ТВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТВП • назначение системных антимикробных препаратов • адекватная инфузионная терапия,
• по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка.
• С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A];
• для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B];
• рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С].
Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП
1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1
и аспирации
Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим,
цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в +
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в2
или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
+ аминогликозид II-III поколения3
в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
+ аминогликозид II-III поколения3
в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в
или
Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в
При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут
назначаться оселтамивир4
внутрь или занамивир ингаляционно
1
длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные
бронхоэктазы, недавний прием системных АМП
2
левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки
3 могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных /
локальных данных чувствительности P.aeruginosa
4
у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение
следует отдавать оселтамивиру
При ТВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка c началом АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. В случае развития септического шока это время целесообразно сократить до 1 ч. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.
В дополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы. Противовирусные препараты могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на грипп методом ПЦР)
Антибактериальные препараты b-лактамные антибиотики b-лактамным антибиотикам принадлежит ведущая роль в лечении тяжелой ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост МПК пенициллина для S.pneumoniae, при адекватном дозировании препарат сохраняет высокую эффективность в отношении подавляющего большинства клинических изолятов данного возбудителя. Ампициллин, помимо высокой активности в отношении S.pneumoniae, действует на штаммы H.influenzae, не продуцирующие b-лактамазы.
Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам), а также цефепим используются при инфицировании P.aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллино- чувствительным S.aureus
Фторхинолоны Среди препаратов данной группы наибольшее значение при тяжелой ВП имеют респираторные фторхинолоны – моксифлоксацин и левофлоксацин, которые активны в отношении большинства ключевых возбудителей, включая S.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактерии, метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), “атипичные” бактериальные патогены. Необходимо отметить, что у препаратов есть ряд особенностей – в частности, моксифлоксацин обладает более высокой активностью в отношении S.pneumoniae, неспорообразующих анаэробов, левофлоксацин активнее против P.aeruginosa
Противовирусные препараты Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при тяжелой ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы – оселтамивиру и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б. 49 Использование ингибиторов нейраминидазы критически больным пациентам, инфицированным вирусами гриппа улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность выделения вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении
Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии ТВП, наибольший интерес в настоящее время представляют системные ГКС, внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы. Среди перспективных ЛС можно рассматривать группу статинов и препараты селена.
В качестве показаний для применения ГКС при ТВП рекомендуется использовать следующие: длительность СШ < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки; наиболее обоснованным выглядит инфузионный путь введения препарата со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней.
