Етіологія
Дефіцит кобаламина:
- харчової;
- при порушеннях всмоктування вітаміну В12 (атрофічний фундального гастрит, часткова резекція шлунка і тотальна гастректомія, екзокринна недостатність підшлункової залози, синдромЗоллінгера-Еллісона, тонкокишковій дисбактеріоз (дисбіоз); захворювання термінального відділу клубової кишки (резекція, шунтування, лімфома, хвороба Крона, туберкульоз);
- вроджена відсутність вітаміну В12-зв'язуючих компонентів (наприклад, при синдроміІмерслунд-Гресбека);
- діфіллоботріоз.
Дефіцит фолієвої кислоти:
- недостатнє надходження її з їжею;
- підвищене споживання при вагітності та лактації, при гемолізі, ексфоліативний дерматит,швидкопрогресуючих злоякісної пухлини, дифілоботріозі;
- порушення всмоктування фоліевоі кислоти (спру, глютенова ентеропатія, хвороба Крона, синдром короткої тонкої кишки, амілоїдоз кишечнику);
- при алкоголізмі та наркоманії.
Патогенез
В основі патогенезу мегалобластної анемій лежить дефіцит вітаміну В12 абофоліевоі кислоти, а також їх поєднаний дефіцит.
Вміст вітаміну В12 в організмі становить 2-5 мг при добовому надходженні з їжею 6-9 мкг; з цієї кількості виводиться 2-5 мкг, затримується в організмі близько 4 мкг. Запаси вітаміну В12 ворганізмі досить великі, так що його дефіцит розвивається тільки через кілька років після припинення його надходження.
Вітамін В12 міститься в продуктах тільки тваринногопоходження: в м'ясі, печінці, нирках, яйцях, сирі, молоці. Він вивільняється при кулінарній обробці, а також під впливом протеаз шлункового соку.
Фолієва кислота надходить в організм з їжею тваринного і рослинного походження. Фолати в значній кількості містяться в яловичої ікурячої печінки, м'ясі, салаті, томатах, спаржі, дріжджах, коров'ячому та жіночому молоці, зелених листових овочах і фруктах. Добова потреба в фолієвої кислоти коливається від 25-100 мкг у дітей до 200 мкг у дорослих. Запаси фолієвої кислоти складають 5-10 мг, проте на відміну відвітаміну В12 вони швидко (через 3 тижні. - 4 міс.) виснажуються, особливо в тих випадках, коли надходження фолатів порушено. Всмоктування фолатів відбувається у дванадцятипалій кишці і проксимальних відділах тонкої кишки. М
Симптоми мегалобластної анемій
Гіповітаміноз проходить дві стадії: субклінічну і клінічну. В субклінічнійстадії явних ознак гіповітамінозу немає, вони можуть з'явитися при екстремальних умовах (стрес, хвороби); виявити субклінічну стадію можна за допомогою лабораторних методів визначення рівня вітамінів в крові та інших біологічних рідинах. У другій стадіїє морфологічні та функціональні зміни органів і тканин.
Симптоми мегалобластної анемій обумовлені гіпоксією тканин. Хворі скаржаться на загальну слабкість, млявість, головний біль, запаморочення, задишку, загальні набряки. Одночасно вонискаржаться на зниження апетиту, аж до анорексії, нудоту, больові відчуття в мові, діарею, схильність до повторних інфекційних захворювань. У хворих мегалобластної анемією, обумовленої дефіцитом вітаміну В12 з'являються ознаки фунікулярного мієлоз: млявість в ногах, відчуття холоду, відчуття повзання мурашок, оніміння кінцівок, порушення чутливості; при ретельному опитуванні ці симптоми виявляються практично у всіх хворих. Зрідка порушується функція тазових органів, розвивається атрофія м'язів,зміни нюху і смаку. Важка В12-дефіцитна анемія супроводжується галюцинаціями, судомними нападами, коматозним станом. При мегалобластної анемією частішають напади стенокардії, порушення ритму серця, набряки. При відсутності злоякісноїпухлини та синдрому мальабсорбції як причини мегалобластної анемій маса тіла хворого не знижується; дуже характерний колір шкіри - пергаментний з субіктерічним відтінком. Визначається помірна спленомегалія. Субіктерічность шкіри та склер, як і спленомегалія,обумовлені підвищеним руйнуванням дефектних еритроцитів (мегалоцітов) в селезінці та наростанням змісту вільного білірубіну в сироватці крові. Збільшений і лакований мова малинового кольору зустрічається не частіше, ніж у 25 і 10% хворих відповідно, тому їхдіагностичне значення невелике, тим більше що глосит спостерігається і при залізодефіцитних анеміях.
Неврологічне обстеження виявляє ознаки фунікулярного мієлоз. При ретельному зборі анамнезу, фізикальному обстеженні в ряді випадків можнавиявити причину мегалобластної анемій, а також встановити вроджений чи набутий її характер. В клініці хворих похилого віку є відмінна риса: у них мало скарг навіть при дуже низьких цифрах гемоглобіну в противагу хворим ззалізодефіцитною анемією, у яких вже при рівні гемоглобіну 110 г /л скарг багато. Ця особливість чревата швидким розвитком у них анемічної коми.
Фолієводефіцитної характер анемії можна запідозрити по наявності в анамнезі алкоголізму, наркоманії, а також уосіб, які дуже рідко використовують у їжу свіжі фрукти і овочі, вагітних жінок, осіб, які перебувають на гемодіалізі, пацієнтів з гемолітичною анемією, ексфоліатівним дерматитом, глютеновою ентеропатією, хворобою Крона чи іншою патологією тонкої кишки.
Гематологічне дослідження
Клінічний аналіз периферичної крові виявляє анемію гіперхромний характеру з високим колірним показником (більше 11), високим вмістом гемоглобіну в еритроцитах, їх великі розміри (до 12-14мкм), яскравузабарвлення, а також залишки ядерного речовини (тільця Жоллі) і ядерної оболонки (кільця Кебота); рідше зустрічаються «порошинки Вайденрейха». Кількість ретикулоцитів зменшено до 1-2%. В периферичної крові можуть зустрічатися мегалобластов. Спостерігається помірна лейкоцитопеніяза рахунок зменшення кількості нейтрофілів, великі розміри нейтрофілів з гіперсегментаціей ядер. Зменшено і кількість тромбоцитів при їх великих розмірах. Таким чином, в периферичної крові знижений вміст всіх клітин, але вони збільшені в розмірах. Вкостномозговой пунктаті мегалобластної тип кровотворення. Необхідно зауважити, що. пункцію кісткового мозку слід робити до першої ін'єкції вітаміну В12 оскільки вже через 24 годин після його введення клітини втрачають типові риси мегалобластноїкровотворення. Пунктат кісткового мозку, як правило, багатий клітинами, причому переважають клітини червоного паростка своєрідного будови. Зазвичай це великі клітини, ядро їх ніжне сітчасте аж до окси-Фільнія стадій дозрівання. Спостерігається дисоціація розвитку ядра іцитоплазми клітин червоного паростка характеризується ніжною структурою ядра, що в нормі відповідає незрілої клітці, і в той же час - зрілою, гемоглобінізірованной цитоплазмою. Це типовий лабораторний ознака мегалобластної анемії при дефіциті вітаміну В12 іфолієвої кислоти. Розрізнити за морфологічними ознаками, який конкретно дефіцит лежав в основі мегалобластної кровотворення, неможливо. Необхідні дані анамнезу, клініки, спеціальних методів - визначення концентрації вітаміну В12 і фолієвої кислоти в крові таеритроцитах.
При мегалобластної анемії затримується дозрівання гранулоцитів, з'являються гігантські форми нейтрофілів на різних його стадіях, більші, ніж звичайно, мегакаріоцити; їх загальна кількість залишається в нормі або помірно знижено; відшнуруваннямтромбоцитів сповільнена.
Біохімічний аналіз крові виявляє помірне підвищення вмісту вільного білірубіну, що пояснюється руйнуванням ерітрокаріоцітов на рівні кісткового мозку і еритроцитів в селезінці, нормальне абопомірно підвищений вміст сироваткового заліза. В процесі лікування вітаміном В12 в період активації гемопоезу можливе помірне зниження рівня сироваткового заліза. Нерідко підвищується активність лактатдегідрогенази (ЛДГ), яка вивільняється при руйнуванніеритроцитів.
Визначення концентрації вітаміну В12 і фолатів в сироватці крові дозволяє встановити причину мегалобластної анемій. Вміст вітаміну В12 у сироватці крові відображає загальний його рівень в організмі; зрідка він близький до норми.
