Желчнокаменная болезнь - заболевание гепатобилиарной системы,
обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина и
характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и желчных
протоках.
Клининеские формы желчекаменной болезни
- латентная (камненосительство),
- диспептическая,
- болевая приступообразная,
- болевая торпидная,
- рак желчного пузыря
Значительное число носителей желчных камней (60-80% людей с
камнями в желчном пузыре и 10-20% - в общем желчном протоке) могут не
предъявлять никаких жалоб. Однако, камненосительство следует
рассматривать скорее как период течения ЖКБ, поскольку в срок 10-15 лет
после первичного обнаружения «молчащих» камней у 30-50% больных
развиваются другие клинические формы ЖКБ и ее осложнения. Вероятность
появления симптомов заболевания в случае камненосительства составляет
примерно 2-3% в год.
При диспептической форме жалобы связаны с расстройствами
деятельности желудочно-кишечного тракта. Больные периодически или
постоянно, чаще после еды отмечают чувство тяжести в эпигастральной
области, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. В чистом
виде эта форма ЖКБ встречается редко, поскольку при объективном
обследовании удается обнаружить болевые точки в эпигастрии и в правом
подреберье.
Желчная колика - наиболее частая (75%) клиническая форма
холелитиаза. Она проявляется внезапными периодически повторяющимися
болевыми приступами болей в правом подреберье. Чаще приступ возникает
после погрешности в диете. Боли носят острый характер, возможно, с
иррадиацией в спину или правую лопатку, сопровождаются рефлекторной
рвотой, не приносящей облегчения. Приступ болей, продолжающийся более
6 часов, свидетельствует о развитии острого холецистита. Между
приступами колики больной чувствует себя удовлетворительно.
Повторные приступы болей в правом подреберье и эпигастрии,
сопровождающиеся повышением температуры тела, лейкоцитозом, сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, ускорением СОЭ, умеренно выраженными
перитонеальными симптомами характерны для острого воспаления желчного
пузыря. Каждый рецидив воспаления следует рассматривать как острое
заболевание, требующее активного лечения в условиях хирургического
стационара.
При болевой торпидной форме ЖКБ приступов острого холецистита
нет, у больного нормальная температура тела, нормальный лейкоцитоз, но
сохраняется постоянный болевой синдром и пальпаторная болезненность в
области проекции желчного пузыря. Периодов полного благополучия
пациенты с болевой торпидной формы ЖКБ не отмечают.Осложнения желчекаменной болезни
- острый холецистит,
- водянка и эмпиема желчного пузыря,
- панкреатит,
- механическая желтуха,
- холангит,
- вторичный билиарный цирроз,
- желчные свищи (наружные, внутренние),
- желчнокаменная кишечная непроходимость,
- синдром Мириззи,
- рубцовые стриктуры желчевыводящих путей.Объективное обследование пациентов с желчекаменной болезнью
При сборе жалоб необходимо обратить внимание на:
- наличие болей, причину их возникновения, связь с приемом пищи
(острая, жирная, жареная), приемом алкоголя;
- локализацию болей, их иррадиацию, интенсивность, характер;
- наличие тошноты, рвоты и ее характер, приносила ли рвота облегчение;
- изменение стула (обесцвеченный кал, нарушение функции кишеч-
ника, запор, понос, неотхождение газов).
При сборе анамнеза необходимо выяснить динамику развития
заболевания с момента первых проявлений, определить момент начала
заболевания, его давность, частоту приступов, их длительность и
интенсивность, связь приступов с приемом пищи. Необходимо установить
локализацию болей, их иррадиацию, детали последнего приступа болей,
динамику симптомов, характер, длительность и эффективность проведенного
ранее лечения. Повышение температуры тела, посветление кала, потемнение
мочи, желтуха, кожный зуд в анамнезе характерны для наличия осложнений
ЖКБ. При изучении анамнеза следует выяснить усл
овия труда, быта питания,
перенесенные заболевания. Необходимо обратить внимание на сочетание
ЖКБ с ожирением, гипертонической болезнью, подагрой, сахарным
диабетом и др. Следует выяснить наследственную предрасположенность,
определить возможные факторы риска холелитиаза.
При исследовании больного необходимо оценить общее состояние:
общий вид, выражение лица, цвет кожных покровов - бледность, цианоз,
желтуха; изменение цвета слизистых оболочек - пожелтение склер, уздечки
языка.
Особое внимание уделяют исследованию живота, его выбуханию,
западению, степени участия брюшной стенке в акте дыхания. Отмечают
усиление или появление болей при натуживании живота либо покашливании.
При поверхностной пальпации отмечают наличие мышечной защиты, зонгиперестезии. При пальпации органов брюшной полости особое внимание
уделяют пальпации печени и желчного пузыря. Перед пальпацией печени
определяют ее перкуторные границы, затем исследуют нижний край печени,
устанавливают возможное увеличение размеров желчного пузыря, болевые
точки в так называемой зоне Шоффара (биссектриса прямого угла,
образованного средней линией живота и проведенной через пупок линией,
перпендикулярной ей справа, соответствует проекции общего печеночного и
общего желчного протоков; вершина внутреннего угла соответствует
проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, наружного угла- проекции
головки поджелудочной железы; пересечение биссектрисы с перкуторно
определенной границей печени- точка проекции желчного пузыря). Место
проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку можно также
определить по точке пересечения наружного края правой прямой мышцы
живота с реберной дугой либо применяя метод Грея-Тернера: прямая линия,
исходящая от левой верхней передней подвздошной ости и проходящая через
пупок, пересекает реберную дугу в точке проекции желчного пузыря
Методы диагностики неосложненной ЖКБ
Лабораторные. При отсутствии осложнений ЖКБ значительных
отклонений от нормы при лабораторных исследованиях не наблюдается.
Изменения могут быть обусловлены наличием заболеваний, часто
сопутствующих ЖКБ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает лидирующее
положение в диагностике ЖКБ. К основным преимуществам УЗИ относят
неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность.
При УЗИ определяют размеры желчного пузыря, степень утолщения его
стенки, выявляют перегибы, перетяжки, внутриполостные структуры
(камни, полипы, билиарный песок), расширение внутри- и внепеченочных
протоков, наличия в них камней, локализацию последних и др. Современные
ультразвуковые аппараты с высокой разрешающей способностью позволяют
более чем в 95% диагностировать камни в желчном пузыре и в 60-70% камни
желчных протоков. Возможно проведение нагрузочных проб с целью
изучения функциональной активности желчного пузыря (сократительная
способность).
В современной хирургии применяется интраоперационное УЗИ,
которое обеспечивает высокую чувствительность в выявлении заболеваний
органов панкреатобилиарной системы. Это исследование занимает меньше
времени, чем интраоперационная холангиография, не сопровождается
лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персоналЭндоскопическое УЗИ (эндосонография или эхоэндоскопия)
является более инвазивным методом исследованием по сравнению с
обычным УЗИ. Эффективность метода в выявлении камней общего желчного
протока достигает 95%. В последнее время применяется внутрипротоковое
УЗИ, которое выполняется с помощью тонких гибких датчиков, проводимых
через рабочий канал эндоскопа и позволяет в 97-98% диагностировать
патологические изменения желчных протоков.
Рентгенологические исследования больных ЖКБ долгие годы были
единственным методом выявления камней в желчном пузыре. Они
подразделяются на прямые и непрямые методы.
Непрямые методы диагностики основаны на способности клеток
печени выделять с желчью контрастное (йодсодержащее) вещество, которое,
попада
я в желчные пути, позволяет получить их изображение на
рентгенограммах. В зависимости от способа введения контрастных веществ
непрямую холецистохолангиографию делят на пероральную и инфузионную.
В связи с малой информативностью, непрямые методы все реже
применяются в клинической практике.
Прямые методы контрастирования основаны на получении
контрастирования желчных путей при введении контрастного вещества
непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Прямые методы
диагностики ЖКБ более инвазивны, сопровождаются большой лучевой
нагрузкой, чем непрямые, однако их информативность намного выше.
Прямая холангиография применяется чаще всего при подозрении на
механическую желтуху с целью выявления холелитиаза.
Способы прямого контрастирования:
- при кашоляции большого дуоденального сосочка во время
выполнения ретроградной холангиопанкреатографии - ЭРХПГ (см.
эндоскопические методы);
- путем чрескожной пункции печени непосредственно в расширенные
желчные протоки или желчный пузырь - чрескожная чреспеченочная
холангиография (ЧЧХГ):
- пункцией желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ;
- интраоперационно (йнтраоперационная холангиография, путем
введения контрастного вещества через культю пузырного протока, пункции
общего желчного протока, введения контрастного вещества в дренаж
(фистулография), установленный в желчном протоке (возможно в
послеоперационном периоде) и т.п.Эндоскопические методы диагностики ЖКБ выполняются с помощью
эндоскопических аппаратов (гибко-волоконной оптики или
видеоэндоскопов). К ним относят эндоскопическую ретроградную
холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и холедохоскопию.
ЭРПХГ является «золотым стандартом» в диагностике
холангиолитиаза (эффективность 80-99%), представляет собой сочетание
эндоскопического и рентгенологического методов. Важно отметить, что
ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансформирована в
лечебную (эндоскопическую папиллотомию, экстракцию и дробление
камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите, желчной
гипертензии и др.), поэтому применение его особенно важно при
осложненной желчекаменной болезни.
Холедохоскопия - наиболее точный метод диагностики камней в
желчных протоках. Он может выполняться двумя способами:
инграоперационно (при лапаротомии и лапароскопических операциях) и при
дуоденоскопии, когда тонкий эндоскоп (беби-скоп) проводится по рабочему
каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек в желчный проток.
Радиоизотопный метод (билиосцинтиграфия) основан на контроле
движения радиофармпрепарата (Tc"-HIDA) через клетки печени и
желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Метод дает
информацию о нарушении желчеоттока от ворот печени до
двенадцатиперстной кишки и накопления препарата в желчном пузыре. По
общей эффективности билиосцинтиграфия уступает другим методам
диагностики, что ограничивает ее применение в клинической практике.
Лапароскопический метод основан на осмотре брюшной полости с
помощью специального аппарата (лапароскопа). При заболеваниях желчевы-
водящих путей и печени лапароскопия позволяет по цвету и виду печени,
состоянию желчного пузыря провести дифференциальную диагностику
желтух. Высока ценность метода в дифференциальной диагностике воспали-
тельных заболеваний органов брюшной полости (например, в
дифференциальной диагностике острого холецистита и острого аппендицита
с подпеченочным расположением червеобразного отростка) и опухолевого
поражения.Лечение неосложненной желчекаменной болезни
Консервативное лечение.
Консервативное лечение неосложненной желчекаменной болезни
включает диету и прием спазмолитиков. Исключается высококалорийная,
богатая холестерином пища, копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие
приправы. Регулярное употребление растительной клетчатки и отрубей
нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи.
Рекомендуется двигательная активность. Желчегонные препараты боль
ным с
ЖКБ категорически противопоказаны.
Лекарственное растворение желчных камней.
Для непрямого растворения желчных камней и удаления холестерина,
входящего в их состав, используют препараты урсодезоксихолевой и
хенодезоксихолевой кислот (хенофальк, хеносан, хенолол, урсофальк,
урсосан, урсодиол и др.), чаще - в режиме монотерапии. Предпочтение
отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше
побочных эффектов).
Скорость растворения камней зависит от содержания желчных кислот,
отношения поверхности к объему конкрементов (поэтому множественные
мелкие камни растворяются быстрее) и от движения желчи, т.е. скорости
опорожнения желчного пузыря (кинетический фактор).
Показания и условия для проведения литолитической терапии:
- неосложненное течение заболевания;
- контрастируемый желчный пузырь при пероральной холецистографии;
- рентгенопрозрачные холестериновые камни при нормальной
сократительной активности желчного пузыря;
- одиночные холестериновые камни не более 10 мм в диаметре;
- множественные мелкие холестериновые камни, оптимально 5 мм и менее;
- профилактика камнеобразования при высокой литогенности желчи
(группа повышенного риска);
- резидуальный холелитиаз у больных с высоким операционным риском;
- категорический отказ пациента от операции.
Противопоказания к проведению литолитической терапии:
- рентгеноконтрастные и пигментные камни;
- диаметр камней более 1 см;
- острый холецистит, холангит;
- механическая желтуха;
- заболевания печени с нарушением ее функции;
- внутрипеченочный холестаз;«отключенный» желчный пузырь;
- нарушение функции почек;
- энтероколит, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;
- беременность.
Эффективной литолитическая терапия считается при полном
растворении камней, что должно быть подтверждено двумя
последовательными УЗИ, проведенными с интервалом в один месяц.
Лучшие результаты достигаются при растворении мелких
холестериновых камней менее 5 мм в диаметре , (у 70% больных и более).
Однако рецидивы возникают у 50% больных в течение 5-7 лет после
растворения, чаще - в первые 2 года. Длительность проводимого лечения
сочетается с достаточно высокой его стоимостью. Отсутствие уменьшения
размеров камней в течение 6 месяцев, равно как и полного их растворения в
течение 2 лет, является основанием для прекращения литолитической
терапии.
При успешно проведенном и завершенном лечении причина
камнеобразования остается. В этом случае сохраняется высокая вероятность
рецидива, развития осложнений ЖКБ, что в свою очередь неизбежно
приводит к необходимости хирургического лечения (возможно экстренного),
в менее выгодных условиях, как для хирурга, так и для больного,
сопровождается худшими отдаленными результатами по сравнению с
плановыми, своевременно выполненными оперативными вмешательствами.
Прямые лекарственные методы растворения желчных камней
заключаются в введении препаратов (монооктаноим, метилтетрбутиловый
эфир, гепарин) непосредственно в полость желчного пузыря, однако эта
методика является инвазивной и может приводить к осложнениям.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия применяется у
больных при сохраненной сократительной способности желчного пузыря, у
больных с холестериновыми камнями размером не более 2 см в количестве
не более трех. Образование ударной волны производится различными
физическими методами: с помощью электрогидравлического,
пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного генератора
(литотриптора). Ударная волна генерируется, фокусируется и передается на
тело больного. Среди осложнений после ударно-волновой литотрипсии
выделяют желчную колику (30-50%), острый холецистит, панкреатит (2-3%),
холедохолитиаз с развитием механической желтухи, микро- и
макрогематурию (3-5% наблюдений), гематомы печени, желчного пузыря,
правой почки (1%).
Метод направлен на устранение следствия заболевания, а не на его
причину, необходима поддерживаю
щая терапия урсодезоксихолевойислотой, к тому же успешное дробление не исключает повторного
камнеобразования (рецидив 50%).
Хирургический (оперативный). Целесообразность
профилактического удаления желчного пузыря при камненосительстве
представляется сомнительной. Для остальных форм желчекаменной болезни
оперативный метод является научно обоснованным, так как, однажды
начавшись, приступы болей рецидивируют с частотой 35-50% в год, а
установленный риск развивающихся осложнений ЖКБ составляет 3-5% в
год.
Радикальным вмешательством, ведущим к полному выздоровлению
больного, является оперативное удаление желчного пузыря -
холецистэктомия.
Виды холецистэктомий:
- холецистэктомия из лапаротомного доступа (срединного или косого).
При необходимости дополняемая вмешательством на желчных протоках;
- мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии.
лапароскопическая холецистэктомия (видеомониторная). При
наличии необходимого оборудования и достаточной квалификации хирурга,
также может быть дополнена вмешательством на протоках;
Каждый из этих способов удаления желчного пузыря имеет свои
показания и противопоказания, а также свои положительные и негативные
стороны.
При холецистэктомии путем лапаротомии используют традиционные
доступы Кохера, Федорова (разрезы в правом подреберье), трансректальный
разрез и верхнесрединную лапаротомию. Серьезным недостатком этих
операционных доступов является существенная травма брюшной стенки,
ведущая к парезу кишечника, нарушениям внешнего дыхания, ограничению
физической активности больного, к длительной послеоперационной
реабилитации и нетрудоспособности.
Удаление желчного пузыря производится двумя методами - от шейки
или от дна. Преимущественно выполняют холецистэктомии от шейки, при
этом к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после
выделения, пересечения и перевязки пузырной артерии и пузырного протока.
Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой
профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка
артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного
пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-
двенадцатиперстной связки плотного воспалительного инфильтрата.
В основу холецистэктомии из минилапаротомного доступа положен
принцип малого разреза брюшной стенки и создание с помощью
специальных крючков-зеркал раны, достаточной для адекватного осмотра и
необходимых манипуляций. Техническое выполнение операции возможно с
помощью специального инструментального комплекта, состоящего изкольцевидного ранорасширителя, набора сменных крючков-зеркал различной
длины, системы освещения и хирургических инструментов с определенной
кривизной. Для этой операции используют трансректальный разрез длиной 4-
5 см.
Лапароскопическая холецистэктомия является малоинвазивным
вмешательством, отличается меньшей травматичностью, лучшим
косметическим эффектом, а также короткими сроками пребывания больного
в стационаре (2-5 дней) и временной нетрудоспособности (4-7 дней). Однако,
при этой операции выше риск тяжелых осложнений (например, повреждения
желчного протока), которые требуют в дальнейшем большой по объему
восстановительной операции, поэтому при выборе удаления желчного
пузыря при остром холецистите необходимо строго учитывать показания и
противопоказания к нему. Выполнение этой операции требует современной
дорогостоящей видеотехники, специальной подготовки хирурга и всей
оперирующей бригады.
Холецистостомия применяется у больных с высокой степенью
операционного риска и проводится для снятии гипертензии в желчном
пузыре и отведении наружу инфицированной желчи, что устраняет
нарушение кровотока в его стенке, предотвращая тем самым дальнейшее
прогрессирование деструктивных изменений. Холецистостомия может быть
выполнена тремя способами: путем транскутанного дренирования желчного
пузыря под ультразвуковым контролем, лап
ароскопически или. путем
лапаротомии.
