Современные цели терапии БА:
1. Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени
2. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.
При оценке контроля БА могут использоваться вопросники (вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)).
Для каждого пациента оценка БА должна включать оценку контроля симптомов и будущих рисков обострений и побочных эффектов лекарств (таблица 9.3). Наличие у пациента одного или более из неблагоприятных факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются.
Ступенчатая терапия БА. Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.
Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.
Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит от выраженности клинических проявлений БА. Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх). Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.
При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.
Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%. Схема ступенчатой терапии БА приводится на рис. 9.2.
Пояснения к рис. 9.2.
Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ИГКС.
** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор (Респимат), зарегистрирован в РФ для лечения пациентов старше 18 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА.
*** Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид/формотерол или бекламетазон/формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, т.е. в режиме единого ингалятора (только для пациентов старше 18 лет).
**** Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние дозы ИГКС.
Ступень 1. Ингаляционные КДБА применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами БА на всех ступенях терапии. Регулярная терапия низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности должна быть рассмотрена для пациентов с риском обострений.
Ступень 2. Предпочтительный выбор: регулярное применение низких доз ИГКС плюс КДБА по потребности. Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА.
Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст) рекомендуются как предотвращающие обострение при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов менее эффективны, чем ИГКС. ИГКС рекомендуются как превентивные препараты для достижения целей лечения. Начальная доза ИГКС выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день. По достижении и поддержании контроля БА, по крайней мере на протяжении 3-х месяцев, дозы ИГКС титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль БА. ИГКС первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять один раз в день в той же суточной дозе.
Ступень 3. Предпочтительный выбор:
1) Комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности ИЛИ комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора).
2) Предпочтительный выбор: низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с ДДБА или антагонистами лейкотриеновых рецепторов.
3) Предпочтительный выбор: антагонисты лейкотриеновых рецепторов в качестве дополнения к терапии ИГКС.
Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.
У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС по сравнению с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии + КДБА по потребности или по сравнению с высокими дозами ИГКС + КДБА по потребности.
Режим единого ингалятора (для поддерживающей терапии и купирования симптомов) зарегистрирован у пациентов 18-ти лет и старше для препаратов будесонид/формотерол (фиксированная комбинация) в виде ДПИ и беклометазон/формотерол в виде ДАИ. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс.
При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА может быть использован тиотропий Респимат. Кроме того, тиотропий Респимат может быть добавлен к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми (≥2 в год) и/или тяжелыми обострениями БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации).
Ступень 4. Предпочтительный выбор:
1) Комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) ИЛИ
2) Комбинация средних доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности.
У пациентов, имеющих ≥ 1 обострений в предшествующий год, комбинация низких доз ИГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) является более эффективной для уменьшения обострений, чем поддерживающая терапия ИГКС/ДДБА в тех же дозах или лечение ИГКС в более высоких дозах.
У взрослых пациентов, получающих терапию ступеней 3–4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), недостигнутый контроль БА или наличие частых (≥2 в год) и/или тяжелых обострений БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) служат показаниями к назначению тиотропия Респимат.
Если контроль остается недостаточным на дозе ингаляционных стероидов, эквипотентной дозе беклометазона дипропионата 800 мкг день, в комбинации с ДДБА, рассматриваются следующие варианты:
- повышение дозы ИГКС до максимальных + ДДБА;
- добавление антилейкотриеновых препаратов;
- добавление теофиллина замедленного высвобождения;
- больным с тяжелой аллергической БА, некотролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, рассмотреть назначение омализумаба (анти-IgE).
Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью ДАИ со спейсером или через небулайзер. Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы). Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой в отделение специализированной помощи для обследования.
Ступень 5. Все пациенты с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должны быть направлены к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Дополнительная терапия к максимальной дозе ИГКС≥1000 мкг в эквиваленте беклометазона дипропионата:
* тиотропий;
* омализумаб;
* минимально возможная доза пероральных ГКС.
У пациентов, получающих терапию ступени 4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), недостигнутый контроль БА или наличие частых (≥2 в год) и/или тяжелых обострений БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) служат показаниями к назначению тиотропия Респимат.
Терапия омализумабом может быть рассмотрена у пациентов с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Пациенты на пероральных ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии. Рекомендуется метод элиминации, или уменьшения дозы СГКС, при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. Возможно пробное лечение с пролонгированными β2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.
Таблица 9.4
Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых
Препарат Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы
Беклометазон, ДАИ неэкстрамелкодисперсный
200-500 >500-1000 >1000
Беклометазон, ДАИ экстрамелкодисперсный
100-200 >200-400 >400
Будесонид ДАИ, ДПИ
200-400 >400-800 >800
Флутиказона пропионат, ДАИ, ДПИ
100-250 >250-500 >500
Флутиказона фуроат*, ДПИ
100 NA 200
Мометазон, ДПИ
110-220 >220-440 >440
Циклесонид, ДАИ 80-160 >160-320 >320
Примечания: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких как ингаляционная техника. *Флутиказона фуроат зарегистрирован в РФ в виде фиксированной комбинации флутиказона фуроат/вилантерол (вилантерол -селективный бета2-адреномиметик длительного действия), ДПИ.
Ингаляционные устройства. Назначают ингаляторы только после того, пациенты прошли обучение использованию устройства и показали удовлетворительную технику.
У пациентов с легким и умеренным обострением БА следует использовать ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии. Ремиссия (стабильная БА) – ДАИ ± спейсер столь же эффективен как любой другой ручной ингалятор, но пациенты могут предпочесть некоторые виды ДПИ.
Выбор ингаляционного бронхолитика для стабильной БА должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер. Несмотря на то, что тиотропий доступен в виде двух ингаляционных устройств – ДПИ ХандиХалер и Респимат, данные по использованию тиотропия при БА получены только для жидкостного ингалятора Респимат и не могут быть экстраполированы на тиотропий в виде ДПИ. Для лечения БА зарегистрирован только тиотропий Респимат.
Другие виды терапии.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) может быть терапией выбора, если аллергия играет ведущую роль, например, БА с аллергическим риноконъюнктивитом. В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ).
СЛИТ и ПКИТ могут быть применены у пациентов с легкой и средне-тяжелой БА, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией. В результате АСИТ ожидается умеренный клинический
эффект в отношении симптомов БА. В настоящее время АСИТ не может быть рекомендована в качестве монотерапии БА, в случае если астма является единственным клиническим проявлением респираторной аллергии.
Вакцинация. Респираторные вирусные инфекции, в частности, грипп может приводить к острым тяжелым обострениям БА. Пациентам с средне-тяжелой и тяжелой БА целесообразно проводить противогриппозную вакцинацию каждый год. Однако, пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА. Пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний, но существует недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать пневмококковую вакцинацию больным астмой.
Методы нетрадиционной и альтернативной медицины. Нет доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у следующих методов: иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха. Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции): исследования показали возможность некоторого уменьшения симптомов и ингаляций бронходилятаторов, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Может рассматриваться как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов. Не рекомендуется применение ионизаторов воздуха для улучшения контроля БА.
Так, при легком приступе показано раннее вдыхание бета2-АГ короткого действия (беротек, сальбутамол), расслабляющих гладкие мышцы бронхов — сразу 2 вдоха или через небулайзер в течение 5—10 мин. Небулайзер — прибор, преобразующий жидкое ЛС в «туманную» аэрозоль с размером частиц 1—5 мкм с последующей доставкой их к месту патологического процесса (бронхи). При этом нет необходимости синхронизировать дыхание с ингаляциями, ответ получается быстрым, так как ЛС эффективно поступает в бронхи. Если нет заметного улучшения, то через 10—20 мин повторяют ингаляции бронхолитиков. Если все это не дает эффекта, необходимо: • вдыхать в небулайзере 1—2 дозы бета2-АГ (сальбутамол по 2,5—5 мг или тербуталин по 5—10 мг) через 20 мин (обычно не более 3 раз в течение 1 ч). Иногда, ряду больных, не отвечающих на бета2-АГ, их вводят парентерально (внутривенно, медленно сальбутамол — 0,5 мг или 4—8 мкг/кг), что облегчает их доставку системным кровотоком в дистальные бронхи (в которые ингаляции попасть не могут вследствие их обструкции и закупорки вязким секретом); • ввести медленно, внутривенно (лучше капельно) 2,4% раствор 10 мл эуфиллина (в 1 мл содержится 24 мг эуфиллина) на изотоническом растворе натрия хлорида (суточная доза 0,5 г, при АС — 2 г), когда нет небулайзера, имеется рефрактерность к бета2-АГ или больной просит об этом. Если больной ранее получал теофиллин, то нагрузочная доза эуфиллина снижается в 2 раза и составляет 0,6 мг/кг массы, а если не получал, то — 4— 5 мг/кг веса (0,5 мкг/кгч); • инфузию эуфиллина следует повторить через 20—30 мин вместе с введением в ГКС (преднизолона — 60—150 мг в зависимости от тяжести приступа). Внутривенный и оральный путь одинаково эффективны. Эффект ГКС проявляется через 4—6 ч. Можно повторить и прием бета2-АГ после введения ГКС. Большая часть дозы Ир2-АГ идет в ротоглотку, крупные бронхи и не доходит до мелких, где имеется фокус воспаления. Поэтому попадание ГКС в мелкие бронхи через легочной кровоток является оптимальным подходом в лечении БА. Лечебный удар наносится по воспалительным эпителиальным клеткам, гладким мышцам бронхов и клеткам адвентиция; • молодым больным бронхиальной астмой со здоровым сердцем (при отсутствии эуфиллина и бета2-АГ) можно ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1,0 мл 5% раствора эфедрина, обладающих большим бронхолитическим эффектом, чем бета2-АГ, но и большей массой побочных действий (дрожь, тахикардия, повышение АД и температуры тела). Критерии эффективности купирования приступа — стабильность состояния, уменьшение одышки и сухих хрипов, рост ПСВ на 60 мл/мин. Больным противопоказаны транквилизаторы (угнетают дыхание), антигистаминные средства (высушивают слизистую бронхов и повышают вязкость мокроты) и НПВП (при непереносимости аспирина). Если это лечение не дало купирующего эффекта в течение 1 ч, то больного необходимо госпитализировать (из-за угрозы развития АС).
