Острое повреждение почек. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Schwartz. Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация pRIFLE. Степень тяжести. Критерии диагностики. Клиника. Лечение. Прогноз. Исход.

1)Острое повреждение почек.  Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Schwartz. Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации.

Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация pRIFLE. Степень тяжести. Критерии диагностики. Клиника. Лечение. Прогноз. Исход.

-быстрое(в течение 48 ч) ↓ функции почек, которое определяется как нарастание абсолютных значений сывороточного креатинина 26,4 мкмоль/л или более, относительное ↑ концентрации сывороточного креатинина, равное или более 50%(в 1,5 раза от базального уровня) или ↓ обьема мочи(документированная олигурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/час в течение 6 часов).

Классификация pRIFLE.(Risk-риск, Injury-повреждение, failure-недостаточность, loss-потеря, end stage renal disease-терминальная почечная недостаточность).

В ней  используется расчетная скорость клубочковой фильтрации(СКФ) по формуле Schwartz, учет диуреза за 8 и 16 часов)

Расчет СКФ по формуле Schwartz: по клиренсу креатинина с учетом роста и почасовой диурез за 8 и 16 часов.

Cer=(L:Scr)*K, где Cer-клиренс креатинина, Scr-креатинин сыворотки (mg/dL), L-рост(см), К-коэффициент, 0,45-для доношенных детей до 1 года, 0,33 для недошенных детей до 1 года, 0,55 для детей в возрасте 1-18 лет, 0,7 для мужчин с 13 лет

Нормальные значения СКФ:

Этиология:

-преренальная недостаточность

        *пониженный истинный внутрисосудистый объем

        *пониженный эффективный внутрисосудистый объем

-внутреннее почечное заболевание

        * Острый тубулярный некроз (вазомоторная нефропатия)

                Гипоксические/ишемические инсульты

                Вызванные медикаментами

                Опосредованное токсином (эндогенные- гемоглобин, миоглобин, экзогенные- этиленгликоль, метанол)

-мочекислая нефропатия и синдром лизиса опухоли

-интерстициальный нефрит

        *вызванный лекарствами

        *идиопатический

-гломерулонефрит

-сосудистые повреждения

        *ренальный артериальный тромбоз

        *ренальный венозный тромбоз

        *кортикальный некроз

        *ГУС

-гипоплазия/дисплазия без или с обструктивной уропатией

        *идиопатическая

        *контакт с нефротоксическими лекарствами внутриутробно

-наследственное почечное заболевание

       *аутосомно-доминантный/аутосомно-рецессивный  поликистоз почек.

       *синдром Альпорта

       *серповидно-клеточная анемия

       *ювенильный нефронофтиз

-обструктивная уропатия/повреждение нижних отделов

       *обструкция в одной почке

       *билатеральная уретерообструкция

       *уретральная обструкция, разрыв мочевого пузыря

Клиника:

Стадии:

1. начальная (преданурическая)-клиника основного заболевания 1-2 дня
2. олигоанурическая 2-3 недели-↓ диуреза, азотемия, низкая плотность мочи, ↑ креатинин, мочевины, синдром интоксикации, геморрагии, адинамия, гипертоническая болезнь, тихикардия, кожный зуд, одышка шумная, метаболический ацидоз, патологический тип дыхания, судороги, боли в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея, в крови:гиперкалемия, мб отеки, нарушения ритма
3. полиурическая от 1-6 недель-↑диуреза, изостенурия(гипостенурия), гипонатриемия, гипокалиемия[из-за нарушения реабсорбции], инфекционные осложнения( чаще грибковые, бактериальные)
4. восстановление(до 2 лет)

Критерии диагностики:

• креатинин сыворотки крови, мочевина
• КОС
• электролиты(К, натрий, кальций, хлор)
• Расчет СКФ по формуле Schwartz
• объем выделяемой мочи
• биомаркеры функции (креатинин, цистатин С, СКФ)
• биомаркеры повреждения(NGAL, KIM-1 и другие)
• экг
• узи почек

Лечение:

-основного заб-я, -коррекция электролитных нарушений, -предупреждение/управление перезагрузкой жидкости, -предупреждение дальнейшего  повреждения почки, -обеспечение адекватных питанием, -дозирование лекарств, -заместительная почечная терапия

1. преренальная терапия-глюкозосолевые р-ры, р-ры альбумина
2. ренальная-

в олигоанурическую-фуросемид 3 мг/кг, если р-ии нет→↑ в 2 раза→поражение почечной ткани→гемодиализ; диета с ограничением белка,

при олигоанурии- ограничение жидкости, при гиперкалиемии- 20% глюкозу с инсулином, глюконат Са, при метаболическом ацидозе- бикарбонат натрия, коррекции анемии, при инфекц. Осложнениях-а/б 5 дней цефалоспорины 2,3 поколения.

Показания для гемодиализа:

• анурия >12-21 часов (<0,1 мл/кг/ч)
• олигурия >36 часов (<0,5 мл/кг/ч)
• неврологическая симптоматика, судороги
• отсутствие реакции на лазикс в дозе до 8 мг/кг/24 час
• Геперкалиемия >6 ммоль/л или суточный прирост К сыворотки >0,75 ммоль/л
• выраженная гипергидратация (отек легких, отек мозга, гипертензия, перикардит)
• суточный прирост мочевины на 5-7 ммоль/л или концентрация мочевины >24 ммоль/л

Абсолютные показания для заместительной почечной терапии:

• метаболический ацидоз <7,2
• дефицит оснований не менее 10 ммоль/л
• креатинин сыворотки крови >350 мкмоль/л
• гипонатриемия <125 ммоль/л
• гипернатриемия >150 ммоль/л
• гипокальцемия < 2,0 ммоль/л(гипокальциемические судороги)
• гиперфосфатемия >2,5 ммоль/л

Прогноз и исход:

1. исход в полное выздоровление,
2. выздоровление с дефектом(а)персистирование маркеров почечного повреждения с восстановлением функции (СКФ >90 мл/мин)б) умеренное или выраженное, стойкое ↓ функции (15 мл/мин <СКФ<89 мл/мин) с наличием или отсутствием маркеров почечного повреждения,
3. переход в терминальную почечную недостаточность- СКФ <15 мл/мин или постоянная заместительная терапия
4. смерть