобные болевые импульсы передаются как бы перекрывающими друг друга соматическими нервами, которые иннервируют брюшину. Реже локализацию боли пациент может указать всей ладонью, но и в этом случае боль является локализованной. Эта боль возникает при развитии внутрибрюшного воспалительного процесса, который распространяется на париетальную брюшину.
Болевые импульсы, возникающие во внутренних органах при их ишемии, перерастяжении, а также при усиленной перистальтике кишки в случае полной закупорки ее просвета, распространяются по нервным волокнам автономной – вегетативной – нервной системы. Эти боли, как правило, не могут быть четко локализованы пациентом, чаще всего бывают диффузными и появляются приблизительно в средней части живота. Возникают они при раздражении висцеральной брюшины - висцеральные боли. Чаще всего, указывая локализацию этих болей, пациенты проводят раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части.
Сегментарные анатомические взаимосвязи между автономной (вегетативной) нервной системой и спиноталамическими нервами часто являются причиной распространения и иррадиации висцеральных болей. Боли далеко не всегда возникают в месте истинной локализации патологического процесса.
Диагностический алгоритм при синдроме острого живота:
- анализ начала болей в животе (развитие, миграция), характера болей (интенсивность, продолжительность, причины усиления и облегчения болей) и локализации болей (иррадиация);
- анализ симптомов, сопутствующих болям в животе (тошнота, рвота, понос, запор, расстройство мочеиспускания);
- уточнение анамнеза: связь острой боли в животе с характером питания, с наличием основной терапевтической патологии, с перенесенными операциями на органах брюшной полости);
- объективное исследование живота: определить наличие вздутия, видимой перистальтики, симптомов раздражения брюшины, ригидности и грыж передней брюшной стенки, пульсирующих и болезненных при пальпации образований, оценить периферический пульс, кишечные шумы, характер и локализацию абдоминальных болей;
- аускультация легких и сердца
- общий анализ крови
- скрининг биохимических показателей: АЛТ, АСТ, билирубин общий (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, ГГТП, ЛДГ, тимоловая проба, амилаза сыворотки и мочи, общий белок и альбумин, сахар, холестерин, электролиты (калий, натрий), железо сыворотки, трансферрин
- группа крови и резус фактор
- общий анализ мочи
- исследование кала на скрытую кровь
- УЗИ органов брюшной полости
- Фиброгастродуоденоскопия
- Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- Рентгеноскопия органов брюшной полости
- УЗИ органов забрюшинного пространства
- ЭКГ
- Рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки
- Лапароскопическое исследование органов брюшной полости
Диагностический алгоритм дифференциального диагноза
при синдроме острого живота заболеваний терапевтического круга
ЗАБОЛЕВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО БОЛЕВОГО АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ СИМПТОМАТИКА
Нижнедолевая
плевропневмония
Острые боли в животе по типу билиарной колики или боли, характерные для острого аппендицита Болезненность при пальпации живота Определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки Рентгенологические признаки рефлекторного пареза кишечника Кашель Лихорадка Боль в груди Поверхностное дыхание Одышка Выделение мокроты Лейкоцитоз Острофазовые биохимические показатели Воспалительного процесса Рентгенологические признаки воспалительного процесса в легких Наличие бактериальной патогенной флоры при бактериологическом исследовании мокроты
Базальный плеврит
Интенсивные боли в животе, усиливающиеся при глубоком вдохе Кашель Лихорадка Боль в груди Поверхностное дыхание Одышка Выделение мокроты Лейкоцитоз Острофазовые биохимические показатели воспалительного процесса Аускультативно шум трения плевры Утолщение плевры на обзорных рентгенограммах легких (при хроническом воспалении плевры) Наличие бактериальной патогенной флоры при бактериологическом исследовании мокроты
Гастралгическая форма
инфаркта миокарда: ишемия
задней (диафрагмальной)
стенки левого желудочка
Интенсивные боли в верхних отделах живота Боли длительные Связь появления боли с физической нагрузкой Вынужденное положение больного (в сидячем положении) Изменения на ЭКГ Повышение содержания
Связь появления боли эмоциональным напряжением Болезненность при пальпации живота (очень редко) Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (редко) Симптомы раздражения брюшины (редко) сердечных ферментов в сыворотке крови Данные ангиографии (подтверждающие наличие инфаркта миокарда)
Расслаивающая аневризма
аорты
Начало интенсивных болей в верхних отделах грудной клетки и в спине с быстрой прогрессией по направлению вниз, к животу - преобладание болей в эпигастрии Чаще пожилой возраст Длительное течение гипертонической болезни Ослабление (отсутствие) пульса на бедренных артериях Неврологическая симптоматика (парезы, параличи) при нарушении кровоснабжения спинного мозга Шум над аортой при аускультации Рентгенолгические признаки расширения средостения
Острая правожелудочковая
недостаточность
Боли в правом верхнем квадранте, сходные по клинической окраске с болями при холецистите, панкреатите и гепатите без иррадиации Отсутствие аппетита Тошнота, рвота Иктеричность склер Вздутие живота Отсутствует защитное напряжение мышц передней брюшной стенки Отсутствуют симптомы раздражения брюшины Вздутие яремных вен Положительный печеночно-яремный рефлекс Шум галопа при аускультации Симптомы сердечной недостаточности: тахикардия, частое поверхностное дыхание, застойные хрипы в легких; Парез кишечника Острое расширение желудка
Геморрагический васкулит
Боли в животе (нередко возникают раньше пурпуры) - внезапные, интенсивные - схваткообразного характера -могут сопровождаться кровавой диарей (развитие инвагинации кишки, перфорации органов ЖКТ, чаще желудка и ДПК) Клиническая окраска болевого синдрома напоминает клинику острого аппендицита, обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, Пурпура (петехиальльные высыпания на коже с тенденцией к сливанию и образованию обширных пальпируемых кровоизлияний и небольших кровоизлияний в различные ткани, чаще всего в суставы и почки В анамнезе, образованию кровоизлияний за 2-3 недели предшествуют острые инфекции верхних дыхательных путей Артралгии (чаще поражается
или болезни Крона один сустав – коленные, голеностопные) Тошнота, рвота
Диабетический кетоацидоз
Острые боли в животе Напряжение мышц передней брюшной стенки Болезненность брюшной стенки Уменьшение перистальтики (парез кишечника) Симптомы декомпенсации сахарного диабета: - нарастающая сухость кожи и слизистых - жажда - полиурия, сменяющаяся олигоурией и анурией - слабость - головная боль - сонливость - снижение аппетита - потеря массы тела - тошнота - частая рвота (возможна рвота цвета кофейной гущи) - усиливается запах ацетона в выдыхаемом воздухе - одышка (респираторная компенсация ацидоза), дыхание Куссмауля Лейкоцитоз Повышение активности амилазы Значительные электролитные нарушения
Аддисонический криз
(острая надпочечниковая
недостаточность)
Интенсивные боли в животе перемежающего характера в сочетании с выраженной рвотой и диареей Отсутствует пальпаторная локализованная болезненность живота Отсутствует защитная напряжение мышц передней брюшной стенки Клиника сосудистого коллапса
