Особенности психотерапии при алкоголизме и наркомании.
Изменения психики при алкоголизме делят на 3 группы: 1) изменения при острой алкогольной интоксикации или опьянении; 2) хроническом алкоголизме; алкогольные психозы.
При алкогольном опьянении: расстройства настроения, угнетение сознания от оглушения до стопора и комы. У лиц с акцентуациями характера эпилептоидного типа возникает дисфория – злобно-мрачное настроение, сексуальная агрессия сочетается с садизмом. У тех, кто склонен к депрессиям – к суициду. У астенических и ослабленных алкоголиков – сомнолентное опьянение, наступает быстрый крепкий сон, возможен переход в сопор и кому. При истерической психопатии – бурная экспрессия, интонации, жесты, позы и т.д.
При патологическом опьянении – сумеречное опьянение (куда-то убегают, проявляют жестокую агрессию). Параноидное – внезапное озарение с бредовым толкованием, иллюзии, галлюцинации, страхи. Алкогольные психозы как следствие эндогенной интоксикации алкоголем,с поражением внутренних органов. Чаще всего развиваются на 3 стадии, но встречаются и на 2 стадии заболевания.
Алкогольный делирий в большинстве случаев начинается не на высоте запоя, а через 2-4 суток после того, как пьянство было прервано, т.е. на фоне развертывающейся абстиненции. Предвестники делирия: аффективная лабильность – угнетение чередуется с эйфорией, тревога, апатия. Затем бессонница, беспокойство, страх, тревога. Главный симптом делирия – яркие, красочные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища крыс, мышей, змей, чудовищ, бандитов, террористов, угрожающих оружием. Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышаться крики, угрозы, шипение змей. Больной все виденное принимает за реальность и ведет себя соответствующим образом: к чему-то приглядывается, прислушивается, пытается бежать, может выброситься из окна, на кого-нибудь напасть, защищаясь от врагов. Речь таких больных обычно состоит из обрывочных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем человек дезориентирован, но его самосознание сохранено. Делирий сопровождается мышечным тремором, чередованием озноба и потливости, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, специфическим неприятным запахом от тела, повышением температуры до 38-39 градусов. В тяжелых случаях температура тела достигает 40 градусов, двигательное возбуждение ограничивается постелью, усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывания, разглаживания, стряхивания чего-то. Речь состоит из невнятного бормотания. Появляются патологические рефлексы, ригидность затылочных мышц. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии.
Алкогольный слуховой галлюциноз Слышатся диалоги двух людей или голоса множества лиц, которые говорят между собой или обращаются к больному. Галлюциноз может сопровождаться появлением бреда преследования или отношения. Бред целиком основан на содержании галлюцинаций.
Алкогольная паранойя (бред ревности) встречается чаще у мужчин с паранойяльной или эпилептоидной акцентуацией характера. Бред развивается постепенно. Сначала в опьянении или в абстиненции больные начинают обвинять жену в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться окружающим правдоподобными. Затем упреки становятся все более нелепыми. Больные начинают следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, принуждают к признаниям, предъявляют надуманные доказательства. От посторонних идеи ревности они могут умело скрывать. Обычно не появляется агрессии к мнимым соперникам – во всем винят жену.
Алкогольный параноид (бред преследования) описан И.В.Стрельчуком в 1949 году. На фоне бессонници, тревоги и страха больному начинает казаться, что его собираются убить. Они страшатся всех незнакомых и малознакомых людей, а также тех, с кем у них раньше были конфликты
Алкогольные энцефалопатические психозы сопровождаются выраженными неврологическими и соматическими расстройствами. Нередко им предшествует делирий. Алкогольные энцефалопатические психозы выделяют нескольких видов:
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Этот вид энцефалопатии следует за делирием, состояние больного становится крайне тяжелым (температура тела достигает 40 градусов, нарастает обезвоживание, тахикардия, падает артериальное давление). Появляется оглушение, когда больной с трудом понимает обращенную к нему речь, вяло и с задержкой реагирует на окружающее, постепенно переходит в бессознательное состояние. Характерны разнообразные неврологические нарушения: симптомы орального автоматизма, хватательные рефлексы, спонтанный нистагм, гиперкинезы.
Корсаковский психоз. Этому психозу обычно предшествует делирий или энцефалопатия Гайе-Вернике. Для него характерна триада симптомов: фиксационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дезориентировка.
Психотерапия алкоголизма.
Вначале развивалась гипнотерапия – Токарский, Вяземский (метод коллективной гипнотерапии), Бехтерев (убеждение наяву+внушение в гипнозе+самовнушение) и др.
Аверсивные методы (поведенческая ПТ) основаны на выработке условной тошнотворно-рвотной реакции на запах и вкус.
Случевский и Фрикен – с п/кожной инъекцией апоморфина.
Кантарович – с болевым воздействием с помощью электротока.
Рожнов – ПТ беседы, затем гипноз и выработка условно-рефлекторной эмоционально-отрицательной тошнотворно-рвотной реакции на запах и вкус.
На современном этапе – Эриксоновский гипноз, НЛП, кодирование.
Основные формы ПТ – групповая, семейная с рациональной ПТ.
Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, является ПТ в зависимости от личностных особенностей. Важен глубокий анализ личности больного, системы его ценностных отношений, имеющий своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого — отказ его от употребления алкоголя. Современник Павлов И.С. – крупный специалист в области ПТ и наркологии считает, что в настоящий период развития ПТ внимание следует переключить с отдельных ПТ методик на разработку технологии ПТ процесса, наполнить конкретным содержанием этапы превращения больного в здорового.
Павлов И.С. создал оригинальную концепцию алкогольной зависимости, впервые описал модель трезвенника как цель психотерапевтического лечения от алкогольной зависимости. Изучая природу и сущность алкоголизма, как болезни, с помощью клинико-психотерапевтического метода Павлов И.С. с сотрудниками ввел понятие алкогольная позиция больного. Она включает в себя:
неадекватное осознание своей болезни в силу аффекта
алкогольную установку на постоянное приобретение и прием алкоголя
сформированные механизмы психологической защиты алкогольной позиции. Основные механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом следующие: рационализация, вытеснение, проекция, низведение, всемогущество (преувеличение своих возможностей), реактивное образование (щепетильность, культурность, уважительное отношение к другим), алкогольные игры.
смещение реализации своей концепции «Я», перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения
сформированный алкогольный стиль жизни, на который наложились клинические проявления болезни (потеря контроля над количеством принятого алкоголя, запои, анорексия в запоях, астенический синдром алкогольного происхождения и др.).
«Алкогольная позиция больного» имеет большую познавательную и диагностическую ценность и служит целью психотерапевтического воздействия. Именно «алкогольная позиция» делает больного добровольно-личностно-алкогольно-зависимым больным. Клинико-психотерапевтический подход к больным алкогольной зависимостью дает возможность понимать внутренние механизмы действий и высказываний больных, их поступки и строить психотерапевтическую тактику, целенаправленно воздействуя на отдельные составляющие алкогольной позиции больного. Именно главный принцип лечения: превращение больного с алкогольной зависимостью в трезвенника – основывается на понимании клинико-психотерапевтического подхода в лечении алкогольной зависимости.
На каждом этапе алкогольной позиции решаются задачи и расписана психотерапевтическая тактика.
Психотерапевтическая тактика, направленная на достижение адекватного осознания болезни. Работу проводят в группах, происходит экономия времени и в осознании помогает эффект группы. Проблемы, поднимаемые в группе:
Болезнь и медицина. Обсуждается и уточняется каждое свойство болезни, что каждый больной имеет с этим дело. В доступных для больных формах и аналогиях разбирают, что такое нормальная жизнедеятельность организма, чтобы потом опереться на это, когда будут анализировать особенности алкоголизма. Необходимо донести, что алкоголизм, как вообще болезнь, имеет те же общие особенности для болезни. Разбирать на примерах, как больные алкоголизмом подчиняются тем же общим закономерностям болезни.
В дальнейшем разбираются признаки алкоголизма, но не столько с целью просвещения, сколько осознания ими своего тупикового состояния и выход из него только один – лечиться и жить трезво.
Такая тактика является попыткой переноса внешних конфликтов больных на внутренний, на борьбу с болезнью. Это первый этап ПТ больных алкогольной зависимостью. Здесь важно воздействие на уровне обыденного сознания, которое определяет поступки людей и их действия. Важно, чтобы больные не просто имели сведения о болезни, об алкоголизме, а четко осознавали, с чем имеют дело.
Более правильно делать главный упор в процессе ПТ на доказательство наличия у больных алкоголизма как болезни, что, в конечном счете, должно определять их отношение к спиртным напиткам.
В особую тему групповой ПТ-кой беседы следует выделить тему «Алкогольная деградация». В беседе важно подчеркнуть, что при алкоголизме идут одновременно два процесса, которые взаимосвязаны и взаимообусловлены: утяжеление алкоголизма как болезни, и алкогольные изменения личности вплоть до алкогольной деградации. Следует использовать также приемы анонимного обсуждения историй болезни, а больные должны высказывать свои соображения.
Следующая тема «Влияние алкоголя на половую сферу». Подчеркивается двустороннее влияние алкоголя на человека – расторможенность влечений, снятие моральных и этических запретов, с одной стороны и губительное действие алкоголя на половую сферу, с другой стороны.
Вопрос алкогольных психозов. Разбор такого явления, как белая горячка, показать трагедию такого состояния.
Психотерапевтическая тактика, направленная на изменение алкогольной установки.
Алкогольная установка слагается из восприятия окружающей действительности, эмоционального состояния и поведенческих реакций больного. Важно в процессе проведения групповой ПТ перестраивать восприятие событий и явлений жизни на общечеловеческое, общепринятое, воздействуя на познавательные, эмоциональные и поведенческие структуры.
Т.к. алкогольная установка порождает первичное (психологическое) влечение к спиртному, важно воздействие на процесс зарождения этого влечения. Применяется внушение отвращения к спиртному, выработка тошнотворно-рвотного рефлекса в гипнозе, АТ, НЛП, когнитивно-поведенческая ПТ, разотождествление с влечением в психосинтезе.
Преодоление механизмов психологической защиты
В процессе работы с больным врач диагностирует проявление механизмов психологической защиты и путем аналогий показывает их несостоятельность, как они мешают воспринимать окружающее. На группе поднимается вопрос, что они такими способами защищают. Если механизмы психологической защиты алкогольной позиции больных проявляются, то такую работу необходимо проводить постоянно.
Низведение значимости жизни в состоянии опьянения
Перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения является системообразующим для формирования алкогольной зависимости, т.к. ведет к систематическому потреблению спиртного. На групповой ПТ проводят низведение состояния опьянения в глазах больных. Просят вспомнить больных те случаи из своей жизни, когда они были трезвыми, а кто-то пьяный. Обсуждаются как его действия, высказывания расцениваются и воспринимаются окружающими. Применяя многие аналогии, показывается бессмысленность жизни в состоянии опьянения, её ничтожность и неоценимость в обществе. Анализируются с больными все варианты отношений с родными и близкими: сострадание, злоба, отрицание всего, угрызение совести после запоя.
Затем следует психотерапевтический процесс перевода больного в трезвенники.
Решаются задачи по изменению человека, формированию мотива к трезвенничеству, адаптации больных к их микросреде, формирование трезвенничества. Используют удлиненные сеансы гипнотерапии, гипноз-отдых, медитативные техники, гештальттерапию, когнитивно-поведенческую ПТ, дифференцированную ПТ в зависимости от типологических свойств личности больного.
По сравнению с другими хроническими заболеваниями, восстановление трудоспособности как формальной способности к труду в наркологии в большинстве случаев не является актуальным. В наркологии важен вопрос ресоциализации, не только в смысле восстановления социального статуса больного, но и восстановление у больных общепринятой в обществе структуры ценностей, духовных увлечений, духовной жизни взамен пьянству; восстановление способности находить смысл своего существования.
На сеансах групповой ПТ необходимо заставить больных по-новому воспринимать семейный очаг, ценить уют, простой человеческий отдых. С другой стороны семья должна способствовать выработке у больного трезвеннических привычек.
Заключительным этапом психотерапевтического процесса является формирование полноценной жизнедеятельности. Сферы жизнедеятельности (эмоциональная, сфера общения, морально-этическая, интеллектуальная, сфера материального обеспечения, волевая сфера, сфера реализации себя в каком-то деле, эстетическая сфера, престижная, сфера культуры, сексуальная, сфера отдыха, свободного времени) сосуществуют вместе, они перекрещиваются, сливаются в единое, как едина и целостна сама жизнь. Поэтому нельзя их вычленять. Такую модель психотерапевтического процесса в лечении алкогольной зависимости предлагает Павлов И.С.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НАРКОМАНИИ
В развитии наркомании выделяют ряд звеньев: эйфория, формирование предпочтения определенного наркотика, регулярность приема, угасание первоначального эффекта.
Психические расстройства при наркомании и наркотическом опьянении зависят от вида применяемого наркотического или токсического вещества, его дозы и способа введения. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выделяет:
препараты опия;
снотворные и седативные препараты;
кокаин;
препараты индийской конопли;
психостимуляторы;
галлюциногены;
табак;
летучие растворители;
сочетанное употребление наркотиков и других психоактивных веществ.
Опийная наркомания (героин): изменение настроения – эйфория. При передозировке – депрессивно- дисфорическое, нарушение сознания.
Гашишизм (анаша) – эмоциональные перепады от веселья до страха и ужаса. Изменение поведения – жестикуляция, гримасничанье. Искажается оценка расстояния, предметы отдаляются. В случае тяжелого опьянения развивается онейроид – отрешение от окружающего, погружение в мир фантазий. При наркомании – астения и депрессия + сенестопатии (боли в области головы, сердца, спазмы в животе). Позже дисфория сменяется злобно-тоскливым настроением. У злостных курильщиков – хронические психозы, бред преследования, апатия.
Кокаиновая наркомания – маниакально-подобное состояние с эйфорией, повышенная активность, самоуверенность. Характерны тактильные галлюцинации при передозировке, тревога, страх, растерянность. Слуховые галлюцинации, возможен делирий, онейроид или параноид.
Экстази (метанфетамин) – подъем настроения, всемирная любовь, нарушение восприятий, представлений. По окончании действия – слабость, подавленное настроение, мышечные боли, приступы страха, может быть неадекватное поведение.
Психотерапия при наркомании
Наркомоническая позиция больного идентична по структуре алкогольной, но по содержанию немного отличается. При наркомании жесткий разрыв внутреннего состояния и реальности делает наркоманию более тяжелой, происходит более тяжелое изменение личности, а заболевание менее курабельной. Личность становится малочувствительной к переживаниям других.
- Важно уделять внимание нормализации жизненного тонуса, самочувствия, характера отношения к себе. Используется внушение в гипнозе.
- Для реабилитации и ресоциализации важно прививать чувство ценности жизни самой по себе. Используется внушение в гипнозе.
- Адаптация к осознанному пребыванию в трезвости. Самовнушение в АТ, процесс сознавания в гештальт-терапии.
- Восстановить способность зарождать и генерировать положительные чувства, которые привык получать от наркотиков. Внушение в гипнозе, НЛП, АТ.
- Включение больного в окружающую реальную жизнь. Ролевые тренировки, когнитивная и поведенческая ПТ, гештальт-терапия.
- Восстановить способность быть во времени, жить во времени, ответственность за жизнь во времени. НЛП, поведенческая ПТ.
