Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

-хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Глубина язвы может быть различной, однако язва всегда проникает глубже слизистой, что отличает ее т поверхностных повреждений слизистой, которые встречаются при гастрите и дуодените. Язва имеет четкую границу, круглой или овальной формы, по своим размерам не превышает 1 см. Поверхностная язва называется эрозией.

Роль агрессивных факторов и факторов защиты в возникновении язвы.

Факторы защиты слизистой:

-бикарбонаты

-простогландины, способствующие:

1. увеличение выработки бикарбонатов, муцина, фосфолипидов
2. увеличивают местный кровоток
3. снижает обратную диффузию ионов водорода
4. стимуляция обновления эпителия
5. снижение выработки соляной кислоты

-желудочная и дуоденальная слизь

-нормальная микроциркуляция и хорошая регенерация

Факторы агрессии:

-гиперпродукция соляной кислоты и пепсина

-травматизация гастродуоденальной слизистой

-гастродуоденальная дисмоторика (длительная задержка содержимого в желудке – язва желудка, ускоренная эвакуация и закисление двенадцатиперстной кишки – язва кишки)

-Пилорический хеликобактер.

Патогенез ЯБ представлен в виде весов Шиайа, на одной чаше факторы агрессии, на другой защиты. При нарушении равновесия формируется язва. Теория «дырявой крыши»: хеликобактер-ассоциированый гастрит+гиперсекреция HCL, метаплазия ДПК, заселение хеликобактера луковицы ДПК, язва.

Факторы, способствующие развитию ЯБ:

• нарушение режима и характера питания
• нервно-психический фактор (стрессы)
• повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов слизистой (мукопротеинов, бикарбонатов)
• курение (ухудшает их заживление и превышает вероятность рецидивов, степень риска зависит от количества выкуриваемых в день сигарет)
• злоупотребление алкоголем
• прием НПВС
• наличие H.pylori
• генетические факторы:

1)гиперпродукция пепсиногена-1

2)гиперпродукция гастрина и соляной кислоты

3)принадлежность к 1 группе крови

4)обнаружение HLA-АГ В5,В15,В35,Д6

5)отсутствие способности выделять с желудочным соком АГ системы ABH ответственные за выработку гликопротеинов слизистой

Роль нервной системы, изменение гуморальной регуляции в развитии ЯБ:

При повышении тонуса блуждающего нерва, повышении выработки гастрина и повышении чувствительности секретирующих клеток желудка к нейро-гуморальным стимуляторам происходит гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, нарушая равновесие весов

Классификация:

По локализации:

-желудка (медиогастральная, пилороантральная)

-ДПК (бульбарная, постбульбарная)

-желудка и ДПК

По стадиям:

-обострение – свежая язва, начало эпителизации

-стихание – заживление язвы (без рубца), рубцовая деформация

-ремиссия

По тяжести течения:

-легкая

-среднетяжелая

-тяжелая

-редкорецидивирующая

-часторецидивирующая

-впервые выявленная

По осложнениям

1)неосложненная

2)осложненная

-перфорация

-пенетрация

-стеноз

-перевисцерит

-кровотечение

-малигнизация

Функциональная характеристика:

-с повышенной кислотностью

-с пониженной кислотностью

-с нормальной кислотностью

Клинические проявления. Болевой синдром. Мойнигановский ритм – боли натощак или через 1,5-2 часа после еды, ночные боли, они уменьшаются после приема пищи, локализуются в эпигастрии и иррадируют за грудину (при ГЭР)

Диспептический синдром. Изжога, рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, отрыжка, аппетит хороший

Вегетативный синдром (ваготония). Гипергидроз ладоней, холодные влажные ладони, лабильность пульса, тенденция к снижению АД, акроцианоз. Для подростков характерна ваготония, что является особенностью течения ЯБ.

Признак	ЯБ двенадцатиперстной к-ки	ЯБ желудка
Возраст	Молодые (до 40)	Пожилые
Пол	Чаще мужской	Одинаково
Наследственность	В 2 раза чаще	Не наблюдается
Группа крови	1 группа чаще	Связи нет
Кол-во обкладочных клеток	повышено	Понижено
Течение	Строго периодическое и сезонное	Наблюдается не всегда
Интенсивность болей	Сильные	Разной интенсивности, часто слабые
Характер боли	Поздние, голодные	После еды
Локализация боли	Справа от средней линии живота	Слева от средней линии
Обезболивающее	Пища и щелочи	Щелочи и рвота
Диспепсия	Выраженная	Нет или незначительна
Моторика желудка	Повышенная, быстрое опорожнение, спазмы	Вялая или в норме
Кислотность	Повышенная	Пониженная или в норме
Базальная секреция	Повышенная	Не изменена
Ночная секреция	Повышенная	Не изменена
Причина различий моторики и секреции	Нарушение первой фазы секреции	Нарушение второй фазы
Состояние слизистой тела желудка	Чаще в норме	Гастрит или в норме
малигнизация	Практически нет	В ряде случаев

 

Диагностика:

- анамнез

-эндоскопическое обследование – ФГДС для обнаружения язв и их локализации, исключение их осложнений. В ходе исследования берется биопсия

-рентгенологическое исследование с барием, УЗИ органов брюшной полости

-ОАК – анемия вследствие язвенного кровотечения

-общий анализ кала для определения наличия крови

-исследование секреторной функции желудка

-исследование хеликобактера (ПЦР или уреазный дыхательный тест)

Методы оценки желудочной секреции:

1) Фракционное желудочное зондирование – натощак тонким зондом с постоянным отсасыванием желудочного сока. Собирают 4 порции по 15 мин – базальную секрецию (БФ), затем вводят стимулятор (гистамин, эуфиллин) и собирают еще 4 порции по 15 мин – стимулированную фракцию(СФ). Оценивают объем (норма БФ 15-60, СФ 55-155), свободную HCL (БФ 10-30, СФ 30-65), общую кислотность (БФ 20-40, СФ 45-135) кислотную продукцию (БФ 0,75-2,55 СФ 4,5-11,5)

2) Внутрижелудочная рН-метрия – оценка рН in vivo в обл тела и антрального отдела желудка зондом с двумя электродами. Норма в обл тела у детей старше 5 лет натощак 1,7-2,5, после введения стимулятора 1,5-2,5. в антральном отделе 5, т.е. разница должна составлять более 2 ед, уменьшение этой разницы свидетельствует о понижении нейтрализующей способности и закислении 12перстной кишки

3) Реогастрография – измерение с помощью зонда сопротивление тканей в нескольких точках желудка и пищевода, сопротивление обратно пропорционально кислотообразующей функции, оценка с помощью компьютера.

Секреторная функция считается пониженной, если снижены все показатели  и в базальной, и в стимулированной фракции. Повышенной, если повышены даже отдельные показатели хотя бы в одной из фракций.

Методы выявления пилорического геликобактера:

Инвазивные: требуют биопсии

-гистологический (золотой стандарт), окраска – гематоксилин-эозин, по Гимзе, серебрение по Вартин-Старри

-бактериоскопический – в цитологических мазках с биоптата на стекло, окраска та же

-бактериологический – культивирование на спец.средах богатых протеином (кровяной, шоколадный агар) в микроаэрофильных условиях

-уреазный – биоптат помещают в среду, содержащую мочевину и индикатор. При наличии в биоптате уреазы H.pylori, мочевина разлагается до СО2 и аммиака, последний защелачивает среду, что вызывает индикационный эффект (от 1-2 мин до суток)

Неинвазивные:

-серологический – определение в крови методом ИФА специфических АТ к H.pylori, относящимся к классам Ig A и G

-ПЦР

-дыхательный – основан на определении нарастания в выдыхаемом воздухе продуктов гидролиза принятой внутрь мочевины под влиянием уреазы H.pylori

-определение АГ H.pylori в кале

Осложнения, клиника, диагностика

Кровотечение – частое осложнение, симптомами которого являются рвота ярко-красной кровью или красно-коричневой массой частично переваренной крови (кофейная гуща). Черный или содержащий алую кровь кал. Общие симптомы возникают при больших потерях: слабость, тошнота, бледность, тахикардия, холодный пот, снижение АД, головокружение и обмороки. В крови снижение Hb и гематокрита. Характерно исчезновение блей (симптом Бергмана). Если кровотечение не обильное, то проводят эндоскопию, в ходе которой прижигают язву (диатермо- и лазерная коагуляция). Если источник не обнаружить и кровотечение не тяжелое, то назначают противоязвенный лекарства  (антагонисты Н2-рецепторов, антациды), кровоостанавливающие препараты (викасол, кальций), раствор 5% аминокапроновой кислоты с тромбином и андроксоном, Н2-гистаминоблокаторов в/м. Не есть и не пить, чтобы уменьшить нагрузку на ЖКТ. Если нет эффекта, операция.

Перфорация (прободение)– внезапно возникшая кинжальная боль в эпигастрии, тошнота, доскообразный живот, рвота без облегчения, субфебрильная температура. Требуется немедленная операция и антибиотикотерапия. Рентгенологически –свободный газ над печенью. Показание к экстренной операции.

Пенетрация – распространение язвы за пределы стенок желудка и ДПК на смежные органы и ткани. Язвы ДПК чаще в головку поджелудочной, желчные пути, печень, ее связку,  толстую кишку и брыжейку. Язвы желудка в малый сальник и тело поджелудочной. Клиника: усиление боли, постоянная, интенсивная, не уменьшается при приеме антацидов, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ, пальпация воспалительного инфильтрата иногда. Рентгенологически – дополнительная тень бария рядом с силуэтом органа, иногда видна шиловидная язва.

Пилорический стеноз – хронически развивающееся осложнение. Различают рубцовый и воспалительно-спастический стеноз. Симптомы постепенны. Почти постоянное ощущение переполнения желудка, тошнота, отрыжка, изжога, замет рвота. Потеря массы тела, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически при компенсации – высокая сегментирующая перистальтика, субкомпенсация – расширение желудка и замедление его опорожнения, на этой стадии показана операция.

Неотложная помощь при кровотечении и прободении язвы: холод, голод, покой. Область желудка обкладывают пузырями со льдом. Приподнятый головной конец (положение Фовлера). прободении язвы – абсолютное показание к экстренной операции. Показана экстренная ЭФГДС для выявления локализации кровотечения с последующим применением методов терапевтического, эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. При снижении ОЦК показано переливание эритроцитарной массы, кровезаменителей.

Лечение:

1) уничтожение H.pylori – эрадикация (амоксициллин 50мг/кг 2р\д, кларитромицин 15 мг/кг/сут, метронидазол 20 мг/кг 2р/д, тетрациклин 50 мг/кг 2р/д)

2) снижение уровня кислотности желудочного сока, уменьшая боль и заживляя язву – ингибиторы протонной помпы Омезпразол 1 мг/кг (до 20) 2 р/д,  блоктары Н2-гистаминовых рецрпторов Ранитидин 10 мг/кг 2 р/д,  антациды Маалокс, для защиты слизистой цитопротекторы препарат висмуты Де-нол 120 мг 3-4 р/д

МААСТРИХТ-3 первая линия:

ИПП (Омез)+амоксициллин(а/б)+метронидазол(а/б)

ИПП (Омез)+амоксициллин(а/б)+кларитромицин(а/б)

ИПП (Омез)+ кларитромицин (а/б)+ метронидазол(а/б)

Не менее 10 дней

Вторая линия:

ИПП (Омез)+ амоксициллин(а/б)+де-нол(препарат висмута) 10 дней

Диета №1 – механическое, химическое, термическое щажение в период обострения

Показания к хирургическому лечению:

Все осложнения, сочетанные, множественные язвы, язвы более 3 см, рецидив после ушивания прободной язвы, повторные кровотечения

Профилактика: противорецидивная – фитотерапия (зверобой, мята, тысячалистник), витаминотерапия, бальнеотерапия (мин.воды), эрадикация 4 нед 1 раз в год

Профилактика возникновения ЯБ – своевременное выявление H.pylori и ее лечение.