ЗАДЕРЖКА РОСТА. Отставание длины тела более чем на 2 сигмы. Или задержка роста у ребенка, если у родителей средний или выше среднего роста. Или снижение скорости роста за последние 12-18 месяцев более чем на 2 сигмы.
Этиология.
- Вследствие нарушения питания. Дефицит Б, Ж, УВ, Vit, микроэлементов (изолированный или сочетанный)
- Соматогенная форма. При хронических соматических (врожденных и приобретенных) заболеваниях.
- Гипоксемическая. Пороки и заболевания сердца, легких (БА, хроническая пневмония), болезни крови (тяжелая хроническая анемия).
- При заболеваниях ЖКТ. Нарушения всасывания (целиакия, муковисцидоз и др.)
- Почечная. Врожденные почечные дисплазии, ХБП с потерей Б, солей, глю, накоплением продуктов обмена в организме.
- Печеночная. Хронический гепатит, цирроз печени.
- При наследственных нарушениях обмена. А/к, гликогена, жира и др.
3. При эндокринных заболеваниях. А) дефицит необходимых для роста гормонов (гипопитуитаризм, нечувствительность к СТГ, гипотиреоз). Б) избыток гормонов (с преждевременной дифференцировкой скелета – гиперкортицизм, гиперпаратиреоз). В) избыток ГКС. Г) некомпенсированный сахарный диабет.
4. Вследствие нарушения роста скелета. Нарушения роста длинных трубчатых костей, позвоночника, врожденная ломкость костей, последствия травмы.
5. Наследственные синдромы с низкорослостью. Шерешевского-Тернера, Дауна.
6. Примордиальный нанизм. В/у задержка роста вследствие нарушения функции плаценты, эндогенной и экзогенной интоксикации.
7. Конституциональная. Семейная форма.
8. Функциональные формы. Психо-эмоциональные депривации.
9. Смешанного генеза. Сочетание конституциональных и соматогенных причин.
Дифференциальный диагноз.
Первый этап – определение костного возраста.
- Если «костный» возраст опережает паспортный. Бывает при раннем и преждевременном половом развитии любого генеза у детей и подростков. Обследование по плану «преждевременное половое развитие».
- «Костный» возраст соответствует паспортному. Обычно при конституциональной низкорослости; у детей старше 3-5 лет с примордиальным нанизмом; при нарушениях роста костей и наследственных синдромах с низкорослостью.
- Конституциональная. Обычно один или оба родителя имеют низкий рост. Низкие темпы роста уже с раннего возраста, скорость роста – на нижней границе нормы; степень задержки роста обычно не превышает 2-3 сигм. Пропорциональное телосложение, нормальный интеллект, отсутствие пороков развития, тяжелых соматических заболеваний. Половое развитие N. Окончательный рост близок к нижней границы нормы (151 у женщин, 163 см у мужчин). Не нарушена секреция гормонов, регулирующих рост.
- Вследствие нарушения роста костей. Скелетные дисплазии. Диспропорциональная задержка роста с нарушением размеров и деформацией отдельных костей. Наиболее частые формы скелетных дисплазий (с укорочением конечностей): ахондроплазия (длинное туловище, короткие конечности, интеллект нормальный), гипохондроплазия (умеренное укорочение конечностей, диспропорциональность мало заметна), различные наследственные дефекты развития костной и хрящевой ткани. Приобретенные формы нарушения роста костей. Чаще после травмы, при опухолях. + сходная клиническая картина при тяжелых рахитах. + мукополисахаридозы. На R: нарушения структуры костей, но «костный» возраст почти всегда соответствует паспортному. Нет нарушения секреции гормонов, регулирующих рост.
- Наследственные синдромы с низкорослостью. Клинические признаки нарушения ЦНС в неонатальном периоде, типично осложненное течение беременности и родов, DS подтверждается при медико-генетическом обследовании, на которое отправляют по совокупности клинических симптомов (стигмы, подозрительно). В раннем возрасте «костный» возраст может отставать, но к 5-7 годам уже соответствует паспортному. Нет нарушения секреции регулирующих рост гормонов, однако при с. Шерешевского-Тернера может быть гипогонадизм.
- Примордиальный нанизм. Низкий рост при рождении, нет наследственной патологии. Часто от матерей с вредностями, соматическими заболеваниями; беременность с гестозами, угрозами прерывания. Часть детей рождается недоношенными. В клинике у детей также: задержка психомоторного развития, м.б пороки развития. Большинство детей в первые годы достигают нормальных показателей роста, у некоторых низкорослоть может сохраняться (без эндокринных нарушений, с нормальным половым развитием).
Вывод: т.о. в группе больных с ненарушенными темпами окостенения, как правило, имеется врожденная низкорослость почти всегда без эндокринных нарушений; частой причиной являются хромосомные/генные дефекты, потому больных с множественными стигмами, пороками консультирует врач-генетик.
- Костный возраст отстает от паспортного. Обычно при эндокринных (недостаточность СТГ, тиреоидных гормонов), соматогенных формах задержки роста, при конституциональной задержке, психоэмоциональной низкорослости.
Значение определения костного возраста. Оценивают с помощью рентгенограмм. Костный возраст наиболее точно отражает биологический возраст ребенка, коррелирует со стадией полового развития. По времени появления центров окостенения, размерам их и наличию синостозов можно определить стадии созревания скелета на протяжении всего периода роста. Самый частый метод: сравнение количества оссифицированных ядер на R обеих кистей и лучезапястных суставов с табличными данными => определение соответствующего возрастного интервала. Далее можно вычислить степень отклонения его от паспортного. И у здоровых детей может быть отклонение 2-3 года.
Прогноз. У больных с опережением костного возраста окончательный рост зависит от эффективности супрессивной терапии и возраста начала лечения. У детей без нарушения темпов окостенения консервативное лечение почти всегда неэффективно. С отставанием костного возраста – эффективна стимуляция роста заместительной терапией.
Профилактика. Полноценное питание. Хорошее лечение острых и компенсация хронических заболеваний. Исключение вредностей во время беременности. Достаточное поступление микроэлементов, витаминов, профилактика рахита.
ВЫСОКОРОСЛОСТЬ. ГИГАНТИЗМ. Длина тела >2 сигм.
Этиология.
- Семейная высокорослость. Обычно в семье есть высокорослые. Скорость роста повышена с рождения. Телосложение нормальное, половое развитие своевременное.
- Гипоталамо-гипофизарный гигантизм. Аденома гипофиза, секретирующая СТГ. М.б. секреция соматолиберина опухолями легких, ЖКТ, надпочечников, pancreas. Скорость роста повышена с момента заболевания. У детей и подростков => пропорциональная высокорослость. У подростков и взрослых => увеличение кистей и стоп, гипертрофия костей лицевого скелета, остеоартрит, кардиопатия, гипертрофия внутренних органов, кожи, потовых желез, языка, ВДП, СД, гипогонадизм.
- МЭН 1 типа. Аутосомно-доминантный тип. Гиперпаратиреоз, аденома гипофиза (секретирующая СТГ), опухоль кишечника (секретирующая гастрин, инсулин и др.).
- С. МакКьюн-Олбрайта. Спорадическое. Множественная фиброзная дисплазия, кофейные пятна на коже, ППР. В детстве рост ускорен.
- Синдром Карни. Аутосомно-дом. Множественные опухоли (миксомы сердца, пигментные опухоли кожи, гиперплазия надпочечников, фиброаденомы молочных желез, опухоли яичек, СТГ-секр.опухоли гипоф.)
- С. Сотоса (церебральный гигантизм). Аут-дом. Вес и рост повышены при рождении. Отчетливое ускорение роста с 4-5 лет. Умственная отсталость, макроцефалия, увеличенные кисти и стопы, гипертелоризм, высокое небо, макроглоссия.
- С. Клайнфельтера. XXY. Рост ускорен с рождения. В пубертате – евнухоидные пропорции, микроорхидизм
- С. Марфана. Аут-дом. Скорость роста повышена с рождения, дефицит массы тела, арахнодактилия, долихоцефалия, сколиоз, деформация грудной клетки, аневризма аорты, подвывих хрусталика.
- Гомоцистинурия. Аут-рец. Скорость роста повышена с рождения. Кифоз, сколиоз, деформация грудной клетки, коленных суставов и стоп; аномалии зубов; умственная отсталость.
- С. Пайла. Аут-рец. Высокорослость с рождения за счет удлинения нижних конечностей. Сколиоз, артралгия, деформации коленных суставов, склонность к переломам длинных трубч.костей.
Клиника.
Гигантизм – заболевание с пропорциональным увеличением всех частей тела, характерно для детей и подростков, не закончивших рост. Акромегалия – преимущественный рост костей лицевого черепа, дистальных отделов конечностей.
Ускорение темпов роста с момента заболевания и высокий рост (>3 сигм). Пропорции тела сохранены, но кисти и стопы растут относительно быстрее, огрубляются черты лица, задержка полового развития. Повышенная потливость, вторичный остеоартроз крупных суставов, повышено АД, при сопутствующей гиперпролактинемии – ожирение, гинекомастия, галакторея. Утомляемость, слабость, нарушения зрения, общемозговая симптоматика, обусловленные опухолью.
Гипергликемия натощак или при проведении СПТГ.
СТГ > 10 нг/мл! В нескольких отдельных взятых пробах. Или повышение экскреции СТГ с мочой. Повышен ИФР-1
Обязательно определить ПРЛ. Обязательно тест угнетения СТГ глюкозой. После установления DS=> КТ, МРТ мозга
Дифференциальный диагноз.
- Гипоталамо-гипофизарный гигантизм. Костный возраст отстает на 1,5-2 сигмы. СТГ в случайной пробе крови выражено повышен. Тест угнетения СТГ глюкозой: отрицательный.
- Семейная. К.возраст соответствует паспортному. СТГ N, среднесуточный уровень умеренно повышен. Тест угнетения СТГ глюкозой «+»
- С. Сотоса. К. возраст опережает паспортный; СТГ N или повышен. Тест «+»
- С. Клайнфельтера, Марфана, гомоцистинурия, с. Пайла: к.возраст соответствует паспортному, СТГ N, тест угнетения СТГ глюкозой «+»
СХЕМА
Высокий рост (>2 сигм) => определение костного возраста.
Если опережает и есть клиника ППР => обследование по программе ППР. Если нет клиники ППР => при наличии стигм осмотр генетика и ортопеда (наследственные синдромы с высокорослостью), при нормальном телосложении => конституциональная.
Если соответствует паспортному => при наличии стигм генетик и ортопед, при N телосложении => конст.
Если отстает от паспортного >2 сигм => уровень СТГ или ИФР-1 в крови. Если N + нормальное телосложение => конституциональная. Если N + симптомы церебрального гигантизма => провести тест угнетения СТГ глюкозой. Если «+», то конституциональная. Если «минус» - это гипоталамо-гипофизарный гигантизм. Если СТГ повышен + отрицательный тест угнетения СТГ => также гипоталамо гипофизарный гигантизм. Проводим МРТ или КТ мозга, исследуем другие гормоны гипофиза, поиск негипофизарного СТГ.
Лечение: хирургическое (опухоль). Консервативное при размерах опухоли <1 см: ингибиторы синтеза СТГ (бромкриптин, октреотид). Стимуляция полового созрения в 11 лет у девочек и 12 у мальчиков (по костному) – половые гормоны.
ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ.
Этиология.
Идиопатический гипопитуитаризм.
Врожденные формы.
- Наследственный дефицит СТГ
- Изолированная недостаточность СТГ.
- Дефекты гена GH1, приводящие к нарушению структуры СТГ. Тип 1А, 1В – аутосомно-рецессивный. Тип 2 – аутосомно-доминантный. Тип 3 – Х-сцепленный.
- Дефект гена рецептора СТГ
- Другие формы
- Множественная недостаточность гормонов аденогипофиза.
- Дефект гена Pit-1. Аут-рецессивный. Дефицит СТГ, ТТГ, ПРЛ
- Дефект гена Prop-1. Аут-рецессивный. Дефицит СТГ, ТТГ, ПРЛ, гонадотропных гормонов, АКТГ
- Другие формы
- Врожденные пороки развития ЦНС.
- Множественная недостаточность гормонов аденогипофиза.
- Анэнцефалия, циклопия
- Врожденная аплазия, гипоплазия или эктопия гипофиза (пустое турецкое седло).
- Септо-оптическая дисплазия
- В сочетании с дефектами неба
- Синдром единственного центрального резца
- В сочетании с другими наследственными заболеваниями: с. Ригера, панцитопения Фанкони.
- В/у инфекции: краснуха, цитомегалия и др.
- Периферическая нечувствительность.
- С. Ларона (дефекта гена рецептора СТГ)
- Первичный дефицит ИФР-1 (дефект гена ИФР-1)
- Карликовость пигмеев (резистентность к ИФР-1)
- С. Коварского (биологически неактивный СТГ).
Приобретенные формы.
- Опухоли гипоталамо-гипофизарной области. Краниофарингиома, герминома, аденома гипофиза, гамартома, нейрофиброма.
- Опухоли черепа вне гипоталамо-гипофизарной области. Астроцитома, эпендимома, глиома, медуллобластома, назофарингеальные опухоли.
- Результат лучевой терапии, лечения цитостатиками.
- Другие причины: травма черепа, нейроинфекция, инфильтративные процессы (гистиоцитоз, саркоидоз), поражение ЦНС при инфекциях (туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез и др.)
- Приобретенная резист.к СТГ. АТ к СТГ при введении препаратов СТГ, при аутоиммунных заб., голодание.
Диагностика и д/д.
- Врожденная недостаточность СТГ. Отставание в росте более чем на 3 сигмы. Отставание скорости роста чаще менее 3 сигм. Задержка роста становится очевидной через 2-3 года после начала заболевания. Соответствие «костного возраста» и «возраста по росту». Инфантильное телосложение, тонкая сухая кожа, замедленный рост волос и ногтей, мелкие черты лица, недоразвитие нижней челюсти, большой выступающий лоб. Запаздывает закрытие родничков, прорезывание зубов. Микрогенитализм, задержка полового развития в пубертате, хотя часто при «костном возрасте» 11-12 лет оно наступает. Интеллект чаще нормальный. Течение и выраженность изолированного дефицита СТГ более легкие, чем при множественной недостаточности гипофизарных гормонов.
- Приобретенная недостаточность СТГ. Отсутствует недоразвитие костей лицевого скелета, микрогенитализм. Задержка роста через 2-3 года после начала заболевания. Имеются признаки поражения ЦНС (нарушение зрения). Если заболевание началось в подростковом возрасте, то отставания в росте не будет.
Костный возраст отстает от паспортного >2 сигм.
Если опережает => обследование по программе ППР. Если соответствует => При наличии стигм, пороков, диспропорций, низкорослости у девочек с задержкой полового развития => медико-генетическое обследование + осмотр ортопеда для обследования заболеваний костей.
Утром натощак берем фоновый СТГ. Далее DS гипопитуитаризма должен быть подтвержден при помощи минимум 2 медикаментозных тестов! Стимуляционные пробы с инсулином. Пробы крови: через 30, 60, 90, 120’
Одновременно контролируем глю и АД, ребенок все это время лежит!
Соматотропная недостаточность считается доказанной, если ни в одной из проб крови в ходе 2 стимуляционных тестов уровень СТГ не превышает 7,0 нг/мл. Если 7-10 => сомнительно, перепроверить. СТГ в любой пробе выше 10 => исключение соматотропной недостаточности. Если нет дефицита СТГ, ищем соматическую и эндокринную патологию. Если ее нет => конституциональная задержка роста. Если есть => соматогенная задержка роста. Гипогликемия при дефиците СТГ.
Взять на анализ и другие гормоны: ТТГ, Т3, Т4, АКТГ, кортизол, ПРЛ; ЛГ, ФСГ и половые гормоны. Могут быть вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм («белый Аддисон») при множественном дефиците гормонов аденогипофиза.
Исследование базальных уровней ИФР-1 – отбор детей с подозрением на недостаточность СТГ для проведения стимуляционных проб.
Обязательно проведение МРТ головного мозга после подтверждения DS гипопитуитаризма для выявления объемного образования, аплазию или гипоплазию гипофиза, некоторых пороков ЦНС.
Лечение.
Физиологическое питание с добавлением витаминов, Ca, Fe, микроэлементов. Физ-ра, полноценный сон.
Лечение основного заболевания при наличии соматической патологии.
Препараты рекомбинантного гормона роста: нордитропин, растан. П/к ежедневное введение препарата. Суточная доза: 0,07-0,1 МЕ/кг/сут. Или 2-3 МЕ/м2 поверхности тела. Эффекты: догоняющий рост, снижение жировой массы, ХС в крови, увеличение плотности костей. Далее скорость роста соответствует возрастным нормам, жировая и мышечная массы увеличиваются. Продолжают до достижения костного возраста 14 лет у девочек и 16 лет у мальчиков или снижении скорости роста до 2 см/год. Раз в 3 месяца пересчет дозы. Следить за глю.
При нечувствительности к СТГ (нанизм Ларона) => Инсулиноподобный фактор роста.
Дефицит ТТГ => тиреоидные гормоны. Недостаточность гонадотропинов в 12 лет у девочек и 13-14 у мальчиков (по костному возрасту) => половые гормоны. АКТГ недостаточность => гидрокортизон, преднизолон.
Прогноз. Благоприятный при лечении. При наследственных синдромах, ХБП, скелетных дисплазиях => ускоренного роста добиваются высокими дозами, ненадолго, часто осложнения.
