-
К повреждениям полых органов относятся повреждения желудка, тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря. Они могут проявиться полным разрывом (повреждены все слои стенки), неполным разрывом (повреждены не все слои - просвет не виден), размозжением и гематомой стенки. Вид и характер повреждения существенным образом сказываются на клинике и течении такой травмы. При повреждении полых органов характерны болевой, диспептический, воспалительный, перитонеальный синдромы. А также пневмоперитонеум, шок, кишечная непроходимость, интоксикация и прогрессирующее ухудшение.
Перечисленные синдромы имеют свои особенности в зависимости от уровня повреждения желудочно-кишечного тракта.
Для повреждения желудка типично бурное начало, сильная боль в эпигастрии, признаки болевого шока (бледность, холодный пот, вначале редкий пульс), вынужденное положение с приведенными к животу коленями, последующее проявление четырех клинических периодов, как и при прободной язве желудка: болевого, мнимого благополучия, цветущего перитонита и полиорганной недостаточности. В первые часы после повреждения выявляют резкое напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот), болезненность и симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах брюшной полости. Все это сопровождается снижением артериального давления, брадикардией. Пневмоперитонеум проявляется сразу после повреждения и обнаруживается исчезновением печеночной тупости, а рентгенологически - газом под куполом диафрагмы. Последующие 4-12 часов состояние улучшается за счет снижения интенсивности болей, отсутствия выраженных перитонеальных явлений и интоксикации. Постепенно нарастают воспалительные изменения и признаки перитонита, которые в III-IV стадиях доминируют и сочетаются с кишечной непроходимостью (12-24 ч). В более поздней IV стадии на фоне перитонита, интоксикации и кишечной непроходимости развивается полиорганная недостаточность, знаменующая собой терминальную стадию заболевания. Следует всегда помнить о стадийности развития изменений при повреждении желудка и о коварстве второй стадии - стадии мнимого благополучия.
При повреждении двенадцатиперстной кишки возможны внутри- и забрюшинные разрывы. При внутрибрюшном разрыве все симптомы напоминают повреждения желудка, но первый и второй периоды менее выражены. С самого начала ведущими синдромами являются болевой, синдром пневмоперитонеума и перитонита, который со временем постепенно нарастает и распространяется по правому латеральному каналу брюшной полости и сочетается с интоксикацией и кишечной непроходимостью. Ведущими при этом становятся пневмоперитонеум и развивающийся перитонит.
Забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки имеет несколько иную клиническую картину. При нем боли локализуются в эпигастральной области, больше справа, нет пневмоперитонеума и признаков раздражения брюшины. Процесс развивается в забрюшинном пространстве. Постепенно нарастают воспалительные сдвиги, интоксикация, парез кишечника. Пальпаторно выявляется болезненность в эпигастрии , больше справа, иногда здесь определяется тестоватое опухолевидное образование. Окончательно диагноз можно установить лишь путем лапароскопии, при которой выявляют обусловленные затеканием дуоденального содержимого желто-зеленые пятна в забрюшинном пространстве в области двенадцатиперстной кишки. Иногда вместе с дуоденальным содержимым в забрюшинное пространство попадают пузырьки воздуха, обнаруживаемые на фоне желто-зеленых пятен при лапароскопии или лапаротомии.
При повреждении тонкой кишки боль не очень интенсивная, без четкой локализации. На первое место выступают пневмоперитонеум и постепенно развивающиеся явления перитонита, интоксикации и кишечной непроходимости (динамической). Шока (при изолированном повреждении) никогда не бывает, процесс развивается медленно, заметное ухудшение состояния начинает проявляться через 8 - 10 ч после травмы.
Разрыв толстой кишки в зависимости от поврежденного отдела имеет свои особенности. Внутрибрюшинный разрыв протекает с болью в животе, пневмоперитонеумом, нарастающей интоксикацией, -
воспалительным синдромом и кишечной непроходимостью, а через 12 ч проявляется довольно четкой клиникой прогрессирующего перитонита. Забрюшинный перитонит характеризуется отсутствием пневмоперитонеума и перитонеальных признаков, удовлетворительным состоянием, слабо выраженным болевым синдромом. Постепенно через 6 - 8 ч после травмы проявляются и усиливаются боли в поясничной области за счет развивающейся забрюшинной флегмоны правого или левого паракольного пространства. В поясничной области определяются инфильтрат и выраженная болезненность, постепенно повышается температура тела, нарастают интоксикация и воспалительные сдвиги со стороны крови. В клинической картине четко просматриваются следующая закономерность: травма, светлый промежуток в течение 6 - 8 ч, боль в поясничной области, развитие забрюшинной флегмоны с воспалительным синдромом и интоксикацией.
При повреждении полого органа клиническая картина зависит не только от уровня повреждения (желудок или кишка), но и от характера повреждения. При полном разрыве и размозжении содержимое полого органа сразу поступает в брюшную полость, поэтому после травмы всегда выявляется пневмоперитонеум, развивается перитонит, нарастают воспалительные явления, интоксикация и кишечная непроходимость. Как правило, редко наблюдается ограничение процесса с формированием инфильтрата и присущей ему симптоматикой.
При неполном разрыве полого органа содержимое в брюшную полость не поступает. Боль не очень сильная, пневмоперитонеума нет, признаки перитонита отсутствуют, общее состояние удовлетворительное. В дальнейшем процесс может развиваться в двух направлениях. Возможен благоприятный исход, когда на фоне удовлетворительного состояния в результате заживления раны кишки наступает выздоровление. При неблагоприятном течении через 2 - 5 дней состояние больного ухудшается, усиливается боль в животе, развивается пневмоперитонеум, воспалительный синдром и признаки кишечной непроходимости, проявляются признаки перитонита. Такой исход становится возможным из-за некроза оставшихся слоев стенки кишки в зоне ее первичной раны, последующей перфорацией кишки и поступления кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.
При гематоме стенки кишки, как и при неполном разрыве, возможны два варианта течения патологического процесса. Первично боль не сильная, пневмоперитонеума нет, признаки раздражения брюшины полностью отсутствуют. Далее возможен благоприятный исход и выздоровление в течение 5 - 7 дней в результате локализации процесса и рассасывания гематомы. В противном случае в области гематомы происходит некроз тканей, образование дефекта в стенке кишки и поступление ее содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Боль в животе усиливается, появляются пневмоперитонеум, кишечная непроходимость и ухудшение общего состояния, симптомы перитонита, нарастают воспалительный синдром и интоксикация. Наличие такого варианта повреждения кишки, как неполный разрыв и гематома стенки кишки, при удовлетворительном состоянии больного с закрытой травмой органов брюшной полости требует в первые часы и сутки после травмы проведения тщательного динамического наблюдения в течение 5 - 7 дней из-за возможности прогрессирования патологического процесса с исходом в перитонит.
Лечебная тактика при повреждениях полых органов должна быть строго дифференцированной. Больные с полным разрывом и размозжением стенки полого органа, у которых клиническая картина с самого начала протекает бурно, с явлениями перитонита, должны срочно оперироваться после кратковременной подготовки и обследования с целью исключить другие повреждения. В таких случаях могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:
" простое ушивание отверстия;
" иссечение краев с ушиванием раны;
" резекция участка размозженной кишки;
" ушивание отверстия с наложением кишечного свища выше места повреждения.
Последняя операция выполняется при разрыве толстой кишки, где первичное ушивание раны чревато несостоятельностью шва и развитием перитонита.
При серьезном подозрении на повреждение полого органа и невозможностью его исключения -
обычными методами показана лапароскопия. Если во время исследования выявлен полный разрыв или размозжение полого органа, срочно показано одно из указанных выше оперативных вмешательств, определяемых характером лапароскопических находок. Если же во время лапароскопического исследования нарушение целостности кишки не выявлено, назначается медикаментозная терапия, обеспечивается наблюдение за больным в течение 5 - 7 дней с последующим переводом на амбулаторное лечение.
При неполном разрыве и гематоме стенки кишки тактика определяется исходя из местных изменений, в первую очередь из опасности развития некроза стенки полого органа и последующей ее перфорации. Если повреждение и гематома значительны по своим размерам и не исключено образование дефекта стенки, лапароскопия дополняется ушиванием зоны частичного разрыва или гематомы или резекцией пораженного участка с последующим его ушиванием. В последнем случае, когда операция выполняется на толстой кишке, вмешательство дополняют наложением кишечного свища выше места ушивания. Иногда место повреждения толстой кишки выводят в рану в виде провизорного свища. При благоприятном течении свищ не формируется, и рана заживает полностью. При некрозе стенки формируется свищ, который затем закрывается самостоятельно или повторной операцией.
При наличии забрюшинного разрыва толстой кишки (выявлении забрюшинного инфильтрата) показано дренирование последнего с формированием калового свища. Ушивание такого разрыва в измененных тканях чревато несостоятельностью шва и образованием свища. Иногда вскрытие инфильтрата вполне достаточно для ограничения распространения забрюшинной флегмоны и последующего самостоятельного закрытия калового свища. При обширном повреждении стенки толстой кишки дренирование инфильтрата (забрюшинной флегмоны) дополняют наложением кишечного свища. Разгрузка толстой кишки и зоны травмы приводит к разрешению флегмоны и ликвидации воспалительных изменений, что в последующем создает условия для ушивания разрыва и ликвидации сформированного ранее свища.
Описанная выше хирургическая тактика оставляет больше возможностей и показаний для наложения первичного шва при травме желудка и двенадцатиперстной кишки.
Симптомы повреждения полых органов пищеварения при закрытой травме живота встречаются реже, чем симптомы повреждения паренхиматозных органов. Симптоматика данной патологии разнообразна. Некоторые симптомы появляются сразу же после травмы, другие - в более позние сроки. Часто вначале возникает шок. В ранние сроки после травмы пульс учащен. Отмечается боль в животе, которая вначале локализована, а затем становится разлитой. Очень важным ранним симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Печеночная тупость часто исчезает при разрывах желудка и очень редко - при разрывах кишок. В более поздние сроки нарастают симптомы перитонита: постепенно увеличивается вздутие живота, появляются икота и рвота, язык обложенный и сухой, симптом Щеткина определяется по всему животу, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. Пульс частый и малый. Кроме клиники перитонита, при разрывах полых органов всегда имеются признаки кровотечения, выраженные в большей или меньшей степени. 3. Повреждение полых органов. В эту группу входят: повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Возможны повреждения стенки полых органов без нарушения ее целости (ушибы с кровоизлияниями в стенку), надрывы серозной оболочки и разрывы всех слоев со вскрытием просвета желудка или кишечной трубки. Истечение в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, происходящее при этом, определяет всю дальнейшую клиническую картину и течение закрытой травмы полых органов живота.
Дальнейшая детализация повреждений кишечника и подразделение разрывов стенки на неполные и полные (циркулярные), одиночные и множественные и т. д. для первичной диагностики и лечебной тактики главенствующей роли не играют. Правильная диагностика основана на учете доминирующих симптомов перитонита. Травматический шок, являющийся частым спутником этих повреждений, на первых порах может стушевывать истинную клиническую картину разрывов полых органов. Лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего, динамическое наблюдение над ним на фоне простейших лечебных мероприятий (покой, согревание, трансфузия плазмозаменителей) способствуют уточнению диагноза.
В ряде случаев при целости просвета кишечной трубки могут быть надрывы или даже различного размера отрывы брыжейки кишки с кровоизлияниями в брюшную полость. При отрыве брыжейки классические признаки повреждения кишечника могут отсутствовать и это создает дополнительные диагностические трудности, преодолеть которые помогает внимательное обследование больного, применение лапароцентеза, лапароскопии, а при сомнении и показаниях - диагностической лапаротомии.
Клиническая картина закрытой травмы кишечника не является постоянной. Она изменяется в динамике в зависимости от времени с момента травмы, а также морфологических изменений в брюшной полости. Лечение разрывов кишечника, отрывов брыжейки, тяжелых ушибов стенки кишки с потенциальным развитием некроза ее требует оперативного вмешательства. Исходы лечения прямо зависят от сроков выполнения этих оперативных вмешательств. При запоздалом хирургическом лечении погибает около 50 % больных. Операция в ранний срок (до 6 ч) снижает летальность до 8,2 % (А. Е. Романенко, 1985).
