Тромбофилии - не заболевание; термин используется для обозначения наследственных или приобретенных нарушений в системе гемостаза, предрасполагающих к развитию артериального и/или венозного тромбоза. Чаще всего – к венозному. Тромбоз – результат взаимодействия генетических и приобретенных факторов риска.
Регуляция коагуляции: ингибиторы коагуляции, фибринолиз, элиминация активированных факторов печенью – без такой защиты свертывание всего лишь 2 мл крови приведет к образованию тромбина в количестве достаточном для коагуляции всего плазменного фибриногена.
Классификация наследственных и приобретенных форм.
- Наследственные тромбофилии. – фактор V Лейден, дефицит протеина C, S, антитромбина; дисфибриногенемия, гипергомоцистеинемия.
- Мажорная, тип 1 (редкий, высокий риск): PC, PS, АТ
- Умеренная, тип 2 (распространенный, низкий риск): ФVL
- Комбинированные.
- Редкие, умеренные или сомнительные факторы (повышенный фVIII, IX, XI, дефицит плазминогена, повышенный ЛП а).
- Приобретенные. Факторы: опухоли, ожирение, возраст. Триггеры: эстрогены, беременность, операции, химиотерапия, иммобилизация.
Диагностика тромбофилий.
- Функциональный тес на выявление резистентности к АПС
- Определение активности антитромбина, протеинов C и S, активности фVIII
- Тромбиновое время, чтобы не пропустить аномальный фибриноген
- Тесты на выявление антифосфолипидных АТ, в т.ч. и волчаночного антикоагулянта
- Уровень гомоцистеина
- Определение генотипа фактора V и протромбина
- Обследовать не следует во время острого события, лучше через 4-6 недель после прекращения антикоагулянтной терапии.
- Кого обследуем: семейный венозный тромбоз, венозный тромбоз до 45 лет, артериальный до 30 лет, «идиопатический» тромбоз, тромбоз у новорожденных, некроз кожи у них при лечении кумарином.
- АПТВ, протромбиновый тест по Квику, фибриноген, тромбиновое время – нормальны!! Не информативны! Оптимальная оценка гиперкоагуляции – ТЕСТ ГЕНЕРАЦИИ ТРОМБИНА.
Лечение тромбофилий.
Если пусковой фактор сильный, но обратимый, то обычно короткий курс лечения антикоагулянтами.
НМГ предпочтительнее варфарина в течение первых 6 месяцев (категория 1). Минимальная продолжительность 6 месяцев. Неопределенный срок, если имеется онкологическое заболевание и/или персистирующие факторы риска.
Наследственные тромбофилии.
Характерными являются венозные тромбозы, т.к. имеющиеся дефекты в системе гемостаза предрасполагают к усилению генерации тромбина. Венозные+артериальные тромбозы – у больных гипергомоцистеинемией и антифосфолипидными АТ => повышение тромбогенных свойств сосудистой стенки и активация тромбоцитов.
Дефицит антитромбина.
Аутосомальное доминантное наследование. Количественный или качественный.
Наивысший тромботический риск. У гетерозигот уровень антитромбина от 40 до 60% нормы. Гомозиготное состояние несовместимо с жизнью.
Рецидивирующие ТГВ и ТЭ. Преимущественно венозные тромбозы.
Начало обычно в 20-30 лет.
Лечение: гепарин + концентраты АТ III. Длительный прием оральных антикоагулянтов.
Приобретенный тип: при нефротическом синдроме, прогрессирующее заболевание печени, ДВС, беременность, контрацептивы, гепарин.
Дефицит протеина C.
Витамин K-зависимый. Аутосомальное доминантное наследование. Количественный или качественный. 60% пожизненный риск ТГВ у гетерозигот.
Приобретенный: при прогрессирующем заболевании печени, инфекциях, лечении варфарином, ДВС.
Гомозиготы: пурпура новорожденных или в/у смерть. При начале лечения варфарином: некроз кожи.
Дефицит протеина S.
Витамин K-зависимый. Аутосомальное доминантное наследование. Гетерозиготы: 30-50% нормы. Начало тромбозов обычно у совершеннолетних.
Приобретенный: при прогрессирующем заболевании печени, инфекциях, лечении варфарином, ДВС, беременности.
40% - свободный (активный), остальная часть связана с С4b-связывающим белком.
3 фенотипа: I. Количественный (снижены общий и свободный). II. Качественный (общий +свободный норма, снижена активность). III. Количественный (общий норма, свободный снижен).
ФV Leiden.
Самая частая причина тромбофилии. Аутосомальное доминантное. Гетерозиготы: относительный риск тромбоза. Обычно ТГВ на фоне отягощающего фактора (оперативное вмешательство). Гомозиготы – относительный риск выше.
Диагноз: определение активности методом, основанным на оценке АПТВ. Определение фенотипа фV.
Протромбин G20210A
Вторая наиболее частая форма наследственной тромбофилии. Повышенный уровень протромбина (на 30-70% у гомозигот). 18% людей с повышенным фII имеют данную мутацию. Риск тромбообразования у гетерозигот повышен в 3 раза. Наиболее частая патология у больных с идиопатическим тромбозом церебральных вен.
Гипергомоцистеинемия.
Гомоцистеин – серосодержащая а/к, образующаяся в ходе обмена метионина.
Наследственная: полиморфизм гена, термолабильный энзим
Приобретенная:дефициты фолиевой кислоты, B6, B12
Дисфункция эндотелия. Независимый маркер риска атеросклероза.
ВТЭ возникает при сочетании генетических и приобретенных факторов. Наследственная тромбофилия не является руководством при лечении ВТЭ.
