Інфаркт міокарда

- це ішемічний некроз серцевого м'язу, який виникає в результаті гострої недостатності кровообігу.
Основною причиною розвитку інфаркту міокарда є атеросклероз коронарних артерій (95%). У 5% інфаркт може бути некорорнарогенного походження (інфекційний ендокардит, ревматизм, внутрішньошлуночкові тромби, коронарит, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит).
Основним патогенетичним механізмом є розрив атеросклеротичної бляшки, який призводить до утворення тромбу з розвитком гострої ішемії міокарда.
Більш часто інфаркт міокарда розвивається в передній стінці лівого шлуночка, рідше - задній стінці. За глибиною ураження виділяють трансмуральний інфаркт міокарда - від епікарда до ендокарда, інтрамуральний - некроз в товщині міокарда, субепікардіальний і субендокардіальний - пов'язаний з стенозуючим атеросклерозом.
За поширеністю виділяють дрібновогнищевий (не Q) і великовогнищевий (Q) інфаркт міокарда. Також виділяють рецидивуючий (від 3 до 28 днів) і повторний (після 28 днів) інфаркт міокарда.
Клініка. Основним симптомом захворювання є важкий тривалий (більше 30 хв) напад інтенсивної пекучої, стискаючої болі за грудиною зі страхом смерті. На відміну від стенокардії, біль не знімається нітрогліцерином. Біль може ірадіювати в ліву руку, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки, епігастральну ділянку. В анамнезі хворий вказує на напади стенокардії протягом останніх 2-4 тижнів, які не знімались нітратами. Частіше біль виникає у спокої в першу половину дня, має хвилеподібний характер, триває кілька годин. Під час огляду визначається важкий стан хворого, який найчастіше буває збудженим. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, акроціаноз. З боку серцево-судинної системи визначається тахікардія, може бути брадикардія, різні порушення ритму. У перші години захворювання артеріальний тиск може підвищуватись або знижуватись.
Розміри серця залежать від попереднього захворювання (гіпертонічна хвороба, післяінфарктний кардіосклероз). Тони серця ослаблені, може вислуховуватися протодіастоліческій ритм галопу. Часто визначаються симптоми серцевої недостатності (частіше по лівошлуночковому типу). Найгостріша стадія тривае перші дві години від початку розвитку інфаркту. З третьої години і до 7 днів відмічається гостра стадія інфаркту міокарда. У цьому періоді зменшується або зникає біль. Пульс частий, малий. При аускультації серця вислуховуються ослаблені тони, іноді ритм галопу. Часто артеріальна гіпотонія.   Підгостра стадія триває від 7 до 28 діб. Стан хворого поліпшується. Біль відсутній, прояви серцевої недостатності зменшуються. Артеріальний тиск починає постійно підвищуватись. Може з'явитись гіпертонія. Зникає тахікардія. Післяінфарктний період - час повного рубцювання вогнища некрозу, починається після 28 доби.
Іноді інфаркт міокарда може починатись атипово. До таких варіантів відносяться: гастралгічний, астматичний, аритмічний, церебральний, безбольовий. В діагностиці інфаркту міокарда велике значення мають дані лабораторних досліджень. Через кілька годин від початку больового нападу з'являється лейкоцитоз, який досягає максимуму на 2-4 день і поступово знижується до норми протягом тижня. ШОЕ збільшується з 2-3 дня з максимумом на 2-му тижні. Поступово знижується на 3-4 тижні. Симптом «ножиць», коли лейкоцитоз зменшується, а ШОЕ збільшується.
Одночасно підвищується рівень С-реактивного білку і фібриногену крові з гіперкоагуляцією. Важливе значення в діагностиці інфаркту має визначення рівня тропонінів, креатинфосфокінази (КФК) у сироватці крові, які підвищується через 4 години і нормалізуються на 3-4 день, ЛДГ - підвищується в перші години і нормалізується через місяць, АСТ - підвищується через 8-12 годин і нормалізується на 7-8 день.
Більш доступним методом діагностики залишається ЕКГ. У сумнівних випадках використовується екстрена коронарографія.
Найбільш частими ускладненнями інфаркту міокарда є: раптова смерть, порушення ритму і провідності, гостра серцево-судинна недостатність, кардіогенний шок, розрив серця, тромбоемболічні ускладнення, гостра аневризма серця, хронічна аневризма серця, післяінфарктний синдром Дресслера.
            Принципи лікування. На амбулаторному етапі в перші 30 хвилин проводиться тромболітична терапія (за показами) - фібринолізин, стрептокіназа, урокіназа, альтеплаза, тенектеплаза. Термінова госпіталізація хворих з інфарктом міокарда. При можливості, в перші 90 хвилин — коронарографія з подальшим стентуванням коронарних артерій (за необхідністю). Протягом 2-3 днів призначають ліжковий режим. Дієта № 10. Медикаментозне лікування: 1) купування больового синдрому (нітрати, аналгетики, нейролептики, наркотичні засоби); 2) запобігання небезпечних аритмій (бета-блокатори, кордарон); 3) боротьба з тромбоутворенням -  антикоагулянти - гепарин, фраксипарин, еноксапарін; антиагреганти - аспірин, клопідогрель); 4) обмеження зони інфаркту (нітрати, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію).