Коагулопатии – собирательные термин, объединяющий геморрагические заболевания, обусловленные нарушением синтеза факторов свертывания крови. Клинические проявления почти не различаются.
Классификация.
- Наследственные.
- Дефицит фактора VIII (гемофилия А), IX (гемофилия B), дефицит/дефект фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда).
- Дефицит факторов VII, X, V, XI
- Дефицит других факторов (крайне редко, единичные наблюдения). II (гипопретромбинемия), I (гипо-дисфибриногенемия), XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора).
- Приобретенные.
- ДВС
- Дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V) при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериоз кишечника, передозировка антагонистов витамина K (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных.
- Кровоточивость, обусловленная гепаринизацией, введением фибринолитических препаратов.
Гемофилия. – врожденное геморрагическое заболевание, вызванное мутацией гена ф. VIII или IX. Ген фактора VIII – на длинном плече X-хромосомы, локус 28. IX – локус 27.
30% - спонтанная мутация.
Этиология. Патогенез.
Женщины – носители заболевания; не имеют геморрагических проявлений.
Болеют только мальчики – у них одна X хромосома, и не возможности компенсации неработающего гена.
Обе формы гемофилии (A и B) – являются моногенными (следствие мутации 1 гена).
Наследуется один и тот же тип гемофилии и одинаковая тяжесть заболевания.
Гемофилия А – классический пример X-сцепленного рецессивного признака.
Гемофилия B – реже, чем А, в 4-6 раз.
Сосудисто-тромбоцитарные реакции не нарушены. Первичная (тромбоцитарная) пробка образуется быстро. Нарушение свертывания крови – из-за снижения активности VIII или IX, замедлено образование тромбина и фибрина. Вторичная гемостатическая пробка нестабильна и образуется поздно.
Критерии тяжести гемофилии.
70% больных имеют тяжелую форму заболевания.
Тяжесть заболевания зависит от уровня фактора VIII в крови
- Тяжелая – менее 1% от нормы. Тяжелые кровотечения, глубокие кровотечения в ткани, проявляются в первый год жизни.
- Средней тяжести. 1-5% от нормы. Кровотечения после травмы, проявляются в детстве.
- Легая. >5% от нормы. Кровотечения после серьезных травм и операций, проявляется у взрослых.
Клинические проявления в разные возрастные периоды. Осложнения.
Виды кровотечений: гемартроз, кровоизлияния в мышцы, в мягкие ткани, угрожающее жизни кровотечение, кровотечения из ротовой полости, носа, из ЖКТ, при небольших порезах.
При тяжелых формах гемофилии поражения ОДА носят прогрессирующий характер и служат причиной ранней инвалидизации.
- Гемартроз: чаще коленные, локтевые, голеностопные суставы. Ибо эти суставы плохо защищены мышцами; движения только в двух направлениях – сгибание и разгибание. Сустав окружен синовиальной оболочкой со множеством кровеносных сосудов. Травма => повреждение их=> кровотечение в полость сустава. Повторные кровотечения в полость => гемофилическая артропатия (разрушение суставных тканей протеолитическими энзимами, разрушение хряща, подхрящевой кости, резорбция кости => деформация и нарушение функции сустава).
- Осложнения кровотечений: деформирующая артропатия, хронический болевой синдром, контрактуры, атрофия мышц, неврологические нарушения.
Диагностика, д/д.
Д/д с другими коагулопатиями проводится на основании характера наследования и данных лабораторного исследования.
При гемофилии:
Время кровотечения – N
Количество PLT – N
АПТВ – удлинено
Протромбиновый тест – N
Активность ф. VIII и IX (снижены соответственно при гемофилии А или B)
Течение.
Лечение (препараты факторов свертывания, подходы к лечению гемартрозов).
- Замещение отсутствующего белка крови – фактора свертывания. По требованию и профилактическое лечение.
- Десмопрессин
- Антифибринолитические препараты (транексам, аминокапроновая кислота)
- Вспомогательные меры: отдых, лед, снижение нагрузки на сустав при гемартрозах
- Терапия по требованию: лечение кровотечения как только оно возникло введением препарата с целью замещения ф.
- Профилактика: регулярные введения ф., чтобы поддержать минимальный уровень VIII и т.о. предовтратить большинство эпизодов кровоточивости. 2-3р/нед
Ситуации, требующие введения фактора: подозрение на кровоизлияние в сустав или мышцу, сильная травма головы, шеи, рта или глаз; необычная головная боль, в особенности после травмы; сильная боль и отек в любом месте; все открытые раны, требующие хирургического вмешательства, тяжелое или персистирующее кровотечение из любого места, ЖКК, острые переломы.
Расчет разовой дозы препарата для Гемофилии А:
- При тяжелой форме: X = M x L x 0,5
- При средней тяжести и легкой: X = M x (L-P) x 0,5
X – доза фактора в МЕ
M – масса тела больного
L – процент желаемого уровня фактора в плазме больного
P – исходный уровень фактора до введения
1 МЕ фактора на кг массы повышает активность фVIII на 2%.
