синдром, обусловленный частичным или полным дефицитом Т3 и Т4, либо снижением их действия на ткани-мишени.
- Первичный (нарушения в ЩЖ), вторичный (дефицит ТТГ или тиролиберина), резист.к тир.гормонам.
- Врожденный и приобретенный
- Латентный (или субклинический): клиники нет, Т3 и Т4 норма, ТТГ >мЕД/л. Манифестный: есть клиника, Т3 и Т4 снижены. Осложненный: осложнения (пример: выпот в полость перикарда).
Этиология.
ВРОЖДЕННЫЙ
- Первичный
- Дисгенезия ЩЖ. Аплазия, гипоплазия, экстопия ЩЖ.
- Врожденные нарушения гормоногенеза в ЩЖ. Снижение чув-сти к ТТГ, нарушение транспорта йодидов, органификации йода, синтеза или транспорта тиреоглобулина.
- Вторичный и третичный.
- Гипопитуитаризм
- Изолированный дефицит ТТГ
- Транзиторный
- Прием матерью антитиреоидных средств. Гипотиреоз проходит через 1-2 недели после рождения
- Дефицит йода у матери. В постнатальном периоде нужно компенсировать прием йода с пищей!
- Избыток йода.
- Материнские АТ
ПРИОБРЕТЕННЫЙ
- Первичный
- Хронический лимфоцитарный тиреоидит (ХЛТ). Тиреоблокирующие АТ, нарушение синтеза ГЩЖ, фиброз.
- Хирургическое лечение ДТЗ или новообразования ЩЖ. Тиреоидэктомия.
- Инфильтративные процессы: гистиоцитоз, цистиноз
- Дефицит йода.
- Избыток йода и другие ЛС. Литий, бромиды, произв.сульфонилмочевины, противосудорожные
- Радиационное поражение
- Вторичный и третичный
- Опухоли (краниофарингиома), гранулематозные процессы, ЧМТ, лучевая терапия, химио, инфекции
Патогенез.
Дефицит Т4 или Т3 вследствие нарушения их выработки в ЩЖ (первичный гипотиреоз) или дефицита ТТГ/тиреолиберина (вторичный гипотиреоз). Или снижением их действия на периферические ткани.
Биологическое действие тиреоидных гормонов: разнообразное. Ядерные эффекты (стимулируют образование мРНК). Особенно важны для развития ЦНС. Контролируют образование тепла, скорость потребления кислорода, протекания окислительных процессов, активность ферментных систем; процессы роста, дифференцировку всех тканей и систем организма. Гипотиреоз может оставаться латентным за счет усиленной работы ЩЖ под действием повышенного ТТГ, но когда ее функциональные возможности истощаются – проявляется клиника.
Клиника.
|
Симптомы |
Новорожденные |
Грудные, первых лет жизни (врожденный) |
Дети и подростки (приобретенный) |
|
Рост |
Средний |
Задержка роста, короткие конечности с широкими кистями и стопами, крупные туловище и голова |
Задержка роста |
|
Вес |
Средний или выше средн. |
Плохие прибавки |
Избыточный вес (чаще) |
|
Аппетит |
Снижен |
||
|
Психика, поведение |
Сонливость, редкий плач, вялое сосание |
Вялость, сонливость, задержка ПМР, умственная отсталость |
Слабость, утомляемость, сонливость, плохая успеваемость в школе |
|
Нервная система |
Синдром угнетения ЦНС |
Атаксия, нарушения координации движений, спастическая диплегия, нейросенсорная тугоухость, косоглазие |
Замедленная речь, неловкость движений |
|
ЖКТ |
Позднее отхождения мекония, вздутый живот |
Метеоризм, запоры |
Запоры |
|
Кожа |
Бледная, мраморность, сухость, часто желтуха |
Бледная, сухая, холодная, шелушащаяся |
Бледная, сухая, грубая, холодная |
|
Терморегуляция |
Легко охлаждаются |
Гипотермия (холодные кисти, стопы) |
Зябкость, гипотермия |
|
ПЖК |
Отечные губы, веки, лицо, надключичные ямки, тыл кистей и стоп |
||
|
Придатки кожи |
Не изменены |
Позднее прорезывание зубов, ломкие сухие тусклые волосы |
Запоздалая смена зубов, волосы сухие, тусклые, выпадают |
|
Лицо |
Одутловатое, большой язык |
Одутловатое, тупой сонный взгляд, макроглоссия |
Одутловатое, отечный язык с отпечатками зубов, безразличный взгляд |
|
Кости, хрящи |
Окр.головы увеличена, малый родничок открыт |
Голова гидроцефальной формы, большой родничок открыт |
Артралгии, выпот в полости суставов |
|
Сердце |
Тенденция к бради |
Границы расширены, тоны приглушены, бради, АД снижено. Мб перикардиальный выпот |
|
|
Мышцы |
Гипотония, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа |
Гипотония |
|
|
ОАК |
Нормохромная нормоцитарная анемия |
||
|
Б/х |
Чаще не изменен |
Гиперхолестеринемия |
|
|
Костный возраст |
Не проводят |
Задержка появления ядер окостенения (после 3-мес. Возраста). Зернистость эпифизов. |
|
Дифференциальный диагноз.
Первичный или вторичный гипотиреоз (по уровню ТТГ. При первичном повышен, при вторичном снижен; везде Т4 снижен)
При вторичном: определение ЛГ, ФСГ, СТГ, ПРЛ, кортизола; МРТ/КТ головного мозга.
При первичном: УЗИ ЩЖ. Выявление зоба, нарушений эхоструктуры. При N эхоструктуре и отсутствию ЩЖ по УЗИ => сцинтиграфия. Выявление эктопии ЩЖ, гипоплазии ЩЖ, дефектов рецептора ТТГ.
При наличии АТ к ТПО, ТГ => ХЛТ.
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ.
Клиника в период новорожденности. Пупочная грыжа, отечное лицо, запоры, женский пол (2:1 девочки и мальчики), бледность и мраморность кожи, макроглоссия, мышечная гипотония, желтуха более 3 недель, шелушение и сухость, гипотермия кожи, открытый задний родничок, беременность >40 недель, M при рождении >3500 г.
Диагностика.
- Неонатальный скрининг!
ТТГ в цельной капиллярной крови на 3-5 день жизни (недоношенным на 7-14 день).
Если <20 мЕД/л => эутиреоз.
Если 20-50 => смотрим ТТГ и Т4 сыворотки. Если там все N => эутиреоз. Если Т4 <120 нмоль/л и ТТГ >20 мЕД/л => DS подтвержден! Если в сыворотке ТТГ повышен, а Т4 N => исследование повторить через 1-2 недели.
Если в повторном исследовании сыворотки ТТГ и Т4 N => эутиреоз
Если ТТГ повышен, а Т4 N => если лечение не начато, контроль показателей ежемесячно. Если уже начато, то лечение продолжаем. Уточнить диагноз после 1 года.
Если ТТГ в повторном повышен, а Т4 снижен => диагноз подтвержден, заместительная терапия.
Если >50 => заместительная терапия. При получении N ТТГ и Т4 в сыворотке, взятой до начала лечения, лечение отменить. Контроль через 1-2 месяца.
- Выявление случаев гипотироксинемии без повышения уровня ТТГ. *вторичный и третичный гипотиреоз. При подозрении => тесты на функцию гипофиза, методы визуализации головного мозга. *транзиторная неонатальная гипотироксинемия у недоношенных. Определение ТТГ и Т4 следует повторять каждые 2 недели.
- Вспомогательные исследования. Могут быть проведены позже, на фоне терапии (на фоне терапии нельзя только сцинтиграфию). Сцинтиграфия (поглощение/отсутствие поглощения изотопа/поглощение в нетипичном месте), УЗИ ЩЖ.
Дифференциальный диагноз.
Первичный или вторичный гипотиреоз (по уровню ТТГ. При первичном повышен, при вторичном снижен; везде Т4 снижен)
При вторичном: определение ЛГ, ФСГ, СТГ, ПРЛ, кортизола; МРТ/КТ головного мозга.
При первичном: УЗИ ЩЖ. Выявление зоба, нарушений эхоструктуры. При N эхоструктуре и отсутствию ЩЖ по УЗИ => сцинтиграфия. Выявление эктопии ЩЖ, гипоплазии ЩЖ, дефектов рецептора ТТГ.
При наличии АТ к ТПО, ТГ => ХЛТ.
Лечение.
Как можно быстрее повысить уровень Т4.
Левотироксин. Начало с дозы 10-14 мкг/кг/сут. Дозу корригируют исходя из клиники и результатов обследования.
Рост, скорость роста, ПМР – проверяют каждые 1-3 месяца в течение 1 года жизни, далее каждые 6-12 месяцев.
ТТГ, Т4 или FТ4 – через 1-4 недели после начала лечения, каждые 1-3 месяца на 1 году, каждые 3-6 месяцев на 2 и 3 году.Цель: поддержание Т4 130-150 нмоль/л, ТТГ – не ниже 10 мЕД/л.
Костный возраст – ежегодно.
Пробы на психическое развитие и интеллект. Первая – в 1-1,5 года, вторая – в 5 лет.
Прогноз. При лечении благоприятный.
