КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ (РИМСКИЙ КОНСЕНСУС III, 2006)
1.Функциональное расстройство желчного пузыря
2.Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди
3.Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди
ЭТИОЛОГИЯ
Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10-15%.Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта возникают при заболеваниях других органов, связанных с желчными путями рефлекторными и гуморальными путями. Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психогенным факторам - психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением невроза.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез дисфункциональных расстройств билиарного тракта при различных формах дискинезии всегда сводится к нарушению нейрогуморальной регуляции моторики желчевыводящих путей.
Развитие дискинезии при заболеваниях органов ЖКТ обусловлено несколькими механизмами, как нарушением секреции кишечных нейропептидов, прямо или косвенно воздействующих на моторику желчевыводящих путей, так и с висцеро-висцеральнымирефлексами с пораженных органов на желчевыводящие пути. При гепатитах, холангитах, холециститах развитие дискинезии
связано с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях, изменяющими реактивность и чувствительность к нейрогуморальным воздействиям.
Развитие дискинезии при диетических погрешностях и нарушениях ритма питания связано, главным образом, с нарушением нормального ритма секреции кишечных нейропептидов, регулирующих моторику желчевыводящих путей.
КЛИНИКА
Клиника обусловлена нарушениями двигательной функции желчного пузыря и тонуса сфинктеров, и зависит от формы дискинезии.
При гипертонической дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются периодические приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, реже в область эпигастрии, сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе. Боли возникают или усиливаются через 1 час (и более) после еды, продолжаются 20 мин. (и более), возникают обычно после погрешности в диете, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, редко
– ночью;
При гипотонической дискинезии желчного пузыря: длительные, нередко постоянные, тупые боли в правом подреберье без четкой иррадиации, ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давленияи. Сильные эмоции и прием пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье;
При осмотре кожные покровы обычной окраски, нередко отмечается избыточная масса тела. При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области желчного пузыря.
Общее состояние при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, как правило, не страдает. Иногда они могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику основного заболевания.
Течение характеризуется волнообразностью – периодами обострения и ремиссии.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные методы исследования.
Общие анализы крови и мочи в пределах нормы.
БАК: функциональные пробы печени, содержание панкреатических ферментов в крови не имеют существенных отклонений от нормы. При дисфункции сфинктера Одди во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня аминотрансфераз и панкреатических ферментов.
Фракционное дуоденальное зондирование позволяет разграничить нарушения тонуса исократительно-эвакуаторнойфункции желчного пузыря; определить состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей.
Инструментальные исследования
Рентгенологические методы. Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функциональный характер заболевания желчного пузыря.
Радиохолецистография выявляет изменение латентного пер
иода, продолжительности наполнения и опорожнения желчного пузыря. По данным сканирования пузыря отмечается изменение его положения, размеров и формы.
Для изучения функционального состояния желчевыделительной системы применяется также метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами, и экскреции в составе желчи меченных99mTc радиофармпрепаратов (РФП).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – один из основных методов диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы.
Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (Рим II, 1999):
1)повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжающиеся 30 минут и более;
2)симптомы наблюдались в одном или более случаев в течение предыдущих 3 месяцев;
3)боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;
4)нет доказательств структурных нарушений, объясняющих данные симптомы;
5)нарушение моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди.
Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи или в ночное время.
ЛЕЧЕНИЕ
Диетотерапия. Используется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5- 6-разовоепитание. При гипертонической дискинезии должны быть ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.
Медикаментозное лечение
1.Лекарственные препараты, влияющие на тонус гладкой мускулатуры:
1.1.антихолинергические препараты;
1.2.нитраты;
1.3.блокаторы кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид - дицетел) действуют в основном на уровне толстой кишки, где они в основном и метаболизируются. Они показаны больным с дискинетическими расстройствами толстой кишки и дисфункцией билиарного тракта.
1.4.Блокатор натриевых каналов - мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) - препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купируя симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей;
1.5.миотропные спазмолитики - гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом;
1.6.интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);
2.Желчегонные препараты:
2.1.Холеретики (стимулируют образование желчи):
2.1.1.Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот):
2.1.2.Содержащие желчные кислоты: аллохол, урсодезоксихолевая кислота холензим, холагол, холосас, дехолил.
2.1.3.Синтетические: никодин, циквалон; оксафенамид.
2.1.4.Растительного происхождения: хофитол, фламин, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, шиповник, петрушка.
2.1.5.Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана; салицилат натрия; минеральная вода.
2.2.Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчевыводящих путей, усиливают поступление желчи в ДПК): холецистокинин, сульфат магния; сорбит; ксилит; барбарис; холецистокинин; облепиховое и оливковое масла; М- холинолитики; нитросорбид; эуфиллин.
При гипертонической дискинезии применяют:
1)спазмолитики,
2)холеретики, препараты, содержащие желчные кислоты, синтетические препараты,
3)препараты растительного происхождения.
Рекомендуют прием препаратов в течение 2-4недель.
При гипотонии желчного пузыря применяют:
1) холеретики и прокинетики.
Срок лечения составляет 3-4недели.
Минеральные воды. При гипертоническо
й дискинезии рекомендуют минеральные воды низкой минерализации – «Нарзан», «Нафтуся», «Смирновская», «Ессентуки № 4» При гипотонической дискинезии показаны минеральные воды высокой минерализации («Арзни», «Ессентуки № 17», «Моршинская»).
Тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью при гипотонической дискинезии применяют 1 раз в неделю.
