Пиелонефрит— микробновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и в меньшей мере — интерстициальной ткани паренхимы и канальцев почек. В общей структуре патологии мочевыводящих путей составляет около 50%.
По патогенезу
1. Первичный
2. Вторичный:
- Обструктивный, при анатомических аномалиях органов мочевыделения;
- При дизэмбриогенезе почек;
- При дизметаболиче-ских нефропатиях;
По течению
1. Острый
2. Хронический:
- Манифестная рецидивирующая форма
- Латентная форма;
По периоду:
- Обострения (активный)
- Обратного развития симптомов (частичная ремиссия)
- Клинико-лабораторной ремиссии
По функции почек:
- Без нарушения функции почек
- С нарушением функции почек
- С хронической почечной недостаточностью;
А)Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
-ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. ПМР приводит к повреждению тканей почки и мочеточника, восходящему инфицированию мочевыводящей системы, постепенному рубцеванию почечной паренхимы, рюфлюкс нефропатии, уретерогидронефрозу, ХБП и ренальной артериальной гипертензии.
Первичный - Болеют чаще девочки(4:1), вторичный - до 1 года чаще мальчики.
Наследование:
у 45% близнецов, отмечена связь с HLA-АГ/гаплотипами, наследуется как порок уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) соустья (УВС), связанный с одиночным/несколькими генами. Риск наследования-50% близнецов-сибсов.
Дети, родившиеся от больных родителей, в 50% могут унаследовать.
Может передаваться в составе наследственных синдромов- синдром Эйлерса-Данло, Holt-Oram, prune belly, болезнь Гиршпрунга.
I тип (аномалии короткого плеча 8/10 пары ХС, при этом тип наследования- аутосомно-доминантный/аутосомно-рецессивный,/сцепленный с Х-хромосомой/сцепленный с полом)- экстравезикаляция интрамуральной части, с наличием развитого мышечного слоя.
II тип (аутосомно-доминантный тип) - экстравезикализация умеренно, значительные мышечно-соединительно-тканные дисплазии подслизистой части мочеточника и устья.
Этиология:
УВС- сложное многокомпонентное анатомическое образование, состоит из мышечных волокон детрузора, дистальной части мочеточника, оболочки Вальдейера (комплекс коллагенновых волокон, мышц среднего слоя мочевого пузыря), поверхностного и глубокого мышечных слоев мочепузерного ∆, слизистой, подвижных подслизистых структур. Основная его функция- беспрепятственный антеградный транспорт мочи и предотвращение ПМР. В фазе наполнения изменяется анатомическое взаимоотношение УВС- дистальный сегмент мочеточника во влагалище Вальдейера.
Внутрипузырный сегмент мочеточника несет основную нагрузку по предотвращению регургитации мочи. При наполнении и опорожнении мочевого пузыря антирефлюксная функция УВС осуществляется путем взаимодействия пассивных и активных клапанных механизмов: при наполнении - внутримочеточниковое давление ↑ пропорционально внутрипузырному, тк мочеточник в состоянии мышечно-гидравлической компрессии между несжимаемой жидкостью и относительно податливым детрузором; при опорожнение- базовое сопротивление УВС ↑ рядом факторов(сокращение тригунома, пережатием мочеточника в области хиатуса, гидравлическим давлением на его внутрипузырную часть).
Первичный ПМР - на фоне врожденной недостаточности анатомических элементов клапанного аппарата УВС.
Вторичный ПМР - в результате патологического ↑ внутрипузырного давления на фоне истинной/ функциональной инфравезикулярной обструкции, нейрогенной деструкции мочевого пузыря, ятрогенного повреждения УВС.
Предпосылки к первичному ПМР:
укорочение подслизислой части мочеточника, экстравезикализация терминальной части мочеточника, соединительно-тканные и мышечные дисплазии нижней трети мочеточника, патология ∆ Льето, аномалии закладки устья.
Вторичный ПМР:
следствие анатомической/ функциональной инфравезикулярной обструкции при клапанах задней уретры, стенозах и контрактурах шейки мочевого пузыря, синдроме Hinman, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, как следствие воспалительных изменений слизистой
+ ятрогенные причины (следствие манипуляций на устье и подслизистой части мочеточника, рассечение уретероцеле с разрушением антирефлюксного клапана, неудачная реимплантация мочеточника по поводу уретерогидронефроза)
Осложенения:
- хронический пиелонефрит и цистит→редко апостематозный нефрит, абсцесс, карбункул почки, пионефроз. Причины- патологическое мочеиспускание нейрогенной природы, потеря природных защитных свойств мочи(↓ кислотности), уртелия
- уретерогидронефроз
- рефлюкс-нефропатия
Классификация:
- по этиологии: первичный, вторичный
- по данным цистографии: активный, пассивный, активно-пассивный.,
по Heikel-Parkkulainen:
1 - степень ПМР- рентгеноконтрастое вещество попадает только в мочеточник,
2 - заброс в мочеточник и ЧЛС, без их значительной дилатации,
3 - заброс до уровня ЧЛС, со средней/ выраженной дилатацией лоханочного аппарата, без сглаженности форниксов,
4 - рефлюкс в мочеточник и ЧЛС, значительное расширение почечной лоханки и чашечек, полная облитерация острого угла форниксов, с сохранением большинства чашечек,
5 - рефлюкс в мочеточник и ЧЛС, с явлением мегауретера, резким расширением лоханки и чашечек, отсутствием папиллярного строения чашечек.
Клиника:
Хроническая мочевая инфекция(хронический пиелонефрит, цистит) и симптомы рефлююкс-нефропатии, бессимптомное проявление- протеинурия, лейкоцитурия, пограничная артериальная гипертензия. Хронический пиелонефрит- латентный и волнообразный характер. Латентная- незначительные боли в пояснице, животе, лабораторно- умеренная лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, диспротеинемия, ↑ СОЭ., ПМР долго остается не диагностирован. Волнообразный- синдром интоксикации, эксикоз, лаб- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑СОЭ, диспротеинемия, в моче- лейкоциты в большом количестве. Рефлюкс-нефропатия- ↑ АД
Диагностика: непосредственное выявление уровня регургитации мочи и урологическое обследование органов МВС.
1)микционная цистография
2)радиоизотопная цистография
3)УЗИ почек (оценивают толщину стенок и форму шейки мочевого пузыря, диаметр интрамурального и юкстовезикулярного отделов мочеточника, форму шейки, наличие остаточной мочи + при осмотре почек- площадь органа, площадь ЧЛС, степень расширения коллекторной системы до и после мочеиспускания, толщину паренхиматозного слоя и его структуру, наличие/отсутствие рубцовых проявлений рефлюкс-нефропатии, маму почек)
4)доплерография (определение состояния гемодинамики, заброс мочи определяется как пик, можно оценить максимальную скорость заброса мочи в лоханку)
5)экскреторная урография (рефлюкс-нефропатия- неровность контуров почек, истончение и рубцовые изменения кортикального слоя, не выраженность шеек чашечек, уменьшение размеров и площади пораженной почки)
6)радиоизотопная ренография(оценка степени рубцовых и атрофических изменений почечной паренхимы)
7)радиоизотопная реносцинтиграфия
Динамический вариант- уровень поглощения нефротропного радиоизотопа почечной паренхимой непрерывно определяет гамма-камера, динамику прохождения препарата по мочевым путям;
Статический вариант- считывание уровня накопления препарата считывает спец датчик; этот метод позволяет определить уровень поражения, судить о функции части органа.
8)цистоскопия (осмотр слизистой мочевого пузыря и уретры, оценивают состояние, наличие и вид воспалительных элементов, количество, форму, тонус и расположение устьев мочеточника, выраженность трабекул мышечной оболочки, наличие и характер дивертикулов мочевого пузыря, степень склеротических изменений детрузора, наличие инородных тел)
9)уродинамические методы - цистоманометрия, уретероманометрия, профилометрия уретры и УВС, урофлоуметрия, электромиография анального сфинктера и мышц тазового дна.
Лечение:
1)консервативное(для ПМР 1-3 степени)
(борьба с хронической мочевой инфекцией, пиелонефритом, циститом, рефлюкс-нефропатией, нарушением уродинамики нейрогенного характера)-противомикробная, иммунокоррекция, витаминотерапия, режим, коррекция ВЭБ, профилактика препаратами нитрофуранового ряда при интеркуррентных состояниях
2)оперативное
(ПМР не поддается консервативному, вспышки инфекции мочевой системы, ПМР 4-5 степени).
Показания к оперативному лечению (Операции Лиха-Грегуара, Коэна, Политано-Ледбеттера, уретероцистонеостомия):
- Нет спонтанной регрессии ПМР 1-2 степени на фоне консервативного лечения 12-36 месяцев у детей, ПМР у подростков
- ПМР 3-5 степени с 1/2 сторон
- ↓ размеров , появление рубцовых изменений паренхимы, протеинурия, ↓ функции почки
- ПМР в сочетании с врожденными аномалиями УВС(экстравезикализация, дивертикулярная эктопия устья, удвоение почки с внутрипузырной эктопией/латерализация устья, сфинктерная локализация устья
- ПМР с экстрофией мочевого пузыря, тотальной эписпадией
- ПМР в единственную функционирующую почку
- Непрерывно-рецидивирующий пиелонефрит на фоне а/б.
Показания к эндоскопическим операциям (имплантация пластического материала через заднюю стенку подслизистой части мочеточника для создания адекватного клапанного механизма УВС):
- Нет спонтанной регрессии ПМР 1-2 степени на фоне консервативного лечения 12-36 месяцев у детей, ПМР у подростков
- ПМР 3-5 степени с 1/2 сторон и отсутствии экстравезикализации устья мочеточника
- ↓ размеров , появление рубцовых изменений паренхимы, протеинурия, ↓ функции почки
- ПМР в сочетании с врожденными аномалиями УВС(удвоение почки и мочеточника, латерализация устья)
- ПМР в единственную функционирующую почку
- Непрерывно-рецидивирующий пиелонефрит на фоне а/б.
- Рецидив ПМР после операции Лиха-Грегуара
Б)Рефлюкс-нефропатия
- заболевание, возникающие в антенатальном и постнатальном периоде на фоне ПМР, характеризующуюся образованием фокального нефросклероза почечной паренхимы в результате воздействия внутрипочечного рефлюкса.
Группы риска по развитию в детском возрасте: ПМР 3-5 степени, ранний детский возраст до 2 лет, часто рецидивирующее/ персистирующее течение хронического пиелонефрита, высокая активность микробно-воспалительного процесса, антенатально диагностированный ПМР, сочетание ПМР с гидронефрозом/ Нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Этиология и патогенез:
в основе- возникновение внутрипочечного рефлюкса, приводящего к повреждению почечной паренхимы. ВПР- возниконовение ретроградного тока мочи из лоханки в собирательную систему почек при ↑ внутрилоханочного давления. Возможность возникновения ВПР связывают с особенностями строения сосочкового аппарата.
Существуют 2 основных типа сосочков- простые и сложные. В почках человека доминируют простые, которые локализуются преимущественно между полюсами, имеют коническую форму, узкие протоки Bellini. При ↑ внутрилоханочного давления они сдавливаются, препятствия ретроградному току мочи в собирательную систему почек.
Сложные сосочки располагаются преимущественно на полюсах, имеют вогнутую поверхность, широкие протока Bellini. При ↑ внутрилоханочного давления они не в состоянии предотвратить ВПР. При хроническом пиелонефрите происходит трансформация простых сосочков в сложные.
6 типов ВПР:
пиело-тубулярный, пиело-интерстициальный, пиело-субкапсулярный, пиеловенозный, пиелосинусовый.
2 механизма формирования фокального нефросклероза:
1) Гуморальный - ВПР инфицированной мочой→ проникновение бактерий в почечную паренхиму→воспаление. Бактериальные липополисахариды (эндотоксин) активируют систему комплимента→хемотаксическая миграция гранулоцитов, их агрегации и капсулярной обструкции→ишемия и начало фагоцитоза бактерий→в процессе гибели они выделяют цитотоксические вещества(лизозимы) + накопление свободных радикалов кислорода,которые токсичны для канальцевого эпителия.
Во время анаэробного механизма аденозинмонофосфата образуется гипоксантин→в присутствии ксантин оксидазы и радикалов кислорода гипоксантин способсвует накоплению супероксидов и гидрогенпироксида. Это все получило название респираторный взрыв.→происходит репарация/фиброплазия.
2)Иммунный - нельзя отрицать возникновение стерильного ПМР и развития на его фоне релюкс-нефропатии. В основе- иммунное поражение почечной паренхимы. ВПР с деструкцией канальцевого аппарата→ высвобождение из дистального отдела ТАММ-Хорсфел протеина.
Имеет также значение ФНО-α, который продуцируется макрофагами, моноцитами, эндотелием и Т-лифоцитами и индуцирует синтез il-6,8, пролиферацию мезангиальных клеток→накопление клеточного матрикса, который является субстратом склероза.→утолщение базальной мембраны канальцев, нарушение энергетического метаболизма клеток канальцевого эпителия, морфофункционального состояния эпителиальных клеток + склеротические изменения сосудов паренхимы и капилляров клубочков со ↓ внутрипочечной гемодинамики и ↓ массы функционирующих нефронов, увеличение массы интактных нефронов→↑ интрагломерулярного кровотока + ↑ внутриклубочкогового давления с ↑ скорости клубочковой фильтрации→структурные изменения в нефронах:
1 стадия- увеличение размеров гломерул, гипертрофия и ядерная экспансия эпителиальных клеток, снижение ножек подоцитов,
2 стадия- появление гиалиновых дипозитов в клубочках,
3 стадия- гломерулярный склероз, облитерация клубочков Шумлянского-Боумена и капиллярных петель.
У больных Р-Н высокая активноть ангиотензина II, ↑ прокальцитонина и трансформирующего фактора роста.
Классификация Р-Н:
1 тип- <2 очагов нефросклероза,
2 тип- >2 очагов нефросклероза при сохранении участков неизмененной почечной ткани,
3 тип- back-pressure type, генерализованной повреждение почечной паренхимы, сопровождающееся ↓ размеров почек,
4 тип-конечная стадия Р-Н, с сохранением <10% функционирующей паренхимы.
Клиника: не имеет характерной картины, выявляется только при проведении инструментальных и функциональных методов исследования. Стойкая, нарастающая протеинурия - быстропрогрессирующие течение, развитие тубуло-интерстициального нефрита/фокально-сегментарного гломерулосклероза.
В моче - ↑ β-2-микроглобулина, ретинолсвязывающего белка, микроальбумина, N-ацетил-b-D- глюкозаминидазы и α-1-микроглобулина. Появление протеинурии в большинстве слушаев предшествует развитию синдрома АГ и ХБП. Синдром АГ при Р-Н гетерогенной природы и может развиваться в результате наследственной предрасположенности, сосудистых изменений почечной паренхимы, активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, геперволемии.
Диагностика:
- оценка состояния почек(проба Зимницкого, Реберга, КОС крови, определение микроальбуминурии)
- УЗИ с доплерографией(близость эхогенного синуса к кортикальной поверхности, повреждение пирамид, нервоный контур почки, плохо определяемая эхогенность капсулы, дилатация чашечек, ↓ размеров и обьемов почки, ↑ эхогенности почечной паренхимы)
- динамическая нефросцинтиграфия(оценка положения почек, распределение радиофармакопрепарата в почечной паренхиме, его перераспределение в ЧЛС. Статическая нефросцинтиграфия(оценка степени тяжести поражения почечной паренхимы, локализация очагов невросклероза)
- определяют активность ангиотензина II, ренина в крови.
Лечение: начинается в профилактики.
- больным с диагностированным ПМР до 5-летнего возраста- противорецидивное лечение хронического пиелонефрита, в случае развития Р-Н до 12 лет
- при отсутствии положительной динамики, на фоне консервативного лечения ПМР, развитии Р-Н проведение эндоскопической/хирургической коррекции рефлюкса
- появление стойкой микроальбуминурии показание к назначению ингибиторов АПФ(капотен) 0,5-1 мг/кг(контроль скорости клубочковой фильтрации, показателей креатинина, мочевины, калия)
- для лечения синдрома АГ-игибиторы АПФ(капотен), β-адреноблокаторы(анаприлин, тенормин, лопрессор), вазодилататоры(лонитен, минипресс, гидралазин), антагонисты рецепторов к ангиотензину II, блокаторы Ca каналов(нифидепин, верапамил, амлодипин), диуретики (гипотиазид, лазикс, верошпирон).
