Изменения психики соматических больных это так называемые соматически обусловленные психозы. Клинические проявления при них делят на 2 группы:
психические нарушения, обусловленные соматическим фактором или экзогенно-органические психические расстройства, например, делирий (острый страх, дезориентировка в окружающем, зрительные иллюзии и галлюцинации).
психогенные нарушения, которые представляют собой наиболее распространенную клиническую картину расстройств психики при болезнях внутренних органов: в случаях преимущественно соматического происхождения – неврозоподобные расстройства; при преобладающем психогенном характере их возникновения - невротические расстройства.
При соматических заболеваниях характерны следующие психические расстройства:
Астенические. Астения – самое типичное явление при соматогениях. Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Для астении также характерна эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Часты разнообразные нарушения сна. Астения часто сочетается с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями. Глубина астенического расстройства обычно связана с тяжестью основного заболевания.
Неврозоподобные и невротические нарушения. Их особенностью в отличие от неврозов, являются их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими. Невротические расстройства являются следствием наслоения психогенных факторов, обусловленных заболеванием и особенностями его течения.
Аффективные расстройства - депрессия в ее различных вариантах, апатия, приступы тревожно-тоскливого возбуждения, которые могут привести к совершению суицидальных попыток.
Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрюмости, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим. Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднении при принятии какого-либо решения.
Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом не стойки, эпизодичны, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании (сверхценная идея физического недостатка, идеи отношения, депрессивное состояние), возникающий по механизмам реактивного состояния.
Состояния помрачения сознания. Чаще это эпизоды оглушения, делириозные состояния. В тяжелых случаях делирий, переходящий в кому. Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях является их стертость, быстры переход от одного симптома к другому, возникновение их на астеническом фоне.
Органический психосиндром при соматических заболеваниях встречается редко, возникает обычно при длительных заболеваниях с тяжелым течением (хроническая почечная недостаточность, длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии). Чаще встречается астенический вариант психоорганического синдрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивостью, астенодисфорическим оттенком настроения.
Термин «невроз» ввел в медицинскую практику в 1776 г. шотландский врач W. Cullen (1712-1790). Невротические состояния могут быть стадией, этапом развития любой болезни. Они могут осложнять многие заболевания, особенно протекающие хронически. Поэтому понятие невроз продолжает существовать и его актуальность только возрастает.
В основе невроза лежит расстройство отношений человека. Поэтому глубокое ознакомление с личностью больного – необходимая предпосылка обоснованного построения и содержания психотерапевтического процесса. Исследование личности – это начальный этап этого процесса, закладывающий основу той духовной связи врача с больным, которая служит важнейшим условием успешного лечения. А далее следует этапное построение психотерапевтического процесса.
Главная задача при психотерапевтическом лечении невротических расстройств – «превращение» больного в здорового.
1. Лечение астенического синдрома. Астенический синдром в той или иной форме и степени присутствует при любой форме невроза. Варианты течения астенического синдрома (гипостенический – преобладание утомления, истощаемости над раздражительностью, возбудимостью, а если раздражительность, возбудимость над истощаемостью, то гиперстенический) отражают функциональное состояние нервной системы и их учет важен при проведении психотерапии. Поэтому на этом этапе важно проводить нормализацию психосоматического статуса, подготовку к более плодотворному восприятию больным проводимой психотерапии. С этой целью проводятся удлиненные сеансы гипнотерапии по В.Е. Рожнову (при удлиненной гипнотерапии несколько больных погружаются в гипнотический сон на 2 – 4 часа и через каждые 15 – 20 минут подвергают врачебному внушению) с соответствующими внушениями нормализации жизненного тонуса, уравновешенности, хорошего самочувствия, внимания, памяти, хороших эмоций, глубинного внутреннего спокойствия. Также полезны АТ, психотерапевтические методики, восстанавливающие ресурсный потенциал организма. Те же цели преследует медитация на дыхании в психосинтезе и тренировка процесса сознавания в гештальттерапии. На этом этапе важно и общеукрепляющее медикаментозное лечение.
2. Достижение адекватного осознания своей болезни, т.е. коррекция типа реакции человека на свои расстройства. Обычно у больных неврозами повышенная реакция на них. Важно на этом этапе ПТ проводить коррекцию ВКБ в сторону её адекватности с пониманием уровня расстройств (функциональный, обратимый). С этой целью проводятся разъяснительная, рациональная ПТ и её сегодняшнее видоизменение – когнитивная ПТ. Можно использовать методики изменения убеждения, визуально-кинестетическую диссоциацию из НЛП.
3. Вскрытие и осознание больным психотравмы, как причины расстройств, осознание связи между психотравмой и болезненной симптоматикой. Переработка этой травмы без её вытеснения, ухода от неё меняя своё «Я», адаптируя себя к новым обстоятельствам, которые породила психотравма. Можно сказать, что невроз – это вынужденный способ существования человека в трудной, почти не переносимой для него обстановке, т.е. своеобразный способ компенсации. Важно учитывать специфику психотравмы при каждом виде невроза, природу и общие принципы психотравмы во взаимоотношении сознания и бессознательного, разработанной в нашей отечественной ПТ (В.Н, Мясищев, В.Е. Рожнов).
4. Дезактуализация психотравмы и конфликта в целом с дальнейшей потерей внимания к ним путем аналогии данного конфликта, его типичности. Идентификация конфликта больного с конфликтами такого рода у известных людей, литературных героев, типы разрешения конфликта у них. Осознание переживаемости момента психотравмы. Разбор с больным судьбы его переживаний с перспективой выхода из этой психотравмы. Здесь действенны аналогии, соответствующие внушения в гипнотическом состоянии, самовнушении в состоянии АТ, НЛП (взмах, взрыв, визуально-кинестетическая диссоциация), разотождествление из психосинтеза.
5. Психотерапевтическая тактика, направленная на обратное развитие симптомов и синдромов. В недавнем прошлом вся тактика лечения невроза сводилась только к этой задаче. В настоящее время есть угроза к возвращению такого положения дел, если врач работает в рамках какой-то одной психотерапевтической методики, например, НЛП, бихевиоризма и т.д., а не исходит из учения о неврозах, их этиологии и патогенеза. На данном этапе, когда психотравма, породившая эти расстройства потеряла актуальность, тактика на обратное развитие расстройств имеет перспективу. Используются вышеперечисленные методики, направленные уже не на психотравму, как на предыдущих этапах, а на болезнь. Актуальными методиками являются когнитивно-поведенчекая ПТ.
6. Формирование мотива к выздоровлению. Это можно сделать изменив самосознание больного, самопредставление, т.е. концепцию «Я» реального. Формирование мотива к изменению себя у пациента происходит путем коррекции самосознания, реального Я по отношению к нужному Я и двигаться к тому Я, которое привело бы его к желанным для него результатам.
7. Преодоление механизмов психологической защиты. Т.к. невротические расстройства возникают как компенсация, разрядка психологического конфликта (психотравмы) и устанавливают психологическое «равновесие» по отношению к психологической причине, но с присутствием невротических расстройств. Естественно такое равновесие, которое в какой-то мере сняло внутреннее напряжение, такую невротическую жизненную позицию больной неосознанно защищает. Больной в любой ситуации осознанно и неосознанно стремится поддержать свой личностный статус, свое Я и в негативной форме реагирует на воздействия, которые нарушают душевный дискомфорт. Механизмы психологической защиты проявляются в виде рационализации, вытеснения, проекции, низведения, реактивных образований, в своеобразных играх невротиков. Механизмы психологической защиты участвуют и в патогенезе невротических расстройств, то есть вытеснение психологических проблем и формирование невротических расстройств. Механизмы психологической защиты возникают, формируются и закрепляются ситуационно. Какие механизмы наиболее эффективно защищают Я в данной ситуации при данных обстоятельствах, те интуитивно и используются больным. Если одни механизмы не срабатывают, тогда включаются другие. Важно путем аналогий вытормаживать их проявление при психотерапевтической работе. Хорошо работают в этом плане роджеровские «помогающие отношения».
Помогающие отношения – это такие отношения, в которых один из участников стремится к тому, чтобы у одной или у обеих сторон произошли изменения в сторону более тонкого понимания себя, в сторону усиления выражения и использования всех своих потенциальных внутренних ресурсов.
8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, по возможности достижение зрелости функционирования в эмоциональной, волевой, интеллектуальной сферах, налаживание процесса личностного роста и психологической устойчивости. Используют групповую, когнитивную, поведенческую ПТ, психосинтез, символдрама, техники НЛП, элементы высшей ступени АТ.
