Цирроз печени - это хроническое диффузное прогрессирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием узлов-регенератов вследствие некроза гепатоцитов, развитием признаков портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
Распространенность цирроза печени в России составляет 20-35 случаев на 100 000 населения. Заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 18-65 лет. Смертность в странах Европы колеблется от 13,2 до 30 случаев на 100 000 населения.
6.2. Этиология
Цирроз печени считается полиэтиологическим заболеванием. Наиболее часто отмечают вирусную и алкогольную природу заболевания, что составляет 75-80 %.
По этиологии различают цирроз печени:
• вирусный: В (+D), С;
• алкогольный;
• лекарственный;
• холестатический (первичный билиарный и вторичный билиарный);
• врожденный (гепатолентикулярная дегенерация - болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, дефицит а1-трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз);
• вследствие нарушения венозного оттока из печени (недостаточность кровообращения, болезнь и синдром Бадда-Киари, конс-триктивный перикардит и т. д.);
• метаболический (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы СД);
• аутоиммунный (исход аутоиммунного гепатита);
• криптогенный (цирроз печени неясной этиологии, в том числе индийский детский).
6.3. Патогенез цирроза печени
Развитие необратимых изменений при циррозе обусловлено некрозом гепатоцитов и воспалительной реакцией, сопровождающейся разрушением ретикулярной сети, с последующим фиброзированием, нарушением сосудистого аппарата и фрагментацией сохранившейся паренхимы с появлением крупноили мелкоузловой структуры.
Выделяют морфологическую триаду цирроза печени:
• коллапс (гибель) печеночных долек;
• диффузное образование фиброзных септ;
• появление узлов-регенератов.
По характеру морфологических изменений различают следующие морфологические формы циррозов:
• мелкоузловую, или мелконодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм);
• крупноузловую, или макронодулярную (диаметр узлов более 3 мм);
• неполную септальную;
• смешанную (при которой наблюдаются различные размеры узлов).
6.4. Клиническая картина цирроза печени
На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов зависит от этиологии, степени активности процесса, нарушения функций печени, выраженности портальной гипертензии и развития осложнений.
Больные часто жалуются на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в правом подреберье, тошноту, рвоту, метеоризм, похудание, увеличение живота в объеме, бессонницу и дневную сонливость, нарушение половой функции, носовые или ректальные кровотечения, повышение температуры тела, кожный зуд, изменение цвета кожи, кала и мочи, снижение трудоспособности.
Клинические симптомы и синдромы при циррозе печени.
1. Астеновегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, нервозность, ипохондрия.
2. Цитолитический синдром: лихорадка, желтуха, снижение массы тела, печеночный запах изо рта, внепеченочные знаки («печеночные ладони», «печеночный язык», сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и т. д).
3. Иммуновоспалительный синдром: лихорадка, артралгии, васку-литы (кожа, легкие), спленомегалия, лимфаденопатия, боли в мышцах, васкулиты (кожа, легкие).
4. Холестатический синдром: упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, лихорадка (при воспалении), потемнение мочи, посветление кала (редко).
5. Диспептический синдром: упорное вздутие живота, тяжесть в эпи-гастрии, отрыжка, тошнота, снижение аппетита, анорексия, запоры.
6. Геморрагический синдром: носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожные геморрагии, геморроидальные кровотечения.
7. Синдром портальной гипертензии:клиническая триада - асцит, спленомегалия, открытие портокавальных анастомозов в стенке пищевода, желудка, прямой кишки, передней брюшной стенки («голова медузы») с возможн
ыми кровотечениями. Гиперспленизм - анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
8. Синдром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия (депрессивное состояние с периодами возбуждения и нарушения поведения; инверсия сна: сонливость днем и бессонница ночью; круглосуточная летаргия, сопор, «хлопающий» тремор пальцев рук, дизартрия, появление патологических рефлексов, «печеночный» запах изо рта, кома, арефлексия).
9. Гепаторенальный синдром: олигурия, анурия, нарастание асцита, артериальная гипотензия.
6.5. Особенности клинических проявлений при циррозах печени в зависимости от их этиологии
1. Цирроз печени вирусной этиологии (крупноузловой):
• быстрое клинически выраженное прогрессирование;
• напоминает картину острого вирусного гепатита с выраженными явлениями цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности;
• в финале болезни присоединение портальной гипертензии.
2. Цирроз печени алкогольной этиологии (мелкоузловой):
• контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, увеличение околоушных желез, атрофия мышц, миопатия, полиневриты, возможны проявления панкреатита;
• небольшое увеличение печени, край ее острый, плотной консистенции, спленомегалия;
• прогрессирование синдрома портальной гипертензии, гипер-спленизм.
3. Билиарные циррозы печени:
• доминирует холестатический синдром;
• всегда значительно увеличенные размеры печени, печень плотная;
• слабо выражен синдром портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности;
• боли в костях (особенно в спине и ребрах);
• приступы желчной колики (при вторичном билиарном циррозе);
• пальцы в виде барабанных палочек;
• диарея;
• множественные ксантелазмы;
• редко встречаются сосудистые звездочки.
6.6. Лабораторная диагностика циррозов печени
1. Цитолитический синдром:
• повышение уровня прямого билирубина;
• повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ), ЛДГ, альдолазы;
• повышение содержания митохондриальных показателей сыворотки крови: глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы;
• повышение содержания лизосомальных ферментов: кислой фос-фатазы, р-глюкуронидазы.
2. Иммуновоспалительный синдром:
• повышение уровня у-глобулинов;
• повышение уровня иммуноглобулинов G, M, A;
• появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладко-мышечным волокнам, митохондриям;
• снижение титра комплемента, теста бласттрансформации лимфоцитов и реакции торможения лейкоцитов;
• изменение осадочных проб.
3. Холестатический синдром:
• повышение уровня прямого билирубина;
• повышение холестерина;
• повышение липопротеидов;
• повышение ЩФ;
• повышение у-глутамилтранспептидазы.
4. Геморрагический синдром:
• снижение уровня и функциональных свойств тромбоцитов;
• снижение уровня факторов свертывания крови (II, V, VII).
5. Синдром гиперспленизма: анемия, тромбоцитопения, лейкопения.
6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:
• гипоальбуминемия;
• гипербилирубинемия;
• снижение уровня протромбина;
• снижение уровня холестерина.
7. Гепаторенальный синдром: высокая концентрация креатинина, мочевины, гиперкалиемия, гипохлоремия.
6.7. Особенности изменений лабораторных показателей в зависимости от этиологии циррозов печени
• Цирроз печени вирусной этиологии: обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции.
• Цирроз печени алкогольной этиологии:
- выраженное повышение уровня ЩФ, у-глутамилтранспепти-дазы;
- макроцитарная гиперхромная анемия;
- у отдельных больных повышено содержание IgA.
• Билиарные циррозы печени:
- наиболее выраженный холестатический синдром;
- выраженная гипербилирубинемия (>350 мкмоль/л);
- высокий уровень холестерина, триглицеридов иу-глобулинов;
- при первичном билиарном циррозе повышен уровень IgM и
G;
- при вторичном билиарном циррозе определяется высокий титр антимитохондриальных антител.
В зависимости от проявлений и степени выраженности клинико-лабораторных синдромов оценивают состояние функции печени при циррозе (табл. 46).
В зависимости от активности процесса, подразумевающего выраженность воспали
тельных реакций, циррозы печени делятся на активные и неактивные (табл. 47).
В зависимости от степени выраженности печеночно-клеточной недостаточности выделяют: компенсированный, субкомпенсирован-ный и декомпенсированный циррозы печени, что соответствует классификации цирроза печени по Child-Pughклассам А, В и С соответственно.
6.8. Инструментальные методы исследования
1. УЗИ органов брюшной полости позволяет диагностировать: увеличение размеров печени, увеличение селезенки, расширение селезеночной и воротной вены как косвенный признак синдрома портальной гипертензии, наличие асцита и его приблизительные размеры, желчные камни, признаки хронического панкреатита, опухоли в брюшной полости.
2. КТ/МРТ органов брюшной полости дает более точные данные о размерах и состоянии органов, выявляет или исключает опухоли, в том числе первичный рак печени, который может возникнуть при любой форме цирроза печени.
3. Сцинтиграфия печени при циррозе выявляет диффузное снижение поглощения изотопа в печени и повышение его захвата костным мозгом и селезенкой.
4. ЭГДС позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые часто протекают бессимптомно.
5. Ангиографические исследования(целиакография и спленопорто-графия) позволяют выявить наличие и характер портальной гипер-тензии, выполняются по специальным показаниям при решении вопроса о тактике хирургического лечения.
6. Биопсия печени - «золотой стандарт» диагностики циррозов печени.
Особенности морфологической картины биоптата при циррозе печени в зависимости от этиологии.
• Циррозы печени вирусной этиологии:
- крупноузловое поражение печени (узлы >3 мм);
- преобладание деструктивных процессов;
- обнаружение маркеров вирусного поражения с помощью поли-меразной цепной реакции.
• Циррозы печени алкогольной этиологии:
- мелкоузловое поражение печени (узлы 1-3 мм);
- жировая дистрофия гепатоцитов;
- тельца Маллори (скопление гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.
• Билиарные циррозы печени:
- первичный билиарный цирроз:
- деструктивные изменения междолевых желчных протоков;
- отсутствие междольковых протоков;
- холестаз преимущественно на периферии дольки;
- расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей;
- вторичный билиарный цирроз:
- расширение внутрипеченочных желчных ходов;
- некрозы в периферических частях долек с образованием желчных «озер»;
- нормальное дольковое строение в отдельных участках печени.
6.9. Формулировка клинического диагноза
• Этиология (алкогольный, вирусный, билиарный, токсический и др.).
• Морфология (мелко-, крупноузловой, смешанный).
• Морфогенез (постнекротический, портальный, билиарный, смешанный).
• Клинико-функциональное состояние (компенсация, субили декомпенсация с указанием выраженности портальной гипертен-зии, печеночной недостаточности).
• Указание синдромов (при выраженном геморрагическом синдроме, гиперспленизме).
• Активность процесса (активный, неактивный или ремиссия).
• Течение (прогрессирующее, стабильное).
Пример формулировки диагноза: цирроз печени алкогольной этиологии мелкоузловой, умеренной степени активности с синдромами портальной гипертензии и печеночной недостаточности, прогрессирующего течения.
6.10. Лечение циррозов печени
Лечебные мероприятия при циррозах печени определяются этиологией, степенью активности заболевания, наличием осложнений.
1. Ограничение физических и психических нагрузок, исключение алкоголя, профессиональных вредностей, гепатотоксичных препаратов (НПВС, антидепрессантов, антибиотиков, снотворных), физиотерапевтических процедур, инсоляции.
2. Всем больным показана диета (стол ? 5) с ограничением острых, жирных, жареных продуктов. Если больной не истощен, считается оптимальным прием белка из расчета 1 г на 1 кг массы тела. Необходимо ограничить потребление поваренной соли до 2 г/сут, при наличии асцита ее полностью исключают из рациона.
3. Нормализация пищеварения, устранение дисбактериоза, сан
ация хронических очагов инфекции.
4. Витаминотерапия.
5. При субкомпенсированном циррозе печени:
• детоксикационные средства (глюкоза*, гемодез*);
• гепатопротекторы;
• гиполипидемические средства.
