Язвенный колит – хроническое заболевание, приводящее к протяженному воспалению слизистой оболочки толстой кишки без гранулем при биопсии
, поражающее прямую кишку и, в различной степени толстую кишку, характеризующуюся ремитирующим течением с периодами обострений.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в про- цесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизи- стой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер
Классификация
По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания): — с фульминантным началом; — с постепенным началом.
2. Хроническое непрерывное течение (отсут- ствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (нали- чие более чем 6-месячных периодов ремиссии): — редко рецидивирующее (1 раз в год или реже); — часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [5] Проктит
Этиология и патогенез
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды.
Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят
курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.
Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли- альфа и молекул клеточной адгезии. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.
Клиническая картина
жалобы: частый, водянистый стул, наличие крови и/или слизи в стуле,
ночные дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника
, боли и урчание в животе, снижение массы тела, боли в суставах,
изменения на коже (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), свищи,
лихорадка, тахикардия, повышенная утомляемость, отеки.
• тенезмы (чаще при проктитах и проктосиг- моидитах);
• потеря массы тела; • анемия;
• внекишечные симптомы
аутоиммунные, связанные с активностью заболевания:
— артропатии (артралгии, артриты); — поражение кожи (узловатая эритема, ган- гренозная пиодермия); — поражение слизистых (афтозный стома- тит); — поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
• аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: — первичный склерозирующий холангит, перихолангит; — анкилозирующий спондилоартрит, сакро- илеит (редко); — серонегативный ревматоидный артрит (редко); — псориаз;
• обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: — холелитиаз; — стеатоз печени, стеатогепатит; — тромбоз периферических вен, тромбоэмбо- лия легочной артерии; — амилоидоз.
Для ЯК в отличие от БК боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед дефекацией; при прокти- тах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запо- рами или оформленным стулом.
Анамнез: продолжительность диареи более 4 недель, рецидивирующий характер описанных жалоб, наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия в анемнезе (протективный фактор для ЯК). Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита.
При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, сменой полового партнера, аппендэктомией
. 2) физикальное обследование: диарея, боли в правой подвздошной области и напряжение передней брюшной стенки, опухолевидное образование в брюшной полости, перианальные осложнения, лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, периферические отеки, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела
Диагностика
3) лабораторные исследования. Маркеры острой фазы: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа 2-глобулинов. Анемия, тромбоцитоз; дисэлектролитные нарушения, витамин Д.
Серологические маркеры: perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) позитивны у 65% больных ЯК, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) позитивные при БК.
Фекальные маркеры кишечного воспаления (кальпротектин, лактоферрин, лизоцим или эластаза). ПЦР на Cl. difficile и Цитомегаловирусную инфекцию. Микробиологическое исследование кала на наличие инфекций. Серология при подозрении на наличие иерсиниоза, сальмонеллеза и др.
4) инструментальные исследования:
1. Эндоскопические методы исследования. Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ проводится для подтверждения диагноза ВЗК, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа с целью дифференциальной диагностики между ЯК и БК, выявления дисплазии или злокачественного образования. При ЯК выявляется непрерывное (сплошное) воспаление слизистой толстой кишки, почти всегда начинающееся в прямой кишке, примерно в 50% случаев распространяющееся проксимально. Терминальный отдел подвздошной кишки вовлекается редко (рефлюкс-илеит). Наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта характерно для БК.
Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) является высокоинформативным методом обследования тонкой кишки, в том числе, при болезни Крона. До проведения ВКЭ рекомендуется выполнять эндоскопическое обследование верхних и нижних отделов ЖКТ. Видеокапсульная эндоскопия является неинвазивной и считается безопасной процедурой, так как эндоскопические капсулы, как правило, выводится из организма с калом в течение 24-48 ч
2. Рентгенологические методы. В процессе исследования оцениваются ширина просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Для ВЗК характерно наличие ригидности кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».
3. Гистологическое: нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.
4. Ультразвуковое исследование: классическим УЗ-признаком воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца – так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение его перистальтики. Метод УЗ- диагностики не несет лучевую нагрузку, не требует введения контрастного вещества, следовательно, безопасен у беременных, незаменим для исследования камней почек и
желчного пузыря, наличие которых может быть осложнением БК, достаточно чувствителен для выявления абсцессов, особенно у худощавых пациентов.
5. Магнитно-резонансная энтерография. Данный метод может быть полезен для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур. Характеризуется высокой чувствительностью для определения абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений. МР-холангиопанкреатография – первоочередной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита. МР исследование не сопряжено с воздействием ионизирующего излучения, что весьма важно, учитывая возраст пациентов и необходимость многократной визуализации. 6. Компьютерная томография традиционно считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи). Информативность результатов КТ в значительной мере зависит от степени контрастирования просвета кишечника, поэтому исследование требует специальных методик для его проведения, наиболее достоверным является метод КТ-колонографии .
5) показания для консультации специалистов: окулист (для исключения поражения органа зрения), ревматолог (при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов и позвоночного столба), хирург (при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки, осложнений болезни Крона, а также при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии), онколог (при появлении признаков дисплазии, рака), дерматолог.
Кишечные осложнения ЯК включают
кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки,
а также колорек- тальный рак.
6) дифференциальные признаки, характерные
обеспечивают контроль течения заболевания,
1 группа!!!!!!5-Аминосалициловая кислота: месалазин или сульфасалазин. Лечение ЯК легкой и средней степени тяжести следует начинать пероральными 5-АСК в дозе >3 г/день [EL1a], которые должны сочетаться с топическим месалазином [EL1b]. Применение 5-АСК один раз в сутки так же эффективно, как и в виде разделенных доз [EL1b]. Основная роль 5-АСК в лечении ЯК состоит в поддержании ремиссии, минимальная эффективная доза пероральных 5-АСК составляет 1,2 г/день [EL1a]. Для ректального лечения 3 г/в неделю в разделенных дозах является достаточным с целью поддержания ремиссии. Доза может быть адаптирована индивидуально в зависимости от эффективности и в некоторых случаях используются более высокие дозы 5-АСК [EL5]. Хотя по эффективности сульфасалазин (обязательно сочетанное назначение с фолиевой кислотой) не уступает месалазину, в связи с его токсичностью, предпочтительными являются другие 5-АСК [EL1a] [1, 10]. Убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК при болезни Крона не получено [6].
2 группа!!!!) Гормональная терапия Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) используются, если симптомы активного колита не купируются месалазином [EL1b] и являются эффективными в достижении ремиссии как при ЯК [EL2b], так и при БК [EL2ab]. При наличии системных проявлений кортикостероиды также являются препаратами выбора. В клинической практике обычно используются следующие схемы: ü Начальная доза 40 мг преднизолона в сутки, в дальнейшем сокращается на 5 мг/сут с интервалом в неделю. ü При умеренной выраженности активности 20 мг/сут в течение 4 недель, затем уменьшают до 5 мг/день в неделю. При высокой активности следует начинать терапию с внутривенных стероидов, клинический ответ при этом должен оцениваться на третий день [EL2b]. Более 50% пациентов [6], которым были назначены кортикостероиды, в последующем становятся или «стероидозависимыми» или «стероидорезистентными» , особенно курильщики и
пациенты с поражением толстой кишки. В случае развития стероид-рефрактерного колита, с пациентом следует обсудить варианты лечения, включая колэктомию. Вторая линия терапии проводится либо циклоспорином [EL1b], либо инфликсимабом [EL1b], применение такролимуса [EL4] также может быть целесообразным. Обычно азатиоприн используется при умеренных обострениях ЯК или БК, анти-ФНО терапия - при БК, и циклоспорин (или инфликсимаб, если циклоспорин противопоказан) в случае обострения тяжелого язвенного колита) [EL4] [1,4,10].
Терапию пересматривают в следующих ситуациях [10]: ü
в случае серьезного рецидива или при часто рецидивирующем течении болезни;
ü при необходимости двух или более курсов кортикостероидов за 12- месячный период; ü
в случае рецидивирования ВЗК при попытке уменьшения дозы стероидов < 15 мг; ü
при развитии рецидива в течение 6 недель после прекращения стероидотерапии.
Топические стероиды. Будесонид (9 мг/сутки) рекомендован в качестве первой линии терапии у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести БК (низкой активностью процесса), локализация поражения у которых ограничена подвздошной и/или восходящей ободочной кишкой [5].
3) Иммуномодуляторы Для предупреждения гормональной резистентности или зависимости к лечению добавляются
цитостатики (метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин А).
У больных с хронически активным течением заболевания дополнительное применение цитостатиков может помочь снизить дозу ГКС в среднем на 60%. Другим показанием к назначению цитостатиков служит наличие свищей, которые на фоне применения этих препаратов могут закрыться в 40% случаев. Эффект лечения обычно проявляется уже в первые 2-4 месяца, однако, в ряде случаев может наступить и через 6 месяцев.
Тиопурины. Азатиоприн или меркаптопурин назначаются для поддержания ремиссии, достигнутой при применении стероидов. лечение тиопуринами может занять более 4 мес (после достижения целевой дозы). Проведение развернутого анализа крови и исследование уровня трансаминаз сначала каждые 1–2 недели, затем как минимум каждые 3 месяца показано для своевременного выявления подавления функции костного мозга и оценки состояния функции печени
Парентеральное введение метотрексата 25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю эффективно для достижения ремиссии и снижения дозы стероидов у стероидорезистентных или стероидозависимых пациентов с БК.
Редко !!!!!Ингибиторы кальцинейрина. Циклоспорин. Внутривенное введение циклоспорина (2 мг/кг/день) является терапией спасения у пациентов с рефрактерным язвенным колитом с высоким риском колэктомии. Далее при пероральном приеме необходим контроль уровня препарата в крови (целевой уровень 100-200 нг/мл) на 0, 1 и 2 неделе, а затем – ежемесячно. Перед началом терапии определяют уровень холестерина и магния крови. Препарат редко используется более 3-6 месяцев в связи с высокой токсичностью.
Такролимус – другой ингибитор кальцинейрина эффективен в терапии стероидрефрактерных, тиопурин-наивных форм ЯК. Доза препарата составляет 0,025 мг/кг дважды в день, до достижения 10-15 нг/мл.
4) Биологическая терапия. Отличительной особенностью биологических препаратов является избирательное (точечное, целевое) влияние на основные причины развития ВЗК — провоспалительные (поддерживающие воспаление) цитокины. "биологические препараты" впервые обеспечили высокий эффект, обусловленный избирательным действием на причину заболевания (блокада провоспалительного цитокина ФНО-а). Основную группу препаратов биологического действия составляют
моноклональные антитела к ФНО-ɑ (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и цетролизумаб Pegol
Факторы, влияющие на решение о применении биологической терапии [11]:
• достижение быстрой безстероидной ремиссии;
• полное заживление слизистой оболочки;
• снижение частоты госпитализаций и хирургических вмешательств;
• улучшение качества жизни пациентов.
Инфликсимаб.. Режим дозирования инфликсимаба для индукции ремиссии: 5 мг/кг на 0, 2 и 6 неделе. Далее при положительном ответе с целью поддержания ремиссии в той же дозе каждые 8 недель. При утрате ответа возможно увеличение дозы до 10 мг/кг.
. Адалимумаб. Препарат адалимумаб, в котором антитела к ФНО–альфа на 100% представлены человеческим иммуноглобулином, одобрен для подкожного введения при умеренно выраженном и тяжелом обострении заболевания. Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед. Поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) у пациентов, у которых первое введение препарата было эффективным, увеличивают длительность ремиссии, у некоторых больных для поддержания ремиссии возможно повышение дозы до 40 мг 1 раз в неделю.
Голимумаб, раствор для инъекций 50 мг/0.5 мл применяется в терапии язвенного колита средней и тяжелой степени у пациентов, не отвечающих на терапию оральными аминосалицилатами, оральными кортикостероидами, азатиоприном, 6-меркаптопурином (для индукции и поддержания клинического ответа и улучшения эндоскопических признаков:::::: 200 мг вводится подкожно, после чего через 2 недели следуют 100 мг, затем необходимо получать по 50 мг каждую 4-ю неделю
Антибактериальные препараты рекомендуются только при угрозе развития или наличии септических осложнений. Метронидазол, Ципрофлоксацин. Рифаксимин
