Инфекции мочевой системы. Пиелонефрит. Этиология. Предрасполагающие факторы(аномалии развития почек и мочевыводящих путей, нарушения метаболизма). Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к проведению рентгенологических исследований (цистография, внутривенная урография), радионуклеидных исследований. Дифференциальный диагноз. Лечение. Исходы. Осложнения. Прогноз. Профилактика.

ИМВП

Инфицирование мочевого тракта без указания уровня поражения.

• Асимптоматические (только мочевой сдм)
• Симптоматические (клиника + лабораторные изменения)

Бактериурия: симптоматическая, асимптоматическая.

Диагностически значимая :

• , если катетером, 
• , если это средняя порция мочи,
• всегда, если нетипичная флора - синегнойная палочка

Частые возбудители: кишечная палочка, стафилококки,  стрептококки, клебсиеллы (на катетере), протеи (мочекаменная), энтеробактер.

Мочевые пути и кишечник имеют общие пути лимфооттока (запоры, гастропатология - группы риска). Плохая гигиена, памперсы. Анатомические особенности, нарушение моторики.

Первые 6 месяцев - мальчики с аномалиями развития МВС, далее – одинаково, с 9-10 лет преобладают девочки.

Фурамаг - антисептик 5 мг/кг 3 раза в день

Классификация ИМВП

Неосложненная/осложненная

Симптоматическая/асимптоматическая

По уровню инфицирования и поражения при ИМВП: пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит.

Методы диагностики:

• Жалобы, анамнез (наследственность, часто болеющие дети).
• КАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, ↑ СОЭ, моноцитоз, эозинофилия.
• БХ: мочевина, креатинин, электролиты.
• КОС !
• Гормоны: ПТГ, уровень кальцитриола - тубулопатии, гормоны ЩЖ при гломерулонефритах.
• ОАМ: лейкоцитурия, бактериури, протеинурия, гематурия, цилиндры (+ белок и кислая моча), кристаллы солей, слизь (характерна для цистита), клетки эпителия.
• Проба Зимницкого - выделительная и концентрационная ф-я почек. Пиелонефриты, поликистозы почек, рефлюкс-нефропатия.
• Проба Реберга – СКФ (у маленьких детей по формуле Шварца).
• Суточная моча на соли: мочекаменная болезнь, кристаллурии (м.б. при нервно-артритической аномалии конституции). Ураты - красный цвет мочи. Обострения уратурии: майские праздники, новый год (много белка).
• Суточная моча на белок - гломерулонефриты. Ортостатическая проба: первая проба мочи лежа после пробуждения, вторая - после физ. нагрузки стоя. Ортостатическая протеинурия (нет патологии).
• Уроцитограмма - мочевой осадок под микроскопом.
• УЗИ почек: на полный мочевой пузырь, допускается количество остаточной мочи у детей до 10 мл.
• Rg: в/в урография - аномалии развития МВС, цистография - исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса.
• Цистоскопия: хр циститы.
• Реносцинтиграфия: статическая (специальной подготовки не надо, позволяет выявить очаги склероза в легочной паренхиме, рефлюкс-нефропатия); динамическая (за 3 дня препараты йода для защиты ЩЖ) - ф-я почек в отдельности
• КТ, МРТ почек

Пиелонефрит

- микробро-воспалительный процесс с преимущественным пор-ем чашечно-лоханочной системы почки и тубулоинтерстициальной ткани.

По этиологии: Гр- флора (кишечная палочка), клебсиелла (на катетере), протей (сопутствующие мочекаменная, кристаллурия; тяжелые, под действием альфа-уреазы некроз почечной ткани).

Пути:

• Лимфогенный у детей раннего возраста (общие пути лимфооттока у почек и кишечкика, при запорах и нарушениях микрофлоры)
• Восходящий - более старшие дети, подростки (обструкция, нарушения нормальной уродинамики)
• Гематогенный путь встречается редко при генерализованных инфекциях (сепсис).

Клиника:

Интоксикационный сдм: лихорадка фебрильная, субфебрильная (зависит от инфекционного агента, его количества, реактивности организма).

Болевой сдм: поясничная область у более старших детей, у маленьких - чаще около пупка (не оределяют локализацию).

Дизурические расстройства: частое, болезненное мочеиспускание, неполное опорожнение, прерывистая струя.

Мочевой сдм: лейкоцитурия, бактериурия.

По степени активности:

3 степень - самая выраженная, в клинике присутствуют все 4 сдм-а, максимально выражен мочевой сдм и сдм интоксикации.

2 степень активности: присутствует мочевой сдм + еще какой-то один.

1 степень активности: только мочевой сдм (бессимптомная форма).

Классификация:

• Острый - через 1-2 месяца заканчивается полной клинико-лабораторной ремиссией.
• Хронический - сохранение признаков не менее 6 месяцев или наличие за этот период 2 и более рецидивов.

Острый пиелонефрит: 

• серозный; 
• гнойный; 
• некротический папиллит. 

Фазы хронического: 

• активного воспаления;
• латентного воспаления; 
• ремиссии.

Отдельно выделены: апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание ночки, пионефроз.

Критерии диагностики:

1. клинические данные
2. лабораторные данные:

Моча:

• Лейкоцитурия > 10 в поле зрения
• Бактериурия >10 ^5
• Протеинурия 0,06-0,05
• Микрогематурия (м.б. при нейро-артритической аномалии конституции, аллергической)
• Плотность понижена (страдает интерстициальная ткань) проба Зимницкого
• β2-микропротеинурия

Кровь:

• Повышение СОЭ > 20-25
• С-реактивный белок
• Диспротеинемия

Rg в период ремиссии и др

Лечение

Амбулаторно. Режим: постельный на весь острый период, форсированный диурез.

• АБ: этиотропная, эмпирическая (назначаем не дожидаясь посева)

• Полусинтетические защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин)
• Цефалоспорины 2-3 поколения
• Макролиды - при выявлении Гр+ флоры

Схемы АБ терапии

• Зарубежная: первые 2-3 дня АБ в/в, затем перорально, общая продолжительность 7-10 дней
• Отечественная: 10 дней в/м

После АБ курс уросептиков 14 дней (фурамаг, фурагин, 5-нок), изменяют цвет мочи на ярко-оранжевый.

• Фитотерапия:

1 месяц (фитолизин, почечные сборы, ортостифон тычиночный - мочегонное, хвощ полевой - слабые диуретические, листья и ягоды брусники, крапива двудонная - витаминки, ромашка - антисептик, клевер пашенный и овес - нефропротективные свойства, корень лопуха - при кристаллуриях).

Правило составлениятпочечных сборов: 1 трава с антисептиком, 2 мочегонная, 3 витаминная. 1 сбор пьется не менее 1 месяца.  Затем замена сбора.

Противопоказания: аллергия, тубулоинтерстициальный нефрит.

Канефрон нельзя: неизвестен полный состав, сильно раздражает канальцы почек (протеинурия, гематурия - присоединение вторичной инфекции).

• Сопутствующая терапия:

Инфузионная: рингер, физа, глюкоза

Жаропонижающие: парацетамол, ибупрофен, литическая смесь (анальгин + димедрол/супрастин + папаверин/дротаверин - 0,1 мл на год жизни, в/м или в капельнице), преднизолон 0,5-1 мг/кг. При белой лихорадке нельзя наружное охлаждение - сразу литическую смесь со спазмолитиками.

Анальгетики: ношпа, баралгин в/м, НПВС.

Диспансерное наблюдение

Учет у нефролога по месту жительства.

Ведение мочевого листа:

• 1 месяц ОАМ 1 раз в 7 дней
• 2 месяц 1 ОАМ / 14 дней
• 3 и последующие - 1 ОАМ в месяц + интеркуррентных з-ях

Посев мочи 1 раз в 3 месяца

УЗИ почек 1 раз в 6-12 месяцев

Контроль функционального сост-я почек:

• проба Реберга, БХ крови (мочевина, креатинин) 1 раз в год, если нет нарушений, 1 раз в 3-6 месяцев, если есть,
• Rg 1раз/год.

Факторы хронизации пиелонефрита

1 Функциональная обструкция

нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Причины: несинхронное созревание систем, регулирующих акт мочеиспускания, травмы пояснично-крестцового отдела, дисф-я вегетативной нервной с-мы, нар-я чувствительности рецепторов МП.

Риск: присоединение инфекций, мочекаменная болезнь.

Гиперреактивный/ гиперрефлекторный	Гипорефлекторыный	Арефлекторный
частые мочеиспускания, усиленные позывы, малыми порциями, акт мочеиспускания стремительный, императивные позывы, недержание мочи (дневнойи ночной энурез); проявление невроза у детей раннего возраста	частота мочеиспусканий снижена, позыв ослаблен, большой объем мочеиспусканий за 1 раз, струя вялая, прерывистая, мочеиспускание медленное, характерно парадоксальное недержание мочи (выделение по каплям при переполненном мочевом пузыре)	независимо от количества мочи, позывов на мочеиспускание нет
Физиотерапия, электрофорез с доептаном, платифиллином Ноотропы: пикомелон, ноотропил, пантоган, глицин Тепловые процедуры на мочевой пузырь с парафином и азокиритом	Принудительный ритм мочеиспусканий Витаминотерапия: В1, В2, В6 Физиотерапия: электростимуляция мочевого пузыря	Катетеризация

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

- ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути.

Самый частый вид нарушений уродинамики у детей.

ПМР приводит к повреждению почечной ткани, ткани мочеточника; инфицированию мочевого тракта (преобладает восходящий путь); рубцевание почечной паренхимы; развитие рефлюкс-нефропатии, уретерогидронефроза, ренальной артериальной гипертензии; исход в ХБП.

До 50% детей с рефлюксом имеют рецидивирующую инфекцию.

ПМР имеет мультифакториальную приоду:

• Наследственность (50%,если у 1 родителя был)
• Недоразвитие интрамурального отдела мочеточника

Клиника:

Первые 6 месяцев преобладают мальчики.

У новорожденных - фебрильные свечи, перед появлением лихорадки - беспокойство, связанное с мочеиспусканием.

Изолированная лейкоцитурия.

Протеинурия в следовых концентрациях.

Длительно некорригируемый рефлюкс - нефрогенная артериальная гипертензия.

Степени

I.Rg-контрастное в-во попадает только в мочеточник;

II.Заброс в мочеточник и чашечно-лоханочную с-му почки, без их начальной дилатации;

III.Заброс до уровня ЧЛС, со средней или выраженной дилатацией лоханочного аппарата, без сглаженности форниксов;

IV.Рефлюкс в мочеточник и ЧЛС, значительное расширение лоханки и чашек, полная облитерация острого угла форниксов, с сохранением папиллярного строения большинства чашечек;

V.Рефлюкс в мочеточник и ЧЛС с явлениями мегауретера, резким расширением лоханки и чашечек, отсутствием папиллярного строения чашечек.

У более старших детей клиники нет, рефлюкс выявляется случайно, м.б. изолированный мочевой сдм.

Диагностика:

Стандарт

Цистография

Лечение

Консервативно

I-II степень:

• 1 неделю каждого месяца - курс фурамага в половинной дозе
• Противовирусная терапия (сх Малиновской)
• Витамины
• Коррекция водно-электролитного состава

Наблюдение:

• ОАМ ежемесячно,
• КАК ежемесячно,
• УЗИ почек 1 раз в 3 месяца,
• цистография -1 раз в год, 
• оценка СКФ - 1 раз в 6 месяцев,
• посев мочи 1 раз в 3 месяца.

Сроки наблюдения - до 3 лет.

С ростом ребенка рефлюкс может корригироваться сам.

Если от эффекта терапии нет, рефлюкс не прошел - эндоскопическая коррекция рефлюкса.

III-V степени - сразу эндоскопическая коррекция.

Хирургическое лечение

• Полостные операции

Лиха-Грегуара Коэна Политано-Ледбеттера

Выполняются с 4-5 степенью, либо при неэфф-ти неоднократных эндоскопич. коррекций.

• Эндоскопическая:

• бычий дермальный коллаген, микросферы силикона, культуры хондроцитов и фибробластов (как правило своих; в россии не используют).
• На территории РФ: коллаген, полиакриламидный водосодержащий гель с коллоидным серебром "дан+"

Преимущества эндоскопии: не полостная операция, меньший риск инфицирования, не требует специальной подготовки, меньшие сроки госпитализации, легко протекает послеоперационный период, высокая эффективность, возможность неоднократного повторения.

Осложнения нелеченного рефлюкса - рефлюкс нефропатия.

Рефлюкс-нефропатия

- пор-е почек в виде локальных или генерализованных рубцовых изменений, атрофия участка паренхимы, замедление роста почки.

Основные проявления: протеинурия, артериальная гипертензия.

При их появлении д-з РНП считается поставленным поздно.

Единственный способ оценки динамики: статическая сцинтиграфия ежегодно.

Лечение

• Предупреждение ИМВП (усиливают склероз)
• Нефропротективные препараты: капотен (в основном при гипертензии)
• Янтарная к-та, вит К, вит Е,  фито (клевер пашенный, овес)
• Гипербарическая оксигенация (сейчас мало где есть)