Гемолитические анемии

Группа заболеваний, для которых характерно повышенное разрушение Эр всл-е сокращ-я продолжительности их жизни.

Гемолиз – выход гемоглобина (НЬ) из Эр

Физиологический: завершает жизн цикл Эр и происх непрерывно. Эр разрушаются м/фагами печени, селезенки, КМ

Патологический: сопров-ся укорочением продолж-сти жизни Эр; не компенсируется усилением продукции Эр в ККМ; приводит к ГА

(всегда сопр-ся принаками повыш разрушения Эр и повыш активности Эр-поэза)

Мех. деструкции – внешние повр факторы при приобр ГА и внутр ф-ры самих Эр при наследств ГА

По месту разруш Эр + клинич. проявления:

• Внутриклеточный – в кл. моноцит-макрофаг сис-мы при ф/цитозе Эр или их частей м/фагами селез., печени, КМ, где происходит катаболизм гема в ВВ.

• Спленомегалия
• Гепатомегалия

Смешанный:

• спленомегалия
• гемоглобинурия

• Внутрисосудистый – в кров.русле фрагметнация Эр в рез-те их механ поврежд. Своб НЬ связ-ся с плазм.белками: гаптоглобином, гемопекином, альбумином. Образов. комплексы захватываются гепатоцитами и удал-ся клетками моноцитар-макрофаг. сис-мы

• Лихорадка
• Озноб
• Боли разл локализации
• Гемоглобинурия

Клин проявления синдрома гемолиза (СГ):

• желтуш окрашив-е с/о и кожи, склер!
• увелич-е печени и селезенки
• потемнение мочи (гемоглобинурия)

Признаки повышенного распада Эр при ГА

Универсальные:

• Снижение НЬ, Эр, повышение СОЭ
• Повыш. концентр ВВ за счет непрямого
• Повыш. акт-сти ЛДГ (преим. 4 и 5 фракции)

Дополнит. лабораторные:

• Сниж. концентр гаптоглобина (за 6-10 час и сохр-ся 2-3 дня)
• o Повыш. концентр плазменного (свободного) НЬ (коричневая сыворотка при стоянии за счет образов-я метНЬ)
• Гемоглобинурия (своб. НЬ в моче)
• Повыш-е уробилиногена в моче
• Повыш-е стеркобилина в кале

Лаб. признаки акселированного эритропоэза при ГА:

• Полихроматофилия макроцитоз Эр
• Ретикулоцитоз
• Наличие нормобластов (эритрокариоцитов) в периф. крови
• Лейкоцитоз, тромбоцитоз
• Эритроид. гиперплазия по данным миелограммы (расшир. эритр. ростка более 26% принормоклеточ. хар-ре пунктата)

При повыш. продукции Эр-в из ККМ освобождаются более крупные (менее зрелые) ретикулоциты – «стресс-ретикулоциты», которые дольше циркулируют в периф. крови.

На высоте ГА ретикулоциты КМ могут полностью перемещаться в периф. кровь, увеличивая в неск. раз число цирк. ретик-в. Продолжающийс ретикулоцитоз в сочет с анемией или даже N НЬ может свидет-вать о наличии гемолиза.

Течение ГА:

1. Период гемолитического криза
2. Период субкомпенсации гемолиза
3. Период компенсации гемолиза

Триггеры гемолитического криза:

• Инфекции
• Вакцинация
• Прием лекарств
• Переохлаждение

Период гемолитического криза:

Синдром билирубиновой интоксикации

Мех-м развития: усиление образов-я ВВ при распаде НЬ, увел-е интенсивности его транспорта в крови (надпечен. желтуха)

Клин проявления:

• Иктеричность кожи и с/о
• Тошнота, рвота, боли в животе
• Головокружение, головные боли
• Лихорадка
• Расстройство сознания
• Судороги

Лаб. диагностика: общий ВВ более 20,5 мкмоль/л

Степени тяжести гипербилирубинемии: легкая до 85, среднетяжелая 86-169, тяжелая от 170 мкмоль/л

Анемический синдром

Мех-м развития: сокращение продолж-стижизни Эр за счет его разрушения

Клинич. проявления:

• бледность кожи и с/о
• расширение границ сердца
• глухость тонов, тахикардия, систолический шум
• одышка
• слабость, головокружение
• шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами
• обмороки
• кома

 

Лабораторно:

Снижение НЬ менее 110 г/л у детей до 5 лет, менее 120 г/л у детей после 5 лет и подростков-девочек, менее 130 г/л у подростков-мальчиков.

Снижение гематокрита менее 35% - у детей, 37% - у девушек, 42% - у юношей.

Степени тяжести: легкая больше 90 г/л, среднетяжелая 70-89 г/л, тяжелая менее 70 г/л

Гепатоспленомегалия

Мех-м – внутриклет гемолиз Эр

Клиника:

• увеличение селезенки
• ощущение тяжести в обл. левого подреберья
• увелич-е печени
• ощущ. тяжести в прав. подреб-е
• увеличение объема живота

Диагностика: пальпация, перкуссия, УЗИ

Гемоглобинурия

Причины гемоглобинурии [Lanzkowsky Р., 2000]

I. Острая гемоглобинурия

1. Переливание несовместимой крови

2. Лекарства и химические агенты

1) Постоянно вызывающие гемолитическую анемию лекарства: фенилгидразин, сульфоны, фенацетин, ацетанилид (большие дозы) химические вещества: нитробензол, свинец

токсины: укусы змей и пауков

2) Периодически вызывающие гемолитическую анемию

Ассоциированные с дефицитом Г-6-ФД: антималярийные (примахнн); антипиретики (аспирин, фенацетин); сульфаниламиды; нитрофураны; витамин К; нафталин; фавизм

Ассоциированные с HbZurich: сульфаниламиды

При гиперчувствительности: хинин; хинидин; парааминосалициловая кислота; фенацетин

3. Инфекции

1) бактериальные: Clostridium Perfringens; Bartonella bacilliformis

2) паразитарные: малярия

4. Ожоги

5. Механические (например, искусственные клапаны)

II. Хроническая гемоглобинурия

1. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия; сифилис;

идиопатическая

2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

3. Маршевая гемоглобинурия

4. При гемолизе, обусловленном Холодовыми агглютининами

Мех-м: в/сосуд гемолиз Эр – своб НЬ проник из крови в мочу ч/з гломерул. барьер почек

Клиника: темная окраска мочи (креп. р-р марганцовки)

Лабораторно: своб НЬ в моче ч/з 1-2 ч после гемолиза и в теч послед суток, транзитор и малочувств тест, м.б. ложноположит при миоглобинурии или лизисе Эр в моче

Осложнения

• острая сердечно-сосуд недостаточность (анемич. шок)
• ДВС-синдром
• арегенераторный (апластический) криз
• острая почечная недостаточность
• синдром сгущения желчи

Арегенераторный криз

Аплазия ККМ с избират. поражением эритроид. ростка.

Провоцируется парвовирус. инф-ей (parvovirus B19): прямое цитотоксическое д-е вируса на эритроид предшеств-к

Возможно поврежде-е предшественников других клеточ. линий

Наблюдается преимущественно у детей 3-11 лет.

Продолж криза 4-5 дней – 2 недели

• острое начало: головная боль, слабость
• фебрильная лихорадка
• адинамия
• резкая бледность кожи и с/о
• часто обморочные состояния

Полное отсутствие иктеричности; миним/отс спленомегалия, не соотв. анемии тяжелой степени. Отс. ретикулоцитоз (до 0 rtz в периф крови)

Обратимый хар-р, выздоровление сопров-ся появл-ем множества нормобластов в периф. крови.

Синдром сгущения желчи

Повыш вязкости желчи при гемолизе и избыт образов ВВ, затрудн. ее прохожд ч/з желч пути, при длит дискинезии – тромб. Выраж. хлестаз приводит к образ. пигмент. камней.

Период субкомпенсации гемолиза

Сохраняется умеренная бледность, субиктеричность кожи и с/о, некоторое увелич-е селезенки, печени.

Период компенсации гемолиза

1. Анемич. сдм полностью купрован, сохр-ся ретикулоцитоз
2. ВВ в пределах нормы
3. Осложнения:

• сдм перегрузки железом (токс. возд-е своб. ионизированного железа на кл органов и тк орг-ма)
• ДЖВП, ЖКБ
• патология селезенки (инфаркты, подкапс. разрывы, сдм гиперспленизма)

Синдом перегрузки железом

Вторичный гемосидероз: чрезмер. содерж-е и депонирование железа в орг-ме, преде всего в паренх органах, всл-е неспособ-сти системы ф/цитирующих мононуклеаров переработать железо.

 Нетрансфузионная перегрузка железом:

При ГА с сдм-м неэфф эритропоэза часто сонаследование наследств. гемохроматоза.

Мех-м: усиление абсорбции железа в рез-те неэфф эритропоэза.

Синдром неэффективного эритропоэза

Активность ККМ увеличена, но выход созревших Эр в периф кровь уменьшен из-за повыш разруш в ККМ развивающихся эритробластов.

Характерен для большой и промежуточной форм талассемии, ПНГ;

Клиника: за счет активации экстрамедуллярного кроветворения – костные изменения (увелич-е теменных и лоб. костей, измен грудины. костей ног)

Лабораторно: в периф крови ретикулоцтопения, сниж ретикулоцитар. индекса (повыш-е rtz не соответствует степени анемии)

Пунктат ККМ: ггиперплазия эритроидного ростка, признаки дизэритропоэза

Трансфузионная перегрузка железом

При трансфуз-завис формах гемолитич. анемий (запасы железа прогресс. накапиваются в рез-те необх-сти в частых трансф. и достиг критич ур-ня)

Избыт накопл-е в тканях с послед их поврежд-ем, привод к функц недост-сти органов

Перелив. 1мл Эр-массы (Нт 60%) – 0,7мг железа

Клиника гемосидероза – осн. симптомы нарастают постепенно!

• Симптом хрон. астении, слабость, утомляемость, вялость. наруш. сна, памяти, толер. к физ.нагр
• Гиперпигмент. кожи – диффуз. меланодермия
• Гепатомегалия, повыш АЛТ, АСТ, порт. гипертензия с разв. цирроза, гепатоцелл. карциномы
• Спленомегалия
• Кардиальн. симпт-ка: аритмии, кардиомегалия кардиопатия с исходом в серд. недост. – глав. причина смерти
• Надпочечн. недост-сть
• Гипергликемия с разв-ем СД и симпт. плюригландулярой недост-сти
• Задержка физ. и пол. развития
• Артриты
• Атрофия яичек, импотенция
• Облысение

Лабораторно:

• Железокомплек крови: сыв. железо больше 33 мкмоль/л
• Коэфф-т насыщения трансферина железом более 55%
• Сывороточ. ферритин: более 1000 мкг/мл (исслед мин 1р/3мес)
• Биопсия печени: 1,8 мг железа/г сухого вещества биоптата

МРТ

• Неинвазив
• Косв определение концентрации: чем темнее, тем больше
• Проводится в режиме Т2* печени не реже 1р/год
• При выявл выс содерж железа в печени – немедл. хелаторное лечение
• Проба с дефероксамином: повыш вывед железа после в/м 500мг дефероксамина. За 6 часов у здор выводится 0,4-1мг, у больного с перегрузкой более 2,5мг

Специф. признаки пораж. внутр. органов:

• измен. в ЭКГ
• изм. содерж. гормонов
• изм б/х показателей (печен. ф-ты, амилаза глюкоза!)

ЖКБ

Дети до 10л – 5%, взр за 50 – 55-75%

50% ЖКБ камней рентгенонегативны! Обяз. ежегод УЗИ БП для диагн.

Удаление селезенки до появл камней полностью предотвр их появл-е

Синдром гиперспленизма

Мех-м: сочет-е увел селеенки с увел кол-ва клет элем-в в ККМ и уменьш ворменн элем-в в периф крови

Клиника: тяжесть в лев. подреб., болезн., плотность и увелич.  селезенк при пальпации

Лабораторно: в периф. крови – анемия, тромбоцитопения, лейконейтропения; в ККМ – компенсатор. гиперплазия с преобл. незрелых предшественников Эр и Тр (задержка созрев-я)

Структура гемолитических анемий:

Приобретенные: (гемолиз всл-е внеш, экстрацеллюр воздействий)

• иммунные
• травматичесике (механ)
• химические (гемолитич. яды, хим. в-ва, бакт. токсины, лекарства)
• пароксизм. ночная гемоглобинурия (изм-е структуры мембраны Эр всл-е соматич. мутации)

Наследственные: (внутр. аномалии Эр)

• мембранопатии
• ферментопатии
• гемоглобинопатии

Дифф. диагноз

Необх. проводить в возр старше года, т.к. исчезают АФО крови детей раннего возраста:

• физиологич. макроцитоз
• колеб. кол-ва ретикулоцитов
• преобл. фетального НЬ
• сравн. низкая граница миним. осмотич. стойкости Эр

План обследования при подозрении на ГА

1. КАК с подсчетом Rtz и морф. хар-кой Эр
2. Б/х: гемолит. комплекс (ВВ и его фракции, гаптоглобин, плазм. НЬ), ЛДГ, АСТ, АЛТ, мочевина, кератинин, Na, K
3. УЗИ БП
4. Уточнение формы ГА: определение

• осмотич. стойкость Эр
• Эритроцитометрия и простр-е кривой Прайс-Джонса
• Уровень белков мембраны Эр, ЭМА-тест
• Ферменты Эр
• Типы НЬ электрофорезом
• Проба Кумбса (опр. АТ к Эр),положит – тип антиЭр АТ
• ПНГ-клон

1. Подозрение на наследств. ГА

• Семейный анамнез – анемии, желтухи, спленэктомии
• Анамнез жизни ребенка – первич. появл. анемии, эффекстивность лечения, эпизоды желтух, ДЖВП, ЖКБ
• При нал. соотв. анамнеза – обследование родителей

1. Общеклинич исслед: ОАМ, ан. кала, ЭКГ, посевы, осмотры специалистов, по показ – опред. обмена железа, функц. почеч. пробы, рентген.

Лечение

В стационаре!

1. Диета: липотроп., холекинетич. действие; до 1,5л жидкости всутки; учет диуреза
2. Заместит. гемокомпонент. терапия

При НЬ меньше 70г/л; При ИГА – индив подбор + жизн. показания

Тяж. формы НЬ-патий – нормотрансфуз. режим: регул трансфузии Эр-массы 1раз/2-5нед для поддерж претрансфуз. НЬ 90-120г/л

Компонент крови: Эр масса; Эр масса с фильтрацией; отмытые Эр (при посттрансфуз. алл. реакциях)

Тесты на совместимость: AB0, Rh, Kell, Kidd, Duffy, Ag C,E;

Скрининг на АТ к геп.В, С, ВИЧ, ЦМВ

Побочные реакции:

• Лихорад. посстрансфуз. сдм (проф – лейкодеплеция)
• Аллерг. р-ции (проф - отмытые Эр)
• Острые гемолитич. р-и (при несовмест.)
• Аутоимм. гемолит. анемия (аллоиммунизация; лечение – ГКС, ВВИГ, иммуносупрессоры – ритуксимаб, циклофосфамид)
• Отсроч. трансфуз. р-и – ч/з 5-10 дней после перелив. – анемия всл-е аллоАТ или новых АТ; необх. диагностика)
• Связ. с трансф-ей острое повреждение почек (специф антинейтроф или антиHLA АТ – одышка, тахикардия, лихорадка, гипотензи; леч – О2, КС, диуретики, ИВЛ)
• Трансмиссия инф. агентов

Ликвид. сдма ВВ интоксикации

• Инфуз. терапия с контролем диуреза
• Смазмолитики
• Желчегонные (урсофальк)
• Кортикостероид, иммуносупрессив. терапия
• Терапия 1 линии: кортикостероиды; ВВИГ
• Терапия 2-3 линии – при резист. к КС: моноклон. АТ CD20, блокир. В-лимфоциты (их синтез и активность)

Профил. и лечение осложнений

• ОПН

Контроль диуреза; коррекция метаб. ацидоза; форсир диурез;

Гемодиализ:

 - анурия больше 24ч;

 - олигурия с артер. гиперт., гиперволемией с СН, отеком легких;

 - калий больше 7 ммоль/л

 - декомпенс метаб ацидоз

 - нараст. азотемия (прирост креатинина более 120 мкмоль/сут)

• Спленэктомия

Показания при наследств ГА:

 -- насл сфероцитоз (абс. показ-е)

 -- большая форма В-талассемии

       - селезенка выступ за ребер дугу 6см и ниже

       - сдм гиперспленизма (лейкопения/тромбоцитопения)

       - повышение годичной потребности в гемотрансфуз. в 1,5раза

 -- серповидно-клеточная анемия

       - повтор. секвестрац кризы

       - сдм гиперспленизма

Показания при приобр. ГА: АутоИммунГА резист. к консерв. терапии

Эффекты спленэктомии:

 - устран-е места утилиз Эр и образ АТ

 - устран-е причины гемодилюции

 - уменьше-е кровяного русла – повышение эффективности Эр-поэза и гемотрансфузий

Оптимально не ранее 5 лет (планово) из-за выс. риска постспленэктомич. сепсиса у детей раннего возраста

Хир. подходы:

(Ревизия БП на наличие доп. долек селезенки!)

 -- открытая тотальная

 -- лапароскопическая тотальная

(короче период выздор, нет п/опер рубца; большая длит опер, не подх. для выраж спленомегалии)

 -- Рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезенки: редукция селез. ткани путем эмболиз. артерии. Осложн – лихор, значит. болев. сдм, возм. неободимость последующей тотальной спленэктомии. Нет поиска доп. селезенок.

=== Краткосроч. осложнения: кровотечение; ателектаз; поддиафр. абсцесс; постспленэктом. сепсис; гематологич. аномалии в пред. 10 дней п/опер; тромбоцитоз, лейкоцитоз; абс. моно- и лимфоцитоз; ретикулоцитоз; появл. гигантских тромбоцитов.

===  Постспленэктом. статус:

 -- Лабораторно пойкилоцитоз, тельца Жолли и Гейнца, тромбоцитоз, снижение сывор. ИГ-М.

 -- Долгосроч. фактор риска – постпленэктом. сепсис; вызыв-ся инкапс. микробами (стрепт. пневмон.,гемофильн. палочка, менингококк), грам-отриц палочками (е. коли, клебсиела, псевдомонас аэрогиноза)

 = Постспленэктомический сепсис =

Ф-ры риска: возраст (макс до 2 лет, выс до 12 лет);  п/опер период от 1 до 4 лет; иммун статус б-го

Клиика: внезап начало, лихор с ознобом. рвота, гол боль, прогрессир в гиповолемич шок и ДВС-сдм; важно раннее лечение, основ. на клинич подозрении!

Профилактика: иммуно (вакцинация), химио (а/б: пенициллин 5, амоксициллин, макролиды); просветит. работа (своевр. распознавание, оценка сост. б-го, а/б терапия против стрепт. пневм. и менингококка парентер)

• Хелаторная терапия

Лечение перегрузки железом после первых 10-20 трансфузий для достиж. сывороточ. ферритина 500-1000мкг/л при его повыш. содерж.

Препараты: десферал (дефероксамин) – 1мол/1атом, медл п/к дифф-я 20-40 мг/кг/сут 10% 10-12 часов 5р/нед; деферазирокс (эксиджад) – 1мол/2атома, перор., 20-30 мг/кг/сут)

• Трансплантация гемопоэтич. клеток ККМ

Показания: талассемия; СКА тяж. формы

Поиск донора: сибс, HLA-совмест донор, ствол клетки пупов крови

Ведение больных: диспанс наблюд 3года после нормализ; тяж.ф – 1р/мес, среднетяж – 1р/3мес и при НЬ меньше 70; легкие ф – 1р/год.

Лаб. исслед: контроль ОАК, б/х, вирусологич обслед при паллиатив замест тер – 1р/год, НЬ у талассем. при приеме гидроксимочевины – 1р/3мес, гонадотроп гормоны у таласс. 1р/год

 

Ведение больных ГА в период компенсации гемолиза

Инстр. обследования: УЗИ БП, ЭКГ (сред, тяж), ЭхоКГ (ср., тяж), денситометрия (талассемия), МРТ печени (паллиатив. тер) 1р/год, аудиометрия (хелатор. тер) 1р/6мес

Лор, стоматолог, санация – 1р/6мес, кардиолог, гепатолог, эндокринолог.

Спленомегалия – искл. риск травмы живота, остеопороз – рик переломов.

Стол №5 постоянно. При девиците Г-6-ДФ исключить ббове чернику; препараты железа.

Курсы фолиевой к-ты, вит А, Е, В, С.

Структура гемолитических анемий:

Приобретенные: (гемолиз всл-е внеш, экстрацеллюр воздействий)

• иммунные
• травматичесике (механ)
• химические (гемолитич. яды, хим. в-ва, бакт. токсины, лекарства)
• пароксизм. ночная гемоглобинурия (изм-е структуры мембраны Эр всл-е соматич. мутации)

Наследственные: (внутр. аномалии Эр)

• мембранопатии (наруш-е стр-р белка или липидов мембраны Эр)
• ферментопатии (деф-т фермв в Эр)
• гемоглобинопатии

= Качественные – серповидно-клеточная анемия

= Количественные – талассемия (наруш-е синтеза 1 из 4 молек. цепей НЬ)

Классификация гемолитических анемий, связанных с нарушением мембраны эритроцитов [Идельсон Л. И., 1975]:

1. Нарушение структуры белка мембраны эритроцитов

1) наследственный микросфероцитоз;

2) наследственный эллиптоцитоз;

3) наследственный стоматоцитоз;

4) наследственный пиропойкилоцитоз.

2. Нарушение липидов мембраны эритроцитов

1) наследственный акантоцитоз;

2) наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы;

3) наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия, обусловленная увеличением в мембране эритроцитов фосфатидилхолина (лецитина);

4) детский инфантильный пикноцитоз.

 

Наследственный микросфероцитоз (болезньМинковского—Шоффара)

Это гемолитическая анемия, в основе которой лежат структурные или функциональные нарушения мембранных белков, протекающая с внутриклеточным гемолизом. Заболевание распространено повсеместно, частота встречаемости составляет 1:5 000 в популяции.

Передается по аутосомно-доминантному типу; около 25 % случаев спорадические, обусловленные возникновением новой мутации.

Патогенез

У больных наследственным микросфероцитозом обнаружен генетически детерминированный дефект белков мембраны эритроцитов (спектрина и анкирина): либо дефицит, либо нарушение функциональных свойств этих белков. Установлены следующие дефекты белков клеточной мембраны:

1. Парциальный дефицит спектрина — степень анемии и выраженность сфероцитоза прямо коррелируют со степенью дефицита спектрина. У большинства больных выявляют легкий дефицит спектрина — 75-90 % от нормы. Пациенты с уровнем спектрина 30-50 % от нормы имеют тяжелую гемолитическую анемию и зависят от гемотрансфузий.

2. Функциональный дефицит спектрина — отсутствие связывающей способности с протеином 4.1 (синтез нестабильного спектрина).

3. Дефицит сегмента 3.

4. Дефицит протеина 4.2 (встречается редко).

5. Комбинированный деф-т спектрина и анкирина.

Дефицит анкирина (протеина 2.1) — обнаружен у 50 % детей с наследственным сфероцитозом, родители которых здоровы.

Нарушение транспорта катионов — резко повышается проницаемость мембраны для ионов натрия, что содействует возрастанию интенсивности гликолиза и усилению метаболизма липидов, изменению объема клетки и формированию стадии сфероцита. Местом деформации и гибели эритроцитов является селезенка. Формирующийся сфероцит при движении на уровне селезенки испытывает механическое затруднение, поскольку в отличие от нормальных эритроцитов сфероциты менее эластичны, что затрудняет их деконфигурацию при переходе из межсинусовых пространств селезенки в синусы. Потеряв эластичность и способность деформироваться, сфероциты застревают в межсинусовых пространствах, где создаются неблагоприятные для них метаболические условия (сниженная концентрация глюкозы и холестерина), что способствует еще большему повреждению мембраны, увеличению сферичности клетки и окончательному формированию микросфероцитов.

При повторном прохождении селезеночных межсинусовых пространств секвестрация мембраны достигает такого уровня, что эритроциты гибнут, разрушаясь, поглощаются фагоцитами селезенки, участвующими во фрагментации эритроцитов. Фагоцитарная гиперактивность селезенки, в свою очередь, вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и дальнейшее повышение его фагоцитарной активности. После спленэктомии процесс купируется, несмотря на то, что биохимические и морфологические изменения остаются.

Ключевые симптомы: анемия, иктеричность, спленоммегалия

Возраст постановки диагноза: детский и подростковый

Течение заболевния: кризовое (гемолиз во вр. инфекций или спонтанно) или хронически гемолиз

Тяжесть:

Признак	Минимальая (бессипмт.)	Легкая ф.	Среднетяж. ф.	Тяжелая форма
НЬ	N	100-120	90-120	Выраж. анемия
Rtz	<3%	3-6%	>6%	>6%
ВВ	N	До 34	>34	Непрямой!
Осм. резист.Эр	Миним. сниж	Незнач. сниж	Резко сниж	Резко сниж
Спектрин	100%	80-100%	50-80%	40-60%
Спленэктомия	Не треб	Не треб в дет, подрост возр	До пубертата (6-14л)	В дошкольн. возр
Др. клиника	Случайно при обслед внешне здор. родителей или после апласт. криза парвовир. В19 инф	При инфекции, берем., физ.нагр., у членов семьи	Выраж. спленомегалия, иктеричнотсь, анемия постоянно	Трансфуз-завис., замедл. роста ребенка, кост деформ (гипоксия+расширение плацдарма гемопоэза) Выраж. спленомегалия, часто ЖКБ, арегер. кризы

 

Анемия нормохром., микроцитар (MCV по ниж гран нормы), гиперрегенератор, с наличием микросфероцитов, повыше. МСНС, тромб. – норма, лейкоциты – норма/повышен, лейк.ф-ла – норма/нейтроф. сдвиг влево, СОЭ – норма/ускорена. Акантоциты (шипастые) - при дефеците белка полосы 3.

Анамнез + типич. клиника + типич. лабор. данные = не треб доп. обследований!

Неоднозначный диагноз – лаб. тесты с выс. степенью информативности:

= ЭМА-тест: проточная цитометрия с флюоресцентным красителем эозин-5-малеимидом (присоед. к белку мембр. Эр).

Норма – 0,88-1,0. При НС снижен.

= Электрофорез белков мембраны Эр: колич опредеение белков – окончат и достовер диагноз НС! При неоднознач дианозе или для выявл степени дефицита белка у пациентов с клинически более тяжелым фенотипом, чем предполагалось.

= Эр-метрия с построением кривой Прайс-Джонса: норма – диаметр 7,2-7,9 мкм. У больных: диаметр до 6,4 мкм, смещение кривой влево, индекс сферичности снижен (норма >3,5)

= Патогномоничным признаком является изменение осмотической резистентности эритроцитов.

Нормальные показатели составляют: для минимальной резистентности (начало гемолиза) в 0,5-0,45% растворе NaCl и для максимальной (полный гемолиз) — в 0,4-0,35% растворе NaCl.

Типичным для заболевания является снижение минимальной резистентности эритроцитов, то есть гемолиз начинается в 0,6-0,75% растворе NaCl. Максимальная осмотическая резистентность может быть даже несколько повышенной — в 0,3-0,25 % растворе NaCl.

Дифференциальный диагноз

Проводят при отсутствии указаний на наследственный характер анемии, а также в атипичных случаях.

У новорожденных исключают гемолитическую болезнь с несовместимостью АВ0, фетальный гепатит, атрезию желчевыводящих протоков, симптоматические желтухи при сепсисе, внутриутробных инфекциях (цитомегалия, токсоплазмоз, герпес).

В грудном и старшем возрасте необходимо исключить вирусный гепатит, несфероцитарную гемолитическую анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию.

В старшем возрасте также дифференцируют от наследственных конъюгационных желтух (синдром Жильбера и другие), хронического гепатита, билиарного цирроза печени.

Исключают врожденный овалоцитоз, анемию, обусл нестабильным НЬ, микроангиопатическую ГА, синдром дефицита резус-фактора, миелофиброз.

Хирургическое лечение – спленэктомия.

Тяж теч – с 3 лет, средн. – 6-12 лет, лекгая – при ЖКБ с одномомент. холецистэктомией в любом возрасте и при высокой ВВ-емии и ретикулоцитозе с норм. НЬ для предотвр. ЖКБ

 

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности ферментов эритроцитов (ферментопатии)

Гетерогенная группа несфероцитарных заболеваний, обусл. дефицитом, снижением активности или нестабильностью эритроцитарных ферментов.

Наследуется аутосомно-рецессивно или по Х-сцепленному рецессивному типу. При ферментопатиях отсутствуют какие-либо морфологические изменения в эритроцитах. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменяется. Диагноз основывается на определении активности фермента в эритроцитах.

Классификация наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением активности ферментов эритроцитов [Идельсон Л. И., 1975]:

1. Гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов пентозофосфатного цикла:

1) дефицит активности Г-6-ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);

2) дефицит активности 6-ФГД (6-фосфоглюконатдегидрогеназы).

2. Гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов гликолиза:

1) дефицит активности пируваткиназы;

2) дефицит активности триозофосфатизомеразы;

3) дефицит активности глюкозофосфатизомеразы (ГФИ);

4) дефицит активности 2,3-дифосфоглицератмутазы;

5) дефицит активности гексокиназы;

6) дефицит активности фосфоглицерокиназы;

7) дефицит активности фосфофруктокиназы.

3. Гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов обмена глутатиона:

1) дефицит активности синтетазы глутатиона;

2) дефицит активности редуктазы глутатиона;

3) дефицит активности пероксидазы глутатиона;

4. Гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности ферментов, участвующих в использовании АТФ.

1) дефицит активности АТФ-азы;

2) дефицит активности аденилаткиназы.

5. Гемолитические анемии, связанные с нарушением обмена нуклеотидов: дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы.

6. Гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов:

1) эритропоэтическая уропорфирия;

2) эритропоэтическая протопорфприя.

 

Клиническое значение имеют:

• дефицит Г-6-ФД — выявлен приблизительно у 400 млн человек;
• дефицит активности пируваткиназы
• дефицит активности глюкозофосфатизомеразы (ГФИ)

Дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД)

Наследование сцеплено с Х-хромосомой; болеют в основном мужчины, у женщин 2 популяции Эр – норм. и дефицит  различ соотношением, больные женщин всегда гомозиготны. Часть больных – спорадич.

У большинства нет клинич. симптомов, основное проявление – эпизодич. несфероитар. ГА с внутрисос. гемолизом под действием триггеров – лекарств, инфекций и т.д.

Патогенез

В норме Эр, подвергаясь возд-ю окислителей, в неск. раз активируют метаб-зм глюкоз через гексозомонофосфатный цикл, в рез-те образуется восстановленный глутатион, защищающий сульфгидррильные группы НЬ от окислителей.

Дефецит Г-6-ДФ – дефект гексозомонофосфатного шунта – в Эр не поддержив-ся необ уровень восстановленного глутатиона – окисление сульфгидрильных групп НЬ – переход глобина в нерастворимую форму – образ. внутриэритроцитарных телец Гейнца.

Эритроцит с включениями быстро удаляется из циркулирующей крови либо путем внутрисосудистого гемолиза, либо тельца Гейнца с частью мембраны и гемоглобина фагоцитируются клетками ретикулоэндотелиальной системы и эритроцит приобретает вид «надкусанного» (дегмацит).

Клинические формы:

Заболевание может обнаруживаться у ребенка любого возраста.

• Лекарственный гемолиз
• Желтуха новорожденных
• Гемолиз в ответ на инфекционное заболевание
• Фавизм
• Хроническая несфероцитарная ГА
• Гемолиз вследствие диабетического кетоацидоза

1. Острый лекарственный внутрисосудистый гемолиз.

Возникает у внешне здоровых детей после приема лекарств, реже в связи с вакцинацией, вирусной инфекцией, диабетическим ацидозом. В настоящее время установлено 59 потенциальных гемолитиков при дефиците Г-6-ФД. К группе лекарственных средств, обязательно вызывающих гемолиз, относятся: противомалярийные препараты, сульфаниламидные препараты, нитрофураны.

Острый внутрисосудистый гемолиз развивается, как правило, через 48-96 ч после приема больным лекарственного препарата, обладающего окислительными свойствами.

Препараты, вызывающие клинически выраженный гемолиз

• Противотуберкулезные (тубазид, фтивазид, ПАСК)
• Сульфаниламиды
• Нитрофураны
• Сульфоны
• Противомалярийные
• Нафтолы (нафталин), фенилгидразин,
• толуидиновый синий, тринитротолуол, неосальварсан,
• налидоксовая кислота (невиграмон)

Препараты, в некоторых случаях обладающие гемолитическим действием, но не вызывающие клинически выраженного гемолиза в «нормальных» условиях (например, при отсутствии инфекции)

• Аспирин
• Ацетаминофен
• Изониазид
• Аскорбиновая кислота, метиленовый синий, димеркапрол,
• витамин К
• Растительные продукты (Конские бобы (Vicia fava), вербена гибридная, горошек полевой, папоротник мужской, голубика, черника)

 

Выраженность гемолиза варьирует в зависимости от степени недостаточности фермента и дозы принятого препарата.

Клинически во время острого гемолитического криза общее состояние ребенка тяжелое, отмечаются сильная головная боль, фебрильная лихорадка. Кожные покровы и склеры бледно-иктеричные. Печень чаще всего увеличенная и болезненная; селезенка не увеличена. Наблюдаются повторная рвота с примесью желчи, интенсивно окрашенный стул.

Типичный симптом острого внутрисосудистого гемолиза - появление мочи цвета черного пива или крепкого раствора перманганата калия. При очень интенсивном гемолизе и при продолжении приема лекарства на 3-5 день возможно развитие острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома, которые могут привести к летальному исходу.

После отмены препаратов, вызывающих криз, гемолиз постепенно прекращается. На 3-6 день выбрасывается большое количество ретикулоцитов с норм. фермент. активностью, гемолиз самоограничивается

2. Гемолитическая болезнь новорожденных, не связанная с серологическим конфликтом (групповой или Rh-несовместимостью).

Ассоциируется с вариантами Г-6-ФД В (средиземноморский) и Canton. 

Наиболее часто встречается у новорожденных итальянцев, греков, евреев, китайцев, таджиков, узбеков. Возможными провоцирующими факторами заболевания являются прием матерью и ребенком витамина К; использование при обработке пупочной ранки антисептиков или красителей; использование пеленок, обработанных нафталином. У новорожденных с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитах наблюдается гипербилирубинемия с признаками гемолитической анемии, но доказательства серологического конфликта между матерью и ребенком обычно отсутствуют. Выраженность гипербилирубинемии может быть различной, возможно развитие билирубиновой энцефалопатии.

3. Гемолиз в ответ на инфекционное заболевание

При вир гепатитах, бршном тифе, пневмониях. Не зависит от приема лекарств, криз от неск дней до окончания фебрильного периода.

Интенсивная желтуха без ретикулоцитоза, выздоровление затягивается о окончания инфекционного процесса.

4. Фавизм.

Связан с употреблением в пищу конских бобов (Vicia fava) или вдыханием цветочной пыльцы некоторых бобовых. Фавизм может возникать при первом контакте с бобами или наблюдаться у лиц, которые ранее употребляли эти бобы, но проявлений болезни не имели.

Фавизмом чаще заболевают дети в возрасте от 1 до 5 лет, у детей раннего возраста процесс протекает особенно тяжело. Среди больных преобладают мальчики. Рецидивы заболевания возможны в любом возрасте. Промежуток времени между употреблением конских бобов и развитием гемолитического криза составляет от нескольких часов до нескольких дней.

Развитию криза могут предшествовать продромальные признаки: слабость, озноб, головная боль, сонливость, боли в пояснице, животе, тошнота, рвота. Острый гемолитический криз характеризуется бледностью, желтухой, гемоглобинурией, сохраняющейся до нескольких дней.

Может привести к смерти.

5. Хроническая несфероцитарная гемолитическая анемия

Встречается преимущественно у жителей Северной Европы.

Наблюдается у детей более старшего возраста и взрослых; усиление гемолиза отмечается под влиянием интеркуррентных инфекций и после приема лекарств.

Клинически отмечается постоянная умеренная бледность кожи, легкая иктеричность, незначительная спленомегалия, анемия разл степени, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия.

Лабораторные данные

В гемограмме больных с дефицитом Г-6-ФД выявляют нормохромную гиперрегенераторную анемию различной тяжести (MCV, MCH, MCHC не меняютя).

Ретикулоцитоз может быть значительным, в некоторых случаях достигая 600-800 %о, появляются нормоциты. Максим. на 3-5 день.

Отмечается анизопойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, полихромазия, иногда могут быть видны осколки эритроцитов (шизоциты). В самом начале гемолитического криза, а также в периоде компенсации  гемолиза после специальной окраски мазка крови, в эритроцитах можно обнаружить тельца Гейнца—Эрлиха. Дегмациты («надкушенные») – при освобождении телец Гейнца утрачивается часть поверхности клеток.

В период криза, кроме того, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Биохимически наблюдается повышение концентрации билирубина за счет непрямого, резкое увеличение уровня свободного гемоглобина плазмы, гипогаптоглобинемия.

В костномозговом пунктате выявляется резкая гиперплазия эритроидного ростка, количество эритроидных клеток может достигать 50-75 % от общего числа миелокариоцитов, обнаруживаются явления эритрофагоцитоза.

Для верификации недостаточности Г-6-ФД в эритроцитах используют количественное определение фермента в Эр.  Норма – 244-299 мЕД/10,9 эритроцитов. Исследование проводят в периоде компенсации гемолиза.

Для подтверждения наследственной природы заболевания активность Г-6-ФД необходимо определить и у родственников больного.

 

Дифференциальный диагноз

Проводится с вирусным гепатитом, другими ферментопатиями, аутоиммунной гемолитической анемией.

 

Дефицит активности пируваткиназы

Наследуется аутосомно-рецессивно, проявляется хронической гемолитической (несфероцитарной) анемией, встречается с частотой

1:20 000 в популяции, наблюдается во всех этнических группах.

Патогенез

Из-за недостаточности пируваткиназы в эритроците возникает блок гликолиза, что приводит к недостаточной генерации аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В результате снижения уровня АТФ в зрелом эритроците нарушается транспорт катионов — потеря ионов калия и отсутствие увеличения концентрации ионов натрия в эритроците, вследствие чего снижается концентрация одновалентных ионов и наступает дегидратация клетки.

Клиника

Чаще проявляется в первые годы жизни ребенка. Гемолитические кризы возникают спонтанно или провоцируются инфекционными заболеваниями, лекарственные препараты на усиление гемолиза практически не влияют.

Гемолиз локализуется внутриклеточно, происходит равномерно в различных органах, содержащих ретикулоэндотелиальные клетки. У больных выявляется бледность кожных покровов, желтуха, спленомегалия. Клинические проявления варьируют от тяжелого гемолитического процесса до легкой, практически полностью компенсированной анемии.

Лабораторные данные

В гемограмме обнаруживают нормохромную гиперрегенераторную анемию различной степени, отмечаются анизопойкилоцитоз, полихромазия, возможно наличие макроцитов, овалоцитоза, могут обнаруживаться единичные акантоциты или пикноциты. Сфероцитоз и тельца Гейнца в эритроцитах отсутствуют.

Диагноз

Основывается на определении активности пируваткиназы в эритроцитах, как правило, активность снижена до 5—20 % от нормы. Для подтверждения наследственной природы заболевания необходимо обследовать родителей и родственников больных.

 

Дефицит активности глюкозофосфатизомеразы (ГФИ)

Заболевание распространено повсеместно. Наследование аутосомно-рецессивное; гемолиз локализуется внутриклеточно. ГФИ является вторым ключевым ферментом в анаэробном пути утилизации глюкозы — фермент превращает глюкозо-6-фосфат во фруктозо-б-фосфат (Ф-6-Ф).

У гетерозиготов активность ГФИ в эритроцитах составляет 40-60 % от нормы, болезнь протекает бессимптомно. У гомозиготов активность фермента составляет 14-30 % от нормы, заболевание протекает в виде гемолитической анемии. Первые проявления болезни могут наблюдаться уже в неонатальном периоде — отмечаются выраженная желтуха, анемия, спленомегалия. В более старшем возрасте гемолитическая анемия выражена различно — от легкой до тяжелой степени. Гемолитические кризы провоцируются интеркуррентными заболеваниями.

Поскольку ГФИ содержится и в других тканях, наряду с гемолитической анемией могут наблюдаться мышечная гипотония, задержка умственного развития.

Диагноз основывается на определении активности ГФИ в эритроцитах. Наследственный характер заболевания подтверждают обследованием родителей и родственников больного.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии)

Гемоглобинопатии — это наследственно обусловленные аномалии синтеза гемоглобинов человека, проявляющиеся либо изменениями первичной структуры молекулы гемоглобина («качественные» гемоглобинопатии), либо нарушением соотношения или отсутствием синтеза одной из глобиновых цепей с неизмененной первичной структурой («количественные» гемоглобинопатии).

Гемоглобинопатии наследуются аутосомно-доминантно, клинические проявления чрезвычайно вариабельны — от бессимптомных форм (латентное носительство аномального гемоглобина) до тяжелых, с постоянными признаками гемолитической анемии.

Известно около 500 аномальных гемоглобинов, вызывающих НЬпатии. Клинически значимые аномальн. НЬ повсеместно распространены.

При аномалиях НЬ нарушаются физ-хим св-ва Эр-в, обменные пр-ссы в них. Эр становятся менее устойчивы к гемолизирющим факторам.

Пат НЬ обозначатся заглав буквами латинского алфавита от C до Q, присоед. к «НЬ»

Клиническая классификация гемоглобинопатий [Токарев Ю. Н., 1983]

1. Гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первичной структуры молекулы гемоглобина (качественные или структурные гемоглобинопатии):

1) серповидно-клеточная болезнь, включающая собственно серповидно-клеточную анемию и ее варианты (гемоглобинопатия S-группы);

2) гомозиготные гемоглобинопатии (СС, ЕЕ и др.), характеризующиеся относительно доброкачественным течением;

3) гемоглобинопатии, при которых аномальные молекулы ведут к нарушению способности эритроцитов переносить кислород (заболевания, обусловленные наличием гемоглобинов М-группы);

4) врожденные (так называемые несфероцитарные) гемолитические анемии, обусловленные присутствием нестабильных гемоглобинов (Цюрих, Кельн);

5) бессимптомные гемоглобинопатии (HbG, Дагестан и другие).

2. Гемоглобинопатии, вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормальных гемоглобинов (количественные гемоглобинопатии или талассемии):

1) вызванные нарушением синтеза ос-цепи: ос-талассемия и заболевания, обусловленные наличием гемоглобинов Н и Барта;

2) вызванные нарушением синтеза Р-цепи: Р-талассемия.

3. Гемоглобинопатии, обусловленные двойными гетерозиготными состояниями (по гену талассемии и гену одной из аномалий структуры гемоглобина) — гемоглобинопатии ETh, CTh и пр.

4. Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся развитием заболеваний:

1) наследственное персистирование фетального гемоглобина;

2) другие виды (связанные с хромосомными нарушениями и др.).

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия (СКА) — это тяжелая хроническая гемолитическая анемия, возникающая у лиц гомозиготных по серповидному гену, сопровождающаяся высоким уровнем смертности. Чаще всего это заболевание встречается у выходцев из Африки. Частота СКА составляет 1 : 625 новорожденных.

В случае гетерозиготного носительства – серповидно-клеточная аномалия. У практически здоровых носителей HbS заболевание только в усл гипоксии, им запрещена служба в авиации и полеты на самолетах без достаточного О2 обеспечения.

У гомозигот – СКА.

 

Аномальная структура Бета-глобина (в 6 позиции бета-цепи НЬ глутаминовая кислота заменена на валин), альфа-цепи в норме. Образование аномального HbS.

Эритроциты с HbS в условиях снижения парц давления О2 в окр среде меняют норм форму двояковогн диска на удлинненную путем полимеризации НЬ. (Дезоксигенация обусловливает откладывание дезоксигенированных молекул аномального гемоглобина в виде мононитей, которые в результате агрегации превращаются в кристаллы, изменяя тем самым мембрану эритроцитов, что, в конечном итоге, сопровождается формированием серповидных клеток.) Считается, что наличие в организме гена серповидно-клеточной анемии придает больному определенную степень резистентности к малярии.

Кроме HbS ри СКА Эр содержат HbF, который ингибирует полимеризацию  HbS, распределен неравномерно (2-20% общего НЬ), богатые им Эр защищены от серповид трансформации.

Растворимость HbS, отдавшего кислород, уменьшается в 100 раз. Внутри эритроцита гемоглобин переходит в состояние геля, а при пониженном парциальном давлении кислорода осаждается в виде тактоидов — веретенообразных остроконечных кристаллов. Тактоиды растягивают эритроциты, придавая им серповидную форму и способствуя их разрушению. Появление серповидных эритроцитов значительно повышает вязкость крови, что в свою очередь уменьшает скорость кровотока и приводит к закупорке мелких капилляров. Образованию геля внутри эритроцита кроме гипоксии способствует ацидоз (уменьшение показателя рН от 8,5 до 6,5 снижает степень сродства гемоглобина к кислороду) и повышение температуры (до 37,0 °С).

Образование серповидных клеток имеет значение в дальнейшем патогенезе болезни. S-эритроцит теряет пластичность, подвергаясь гемолизу, повышается вязкость крови, возникают реологические нарушения, поскольку серповидные эритроциты застревают в капиллярах с последующими тромбозами (окклюзией) сосудов. В кровоснабжаемых участках тканей вследствие тромбозов возникают инфаркты, сопровождаемые гипоксией, которая в свою очередь способствует образованию новых серповидно-клеточных эритроцитов и гемолизу.

Почки, селезенка, сетчатка, костный мозг – наиб выраженные гипоксия и ацидоз, чаще пат изменения при СКА.

 

Клинические проявления

У н/р высокий уровень фетального НЬ – нет проявлений.

В 3-6 мес бледность кожи и с/о, легкая иктеричность, спленомегалия. Диагноз обычно устан в 1 год, раньше – случайно (у больных замедлен пр-сс уменьшения фет НЬ)

К 3 годам – характ мазок крови: серповид. мишеневид сфероциты, шизоциты, тельца Жолли, нормобласты.

Старше 6 лет – редко пальп селезенка (аутоспленэктомия – фиброз на фоне повторных инфарктов).

Хотя размеры селезенки в начале заболевания значительно увеличены, клинически отмечается функциональный гипоспленизм. У части детей имеется гепатомегалия. Нередко выявляется кардиомегалия. Характерна аденопатия, инволюция миндалин у таких детей происходит медленно. У больных уже к возрасту 3-4 лет возможно развитие желчнокаменной болезни, частота холелитиаза у больных в возрасте 2-4 лет составляет 12 %, в возрасте 15—18 лет — 42 % ; довольно часто встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Хроническое течение с периодическими кризами. При тяж форме продолж жизни около 20 лет.

Больные СКА имеют типичный только для этого заболевания внешний вид: удлиненный нижний сегмент тела, дорсальный кифоз и люмбальный лордоз, готическое небо, выступающий лоб, башенный череп, значительное удлинение конечностей, которое зависит от замедления процессов окостенения в эпифизах, общей задержки созревания костей.

Характерно отставание в физическом и половом развитии. В возрасте до 2 лет показатели физического развития соответствуют норме, затем в возрасте 2—6 лет рост и вес значительно замедляются, причем отставание в весе выражено в большей степени, чем в росте. К концу подросткового периода больные дети обычно догоняют здоровых по росту, отставание в весе сохраняется.

Отмечается задержка полового созревания, у мальчиков пубертатный возраст наступает в 16-18 лет, у девочек — в 15-17 лет.

Уровень интеллектуального развития у больных нормальный.

Гематологические кризы

резкое снижение уровня НЬ

= Апластический

В любом возрасте; самый тяжелй; парвовирус В19 – аплазия кроветворения; восстан-е Эр-поэза ч/з 7 дней

= Гемолитический

Гипергемолиз Эр – сниж НЬ, ретикулоцитоз; продолж жизни Эр 10-15 дней; бледность, лихорадка, выр желтуха; ВВ камни в ЖП

= Мегалобластный

Хрон дефицит фолиевой к-ты, мегалобласт гиперплазия эритр ростка, гиперкоагул из-за гомоцистеинемии, обусл дефицитом фолатов

= Секвестрационный

Захват серповид Эр селезен синусами; депонир крови в селезенке, печени, уменьш ОЦК, разв-е гиповолемич шока. Чаще у детей 5мес-2лет, селез значит увел в разм, мб летальный исход при поздней терапии

Феномен окклюзии сосудов с болевыми кризами

Норм уровень НЬ

Наиб. частое проявление СКА, спонтанно/провоц. инфекциями, обусл возникновением инфарктов всл-е окклюзи сосудов серп Эр-ми.

Основной признак вазоокклюзионных кризов — боль различной интенсивности, сопровождающаяся температурной реакцией, отеком в области поражения, воспалительной реакцией.

= Серповидно-клеточный дактилит - в грудном возрасте может стать симметричное болезненное опухание кистей рук и стоп (вследствие окклюзии плюсневых и пястных костей). Рентгенологически выявляется деструкция костной ткани, сопровождающаяся периостальной реакцией.

= Ревматоидные кризы - у детей старшего возраста отмечаются болезненность и опухание крупных суставов и окружающих их тканей.

= Абдоминальные кризы - инфаркты анатомических структур, располагающихся в полости живота, приводят к возникновению абдоминальных болей, напоминающих клинику острого живота.

= Острые неврологические нарушения, отмечающиеся примерно у 25 % больных, в том числе припадки, тромботические и геморрагические инсульты, транзиторные ишемические приступы.

Мозговые инсульты — результат окклюзии крупного сосуда, возникают в основном у детей (примерно у 7 % больных; частота в среднем составляет 1,7 % в год в течение первых 20 лет жизни, причем частота инсультов максимальна у детей в возрасте 5-10 лет), могут оставлять после себя необратимые последствия в виде гемиплегий и в 70 % случаев при отсутствии лечения рецидивируют в течение 3 лет. У взрослых больных возможно возникновение острых геморрагических инсультов в результате неоваскуляризации и образования аневризм сосудов головного мозга.

= Острый торакальный синдром - развиваются инфаркты легких, которые трудно отдифференцировать от пневмонии, у больного отмечаются одышка, кровохарканье. Вызван появлением в микрососудистом русле легких серповидных клеток и проявляется нарушениями дыхания, болью в грудной клетке или животе, лихорадкой. У детей острый торакальный синдром отличается более тяжелым течением и является самой частой причиной гибели больных. Смерть наступает в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности и множественных инфарктов внутренних органов.

= Поражение сосудов сетчатки

= Острая патология мочеполовой системы (приапизм)

= Появление серповидных клеток в мозговом слое почки обусловливает возникновение некроза почечных сосочков и гематурии.

= Окклюзия серповидными эритроцитами сосудов печени проявляется болевым синдромом, симулирующим острый холецистит или вирусный гепатит, выраженной гепатомегалией, резким нарастанием билирубина (главным образом, прямого) и активности аминотрансфераз.

Возможны фульминантная печеночная недостаточность, массивный холестаз, развитие энцефалопатии и шока, что требует заменного переливания крови.

 = У больных СКА выявляют изменения в системе гемостаза. Отмечаются гиперкоагуляция, выраженная внутрисосудистая активация и агрегация тромбоцитов, повышение уровня фактора Виллебранда, повышение концентрации фибриногена, дефицит протромбинов С и S, что значительно увеличивает риск возникновения тромбозов. Изменения в системе гемостаза имеют значение в генезе вазоокклюзионных кризов.

Инфекции

Наиболее частая причина смерти детей с СКА из-за дисфункции селезенки.

В теч первого года разв дефект фагоцитоза в селезенке – функциональная аспления (неспос удалять из крови частицы).

Хар-ся появлением Эр с тельцами Жолли и нерегул поверхностн деформациями «ямками» - если их более 3,5% - селезенка не функционирует.

Риск бак менингита и сепсиса, обусл стрепт. пневмониа и гемофильн. палочкой. Ответ на в/м введение антигена (вакцинацию) не нарушен!

Хронические органные нарушения

Поражение сердца, легких, гепатобилиарной системы, почек, НС, кожи костно-сустав. аппарата, органов зрения и слуха, половых органов: инсульты, легочная гипертензия, протеинурия, язвы на ногах, приапизм.

Лабораторные данные

В гемограмме выявляют нормохромную гиперрегенераторную анемию — концентрация гемоглобина обычно составляет 50~100 г/л, число ретикулоцитов 5-30 %.

В мазках периферической крови обычно содержатся эритроциты, подвергшиеся необратимому «серплению» — серповидные эритроциты; обнаруживаются также анизо- и пойкилоцитоз, полихроматофилия, овалоцитоз, микро- и макроцитоз, встречаются кольца Кебота и тельца Жолли.

Общее число лейкоцитов повышено до 12-20 х 109/л, наблюдается нейтрофилез, сдвиг влево; число тромбоцитов повышено, скорость оседания эритроцитов снижена.

Биохимически отмечается гипербилирубинемия, изменение печеночных проб, гипергаммаглобулинемия, возможно повышение уровня сывороточного железа. Отмечается повышение осмотической стойкости эритроцитов.

В стернальном пунктате обнаруживается выраженная гиперплазия эритроидного ростка, нередки изменения по мегалобластному типу.

Электрофорез: Эритроциты больных СКА в возрасте 1 года и старше содержат около 80-100 % HbS, 2-10 % HbF и нормальное количество НЬА2. НЬА у этих больных вообще отсутствует.

Каждый из родителей больного обязательно является носителем или серповидного признака, или одного из серповидных вариантов, или талассемии.

Простым и быстровыполнимым тестом на присутствие HbS является метод определения серповидных эритроцитов при их дезоксигенации или воздействии восстановителей (метабисульфита натрия). Применяя эти методы исследования, можно индуцировать «серпление» практически 100 % эритроцитов как при СКА, так и при носительстве признака.

Для обнаружения HbS в эритроцитах можно использовать тесты на растворимость, основанные на том факте, что растворимая форма HbS представляет собой нерастворимое вещество, преципитаты которого вызывают помутнение растворов.

Пренатальная диагностика

Успешна в 7-10 недель: опр-е зародышевой ДНК из амниотической жидкости или ворсин хориона

Дифференциальный диагноз

Проводится с гетерозиготными гемоглобинопатиями.

Прогноз

Длительность жизни больных зависит от тяжести клинических проявлений болезни и имеющихся осложнений. При современном уровне терапии 85 % больных доживают до 20 лет.

Основные причины гибели больных:

1. Инфекции: сепсис, менингит. Риск развития сепсиса или менингита у детей младше 5 лет составляет более 15 %, летальность в этой группе достигает 30 %.

2. Органная недостаточность: поражение сердца, печени, почек.

3. Тромбозы сосудов жизненно-важных органов: прежде всего, легких и мозга.

Факторы, улучшающие прогноз у больных СКА:

1. Уровень Hb F

1) уровень Hb F > 10 % обеспечивает защиту от инсультов;

2) уровень Hb F > 20 % защищает от болевых кризов и легочных осложнений.

2. Наличие а-талассемии, которая уменьшает интенсивность гемолиза.

3. Социально-экономические факторы.

Талассемии (мишеневидно-клеточные анемии)

Группа анемий с наршением утилизации внутриклеточного железа для синтеза гемоглобина, сопровождающихся неэффективным эритропоэзом (ретикулоцитопения при эритроидной гиперплазии костного мозга), аутосомно-рецессивное наследование.

Талассемии — это гетерогенная группа наследственно обусловленных гипохромных анемий, имеющих различную тяжесть течения, в основе которых лежит нарушение структуры цепей глобина.

Многочисленные типы талассемии с разнообразными клиническими и биохимическими проявлениями связаны с дефектом в любой из полипептидных цепей (а, Р, у, 5). В отличие от гемоглобинопатий при талассемиях отсутствуют нарушения в химической структуре гемоглобина, но имеется искажение количественных соотношений НЬА и HbF.

При некоторых типах а-талассемий встречаются тетрамерные формы, такие как HbH (P=4), (y=4). Синтез полипептидных цепей может полностью отсутствовать, что отмечается при Ь° типе Р-талассемии, или характеризоваться частичной недостаточностью (Р+ тип).

Молекулярный патогенез синдрома талассемии выражается в избыточном синтезе а- или Р-цепей гемоглобина. Установлена корреляция между избытком синтезируемых а-цепей при Р-талассемии и выживаемостью эритроидных клеток. Пониженная выживаемость эритроидных клеток с избыточным синтезом а-цепей при большой форме Р-талассемии приводит к неэффективному эритропоэзу.

а-глобин – короткое плечо 16 хромосомы

В-глобин – короткое плечо 11 хромосомы

а/В в норме 0,9-1,1

При а-талассемии – накопление В-цепей, при В-талассемии – накопление а-цепей, у всех талассемий – дефицит главной фракции НЬА.

Гипохромная микроцитарная анемия, анизоцитоз (выраженность соответствует форме заб-я), характерный морф дефект – мишеневидные Эр вследствие накопления и преципитации тетрамеров неспаренных цепей. Эр теряют спос-сть к деформации при прохождении капилляров синусов селезенки.

Молекулярно-генетическая класификация основных талассемических синдромов

1. а-талассемия

 - а-талассемическая водянка плода или  гемеглобинопатия Hb Bart's (делеция 4х генов, генотип --/--)

 - Гемоглобинопатия Н (дел. 3 генов; --/-а)

 - а-талассемия с миним проявлениями (дел. 2 генов или неделетир мутация второго гена; --/аа, -а/-а, -а/а)

 - немое носительство (дел 1 гена)

2. В-талассемия

 - большая форма (В0/В0)

 - промежуточная форма (В+/В+ или В0/В)

 - малая форма (В+/В)

 - минимальная форма

3. Редкие формы талассемии

 - SB-талассемия

 - Hb Lepore

4. Наследственное персистирование фетального гемоглобина

5. Смешанные формы

В-талассемия

Наиб частая форма талассемии, обусл нарушением синтеза В-глобина (неспос синтезировать адекватное количество нормального НЬ и наличием «неспаренных» а-цепей)

Гомозигот. В-талассемии а/В ~3-15

По степени угнетения синтеза В-цепи:

 - с резким угнетением (а/В=12)

 - с умер угнет (а/В=6)

 - с небольш сниж синтеза (а/В=3,5)

Патогенез

Снижение синтеза В-цепей – агрегация избыточных свободных цепей глобина – повреждение мембраны Эр – в ККМ гемолиз и неэфф эритропоэз – повышение всасывания железа, избыток своб глобин цепей, экспансия костного мозга; в эритроцитах анемия – перегрузка железом – изменения скелета, гиперметаболизм, смерть всл-е поражения сердца

Большая β талассемия или анемия Кули

Анемия выявляется в первые месяцы жизни и прогрессивно нарастает по мере замены НЬ F на НЬ А (больные становятся трансфузионно зависимыми в течение первого года жизни), имеет хроническое течение, вызывает замедление роста и полового развития;

= Признаки неэффективного зритропоэза:

Сплено- и гепатомегалия (наличие экстрамедуллярного кроветворения)

Изменения костной системы (расширение плацдарма кроветворения): деформация черепа - гипертрофия лобной кости с уплощением переносицы, увеличение верхней челюсти с сужением глазных щелей, выступанием резцов и клыков, нарушением прикуса. Рентгенологнчески определяют симптом «волосатого черепа» или «ежика» (игольчатый периостоз). Поражение длинных трубчатых костей – расширение костномозговых полостей, истончение кортикального слоя, развитие патологических переломов.

Синдром перегрузки железом из-за повышенной абсорбции железа из ЖКТ и вследствие гемотрансфузий. Гемосидероз миокарда приводит к кардиомиопатиям, гемосидероз печени - к развитию цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гемолиз: гепатоспленомегалия, гиперспленизм, билирубиновые камни в ЖП, инфузионная зависимость.

Промежуточная талассемия

Промежуточное состояние между большой и малой формами. Больные пациенты могут вести нормальный образ жизни, однако им внезапно может понадобиться переливание крови например, при простудном заболевание или беременности, в зависимости от тяжести их анемии

Появление признаков заболевания в возрасте старше 2 лет (3-6 лет);

Встречается только у гетерозигот

Более благоприятное течение;

Ведущий клинический синдром - анемия (НЬ 90-110 г/л,ретикулоциты до 5%,эритроцитоз с внутриклеточным гемолизом (анемия, желтуха, гепатоспленомегалия);

Внешний вид больного практически не изменен; частое осложнение - ЖКБ.

Малая талассемия

Легкая, асимптотическая форма микроцитарной анемии. Обычно ее выявляют при наличии снижения среднего объема эритроцитов. У пациента будет повышенная доля гемоглобина А2 (> 3,5%) и пониженная доля гемоглобина А (<97,5%)

Легкое течение на протяжении всей жизни пациента;

Не имеет клинических признаков

Встречается только у гетерозигот;

Значительный эритроцитоз, Hb не изменен или слегка снижен, ретикулоцитоз.

Лабораторно:

гематологический автоматический анализатор

БОЛЬШАЯ:

Анемия с Hb 20-70 г/л

Микроцитоз (MCV 50-70 фл)

Гипохромия (МСН до 14-22 пг) MCHC норма или слегка снижен

(гипохромия при талассемии соответствует степени миироцитоза, либо менее выражена, чем уменьшение объема эритроцитов)

RDW увеличен

Эритроцитоз до 7,0 x 10¹²/л

Незначительный ретикулоцитоз 1,2-2% с

ЛейКоцитоз (до 40-60 x 10'/л) за счет ядросодержащих эритроидных клеток

нормоблестов, воспринимаемых прибором как лимфоциты

Морфология: анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные и слезовидные формы

Обмен железа: нормальное или увеличенное ' содержание сывороточного железа. Нормальная или сниженная ОЖСС.

Повышение коэффициента НТЖ до 100% и более.

Увеличение уровня сывороточного ферритина

Биохимия:

Повышение уровня билирубина, ЛДГ

Повышение ОРЭ:

Min 0,40-0,30% NaCI

Мах 0,25-O,15% NaCI

Профилактика

1. Медико-генетическое консультирование

Цель: предупреждение рождения детей с большой формой В-талассемии.

2. Выявление носительства генов

Скрининг

Массовый - проводится в районах с заведомо известной высокой частотой

носительства гена;

Нацеленный - направленный на определение популяции, семьи и группы (в  т.ч. пары) риска;

Проспективный - выявление носительства генетической аномалии еще до

рождения в семье больного ребенка;

Ретроспективный - для обнаружения в семье носителей после выявления в ней больного, в т.ч. иногда для установления его генетического статуса.

3. Пренатальная диагностика

Биопсия хориона (10-11 неделя беременности)

Амниоцентез (в 14-18 недель)

Кордоцентез (начиная с 18 недель беременности).

Механические неиммунные гемолитические анемии

(травматическая внутрисосудистая фрагментация эритроцитов)

= Тромботические микроангиопатические ГА (ТМАГА):

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, сдм Мошковиц)

ДВС-синдром

Гемолитико-уремический синдром (ГУС, сдм Гассера)

Тромб. осложнения при заб-ях соед ткани (СКВ, узелковый периартериит)

Забол почек (злокачественная гипертензия, отторжение трансплантанта, острый гломерулонефрит)

Гемангиомы (в т.ч. Казабаха-Меритта)

Забол. печени (цирроз)

Генерализ. метастатич. опухолевый процесс

= Прямое механич возд-е на Эр при поврежд клапанов сердца (протезы, бактер эндокардит) и крупных сосудов (кальцификация аорты, стеноз аневризма)

= Маршевая НЬ-урия и анемия спортсменов

ТМАГА:

Фрагментация Эр в мелких сосудах:

- альтерац. изм-я сосудов

- наличие тромбов

- образ-е фибрин нитей, «разрез.» Эр

Мелкие обломки Эр захват-ся м/фагами, более круп проходят с рубцеванием оболочки и поступают в кровоток – «визит карточка» забол – обнаруж более 1% дробленых Эр.

Диф-диагн критерии:

- ГА

- Тромбоцитопения

- Лейкоцитоз

- Морф. Эр: анизоцитоз, шизоциты, микросфероциты, шиповидные, шлемовидные.

 

Другие причины неиммунного гемолиза:

Гемолитические анемии, связанные с химическим повреждением эритроцитов.

• При воздействии свинца и других тяжелых металлов (б. Вильсона-Коновалова – медь)
• При отравлении кислотами
• Тяж. гипофосфатемия (голод, алкоголь, фосфор-связыв. алюминий-магний содерж. антациды)
• При воздействии органических гемолитических ядов (змеи)
• Лекарств. препараты, хим окислители

Биологические (инфекции) (малярия, клострид сеспис – токсич возд-е).

Физические (ожоги, термич тавмы)

Приобретенная мембранопатия: пароксизм. ночная НЬ-урия

 

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) всл-е сомат мутации Х-сцепл гена клон гемопоэтических клеток утрачивает способность синтезировать гликанфосфатидилинозитол, необходимый для связывания регуляторов комплемента с эритроцитарной

мембраной, что делает эритроциты чрезвычайно чувствительными к лизису комплементом. ПНГ характеризуется эпизодами внутрисосудистого гемолиза с появлением гемоглобинурии и гемосидеринурии.

Хронич. в/сос комплемент-завис гемолиз всле-е отс-я ингибиторов комплемента (якор. белков СД55 и СД59) на пов-сти Эр. Лизис Эр – актив и агрег тромб-в – наруш ф-ций нейтрофилов (хемотаксис, миграция, фагоцитоз, бактерицидность)

Гемолиз с кризами, ночн и утренн НЬ-урия,

Часто наблюдаются венозные тромбозы, особенно мезентериальной, портальной, церебральных и глубоких вен, легоч гипертензия, наруш ф-ции почек, причиной которых является агрегация тромбоцитов, вызываемая неконтролируемой активацией комплемента. Возможна трансформация заболевания в апластическую анемию, миелодиспластический синдром, острый миелобластный лейкоз.

Умеренная гепатоспленомегалия.

Лабораторно выявляется нормоцитарная анемия, нормохромная (на ранних стадиях заболевания) или гипохромная (по мере прогрессирования болезни), гиперрегенераторная, морфологически отмечается анизопойкилоцитоз, полихромазия, возможно появление нормоцитов.

Отмечается тромбоцитопения (чаще умеренная) и лейкогранулоцитопения (может быть выраженной).

Уровень сывороточного железа значительно снижен.

Активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах низкая.

Диагностируют заболевание на основании подтверждения аномального лизиса эритроцитов в присутствии комплемента, активированного с подкисленной сывороткой (тест Хэма) или лизис в гипотонической среде в присутствии сахарозы.

В настоящее время разработан метод проточной цитометрии с моноклон АТ к GPI-якорным протеинам, позволяющий определить отсутствие на эритроцитарной мембране фактора ускорения распада и ингибитора реактивного лизиса. Эти два белка являются регуляторами функции комплемента и присоединяются к клеточной мембране с помощью гликанфосфатидилинозитола.

Лечение симптоматическое. Проводится заместительная гемотрансфузионная терапия для подавления пролиферации аномального клона. Иногда эффективно применение кортикостероидов. При трансформации ПНГ в апластическую анемию или развитии тяжелых тромботических осложнений целесообразно проведение трансплантации костного мозга.

 

Иммунные гемолитические анемии (ИГА)

ИГА — это гетерогенная группа заболеваний, при которых клетки крови или костного мозга разрушаются антителами или сенсибилизированными лимфоцитами, направленными против собственных неизмененных антигенов.

В зависимости от природы антител выделяют 4 варианта ИГА:

= аллоиммунные (изоиммунные) – АГ несовм Эр

= трансиммунные (АТ от матери ч/з плаценту)

= гетероиммунные (гаптеновые) – Эр случайно становится мишенью

= аутоиммунные (АТ против норм. Эр)

1. Изоиммунные гемолитические анемии

 1) гемолитическая болезнь новорожденных

 2) посттрансфузионные гемолитические анемии

2. Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигенов эритроцитов периферической крови

 1) анемии, связанные с неполными тепловыми агглютининами:

 - идиопатические

 - симптоматические у больных хроническим лимфолейкозом, острым лейкозом, хроническим миелолейкозом, миелофиброзом, лимфогранулематозом, миеломной болезнью, системной красной волчанкой, гипогаммаглобулинемией, неспецифическим язвенным колитом, связанные с применением лекарств (пенициллин, цефалоспорины, метилдофа)

 2) анемии, связанные с тепловыми гемолизинами:

 идиопатические

 симптоматические у больных миелофиброзом, хроническим лимфолейкозом

 3) анемии, связанные с полными Холодовыми агглютининами:

  а) идиопатическая (холодовая гемагглютининовая болезнь)

  б) симптоматические у больных вирусной пневмонией, инфекционным мононуклеозом, ретикулосаркомой, хроническим гепатитом

 4) анемии, связанные с двухфазными Холодовыми гемолизинами типа Доната —Ландштейнера (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия):

  а) идиопатическая

  б) симптоматическая у больных сифилисом

3. Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена нормоцитов костного мозга

1) идиопатическая

2) врожденная, тип Блекфена — Даймонда

3) симптоматические у больных тимомой, хроническим лимфолейкозом, острым лейкозом, лимфогранулематозом, системной красной волчанкой.

Эффекторы в/сос гемолиза

Антитела к зритроцитам относятся к классу lg M

Являются комплементзависимыми (активируют С3-компонент комплемента; участки связывания комплемента расположены на Fc-фрагментах молекулы lg M)

Антитела lgM вызывают структурные повреждения мембран эритроцитов, что приводит к набуханию и разрушению эритроцитов внутри сосуда.

Являются холодовыми (наиболее активны в холодовой среде – при температуре 4-18" С)

Эффекторы в/клет гемолиза

Антитела к эритроцитам относятся к классу lg G (включая разные подклассы), реже IgA. Разрушение эритроцитов происходит в селезенке (макрофаги имеют рецепторы к Рс-фрагменту lg G и рецепторы к СЗЬ)

Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к формированию сфероцитов – отличительный признак внутриклеточного гемолиза

Антитела являются тепловыми (максимально активны при обычной температуре тела)

АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ИММУННЫЙ ГЕМОЛИЗ ОБУСПОВЛЕН ВЫРАБОТКОЙ АНТИТЕЛ ПРОТИВ СОБСТВЕННЫХ НЕИЗМЕНЕННЫХ АНТИГЕНОВ КЛЕТОК ЭРИТРОПОЭЗА - Э_РИТР0КАРИОЦИТОВ ИЛИ ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОИ КРОВИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ РАЗРУШЕНИЕМ ЭРИТРОЦИТОВ ВСЛЕДСТВИЕ ФАГОЦИТОЗА или АКТИВАЦИИ КОМПЛЕМЕНТА.

Распространенность АИГА 1 : 75 000 - 80 000 населения.

Классификация АИГА по СЕРОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ

• Вызванные тепловыми агглютининами
• Вызванные тепловыми гемолизинами
• Вызванные холодовыми агглютининами
• Вызванные двухфазными холодовыми гемолизинами

КЛАССИФИКАЦИЯ АИГА по ПРИЧИНЕ

1. Идиопатические

Гемолиз возникает как самостоятельное проявление болезни

Обнаруживают неполные тепловые агглютинины класса lg G в 80% случаев

Острый гемолитический криз смешанного типа (сочетание внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза)

2. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ

• Ассоциированные c вирусными инфекциями
• Лекарственные
• При лимфопролиферативных заболеваниях (лимфомы)
• При гистиоцитозах
• При системных заболеваниях соединительной ткани
• При первичных иммунодефицитных состояниях

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ АИГА:

• АИГА дикого (наиболее распространенного, естественного) типа
• Холодовая агглютининовая болезнь
• Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
• Лекарственная иммунная гемолитическая анемия
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Диагностика: положительная прямая проба Кумбса (прямой антиглобулиновый тест)