ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП)

– иммунопатологическое заболевание, относящееся к группе неморрагических диатезов, характеризующаяся снижением числа тромбоцитов менее 100,0×109/л, качественной их неполноценностью с петехиально-экхимозным типом кровоточивости, при повышенном или нормальном содержании мегакариоцитов в костном мозге.

Эпидемиология. Распространенность ИТП составляет 450 на 1 млн. детей.

Сезонность: зима и весна, реже осень, лето. Встречается в любом возрасте, но чаще у дошкольников и школьников с преобладанием девочек в 2-3 раза в пубертатном возрасте.

Этиология ИТП до конца не изучена. Это подчеркивается в названии болезни – идиопатическая, то есть возникающая без видимых причин. Заболевание в 80-88% случаев сопровождается наследственной тромбоцитопатией с качественной неполноценностью тромбоцитов по дезагрегационному типу и наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу, особенно при хроническом течении, аутоиммунных вариантах.

Конституциональная особенность качественной неполноценности реализуется в иммунопатологический процесс.

Факторы, предшествующие заболеванию:

- перенесенные вирусные и бактериальные инфекции;

- профилактические прививки;

- пищевая и лекарственная аллергии;

-глистная инвазия, дисбиоз у детей раннего возраста;

- УФО-инсоляция, прием лекарств, ингибирующих свойства тромбоцитов, физические и психические травмы.

В 70-80% случаев развитию заболевания предшествует вирусная инфекция или вакцинация.

Клиническая картина развивается через 2-3 недели после воздействия провоцирующих факторов (иммунная перестройка организма)

Диагноз ИТП является диагнозом исключения (заболев-й, сопров вторич имун тромбоцитопенией).

Классификация:

По течению заболевания:

• Острая - впервые диагностированная с длительностью до 3 мес от момента диагностики;

• Персистирующая (затяжная) с длительностью 3--12 мес от момента диагностики;

• Хроническая с длительностью более 12 мес от момента диагностики.

2. По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ):

• 0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома;

• 1-й степени – петехии и экхимозы (единичные);

• 2-й степени – незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье);

• 3-й степени – выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);

• 4-й степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

По характеру геморр. сдма:

- «тяжелая» - с клин значимыми кровопотерями

- «нетяжелая» - отс. клин значимой кровоточивости

По периоду:

- обострение

- клин ремиссия (тромбопения при отс кровоточивости)

- клинико-ематологическая ремиссия

По количеству рецидивов:

- редкие

- частые

- непрерывнорецидивирующая

Клинические проявления болезни зависят от степени тромбоцитопении.

= Спонтанный или посттравматический кожный геморрагический синдром (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы на любых участках кожного покрова и с/о) Полиморф., полихром., спонтанность возникн

= Сдм кровоточивости из с/о

носовые и десневые кровотечения, мено- и метроррагии, реже - желудочно-кишечные кровотечения и гематурия. Внутричереп. к/изл

(Частота жизнеугрожающих субарахноидальных кровоизлияний не превышает 0,5%.)

Тяжелый геморрагический синдром, развивающийся при количестве тромбоцитов более 30,0 • 109/л, требует поиска дополнительных причин кровоточивости (коагулопатия, патология сосудов).

Критерии диагностики

проявл кровоточивости по петех-пятнистому типу
изолированная тромбоцитопения менее 100,0 • 109/л в двух анализах крови;
визуальная оценка количества и морфологии тромбоцитов – отс-е повыш числа гигант и микро тромбоц-в;
повышенное или нормальное количество МКЦ в миелограмме при отс изм со стор эритр и миелоид ростков;
нормальные размеры селезенки;
норм. лейкоциты, Эр, НЬ и все ост в ОАК
исключение других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению;
антитромбоцитарные антитела в высоком титре.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови с оптическим подсчетом тромбоцитов, лейкоцитов и ретикулоцитов. Оптический контроль количества тромбоцитов («глазами», по Фонио) обязателен. Нестандартный размер клеток, агрегаты тромбоцитов, например, при «ложной» тромбоцитопении при использовании консерванта ЭДТА при заборе крови не всегда дают объективные значения количества кровяных пластинок.

При ИТП наблюдается только изолированная тромбоцитопения, другие

показатели гемограммы - без отклонений. Допустимы признаки

постгеморрагической ЖДА и ретикулоцитоз только после массивной

кровопотери.

Биохимический анализ крови с определением всех основных параметров для оценки состояния внутренних органов и выявления соматических заболеваний.

Иммунохимический анализ крови для диагностики общей вариабельной иммунной недостаточности (иммунодефицит), при которой противопоказано иммуносупрессивное лечение.

Цитологическое исследование костного мозга для исключения тромбоцитопении при острых лейкозах, ЛПЗ, МДС и АА, метастазов опухолей в костный мозг и др., при отсутствии адекв подъема числа тромб-в после введ-я ВВИГ

При ИТП число МКЦ чаще всего бывает повышенным или нормальным, присутствуют в основном нормальные и гигантские формы.

Проведение трепанобиопсии костного мозга показано при рецидивирующих и резистентных формах ИТП, особенно у пациентов старше 60 лет, при малом числе МКЦ в миелограмме, подозрении на вторичный генез тромбоцитопении и при решении вопроса о спленэктомии.

Вирусологические исследования необходимы для исключения заболеваний вирусной природы, протекающих с тромбоцитопений. Это антитела к вирусам гепатитов А, В и С, проведение ПЦР-диагностики, а также диагностический мониторинг вирусов семейства простого герпеса (IgM и IgG к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна--Барр и других), а также IgM и IgG к ВИЧ.

При первичном обследовании и тромбоцитопении ниже 50,0 х 109/л - исследование развернутой коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, фибринолитическая активность, агрегация тромбоцитов с АДФ, ристомицином и адреналином, скорость агрегации тромбоцитов, активность фактора ХIII, РКМФ, активность протеина С).

Маркеры тромбофилий (при наличии в анамнезе тромбозов или ишемических атак).

УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Ретгенография или КТ органов грудной клетки [9, 14, 17].

Онкопоиск!

Задачи лечения: минимально инвазивное и токсичное; нормализация количества тромбоцитов в крови, купирование клинических проявлений ИТП, предупреждение развития осложнений.

Обязательные мероприятия:

минимизация доп. риска кровоточивости (огранич физ активности, искл-е аспирина, НПВС, дезагрегантов)

Возможно спонтанное излечение.

Никакое лечение не дает преимуществ в плане долгосрочного прогноза.

Медикамент. лечение острой ИТП:

ВВИГ в выс дозах – только IgG, цель – изм иммун ответа; Механизм действия связан с блокадой антитромбоцитарных и антимегакариоцитарных антител.

800-1000мг/кг 24ч однократно/2-3дня; 400мг/кг/24ч – 5 дней

Габриглобин; Иммуновенин; Интратект; Октагам; Хумаглобин

КС

Стандартные дозы глюкокортикоидов – преднизолон в суточной дозе 1-2 мг/кг, разбитый на 2-3 приема внутрь в течение 2-3 недель с последующей постепенной отменой препарата. Повышение числа тромбоцитов наблюдается через 4-7 дней, пик тромбоцитов достигается к 14 дню.

Повышенные дозы глюкокортикоидов (пульс-доза) – метилпреднизолон в суточной дозе 4 мг/кг, разбитый на 2-3 приема внутрь в течение 7 дней и отменяется одномоментно на 8-й день. Динамика купирования такая же, как при использовании стандартных доз.

Высокие дозы глюкокортикоидов – метилпреднизолон в суточной дозе 30 мг/кг внутривенно в виде 2-х часовой инфузии в течение 3 дней. Динамика купирования геморрагического синдрома и повышение тромбоцитов более быстрое, чем при использовании стандартных и повышенных доз.

Комбин ВВИГ и КС
Вспомогат гемостатич (улучш адгезив-агрег ф-ции тромб-в)

Альтернативное лечение: спленэктомия, цитостатическая терапия (в тяжелых случаях).

Спленэктомия является самым эффективным методом лечения тяжелой хронической ИТП, т.к. эффективность данного метода составляет около 50%. Показания к спленэктомии не являются универсальными и определяются для каждого пациента индивидуально. Самые частые показания к спленэктомии:

- отсутствие эффекта от консерв тер в теч 5 месяцев– срочно-планово;

- спонтанные внутричерепные кровоизлияния - экстренно;

- необходимость постоянного приема глюкокортикоидов для поддержания безопасного уровня тромбоцитов и профилактики клинически значимой кровоточивости.

Плановая спленэктомия у детей должна проводиться не ранее 18 месяцев от срока установления диагноза хронич ИТП.

Перед спленэктомией проводится вакцинация против пневмококка и H. influenzae. При развитии инфекций, сопровождающимися температурой выше 38,5 0С или потрясающими ознобами должна назначаться парентеральная антибактериальная терапия (цефотаксим, цефтриаксон и т.д.).

Другие методы хирургической коррекции: альтернативой спленэктомии является эндоваскулярная окклюзия селезенки (с поэтапным выключением 90-95% паренхимы органа).

Цитостатическая терапия показана при отсутствии эффекта от спленэктомии (винкристин в дозе 1,5 мг/м2 в/в струйно 1 раз в неделю) всего 4 введения.