Острые пневмонии. Классификация. Внебольничные и внутрибольничные пневмонии. Типичные и атипичные пневмонии. Этиология. Патогенез. Клиническ

Пневмония

– острое инфекционное заболевание легких, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией.

Классификация.

По этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная
По месту возникновения: внебольничная, госпитальная (48-72 часа после госпитализации или в течение 48 часов после выписки).
Типичные и атипичные. Типичная – чаще всего пневмококковая, с острым началом, лихорадкой, гнойной мокротой, вызываемая «типичными» возбудителями (пневмококк, Hib). Атипичная: подострое начало, интерстициальная инфильтрация, отсутствие мокроты или небольшое количество серозно-гнойной мокроты. «Атипичные» возбудители – хламидии, микоплазмы. Несоответствие аускультативной картины R снимку!
По морфологическим формам: очаговая, очагово-сливная, моно- или полисегментарная, лобарная (крупозная), интерстициальная
Также выделяют: аспирационная, вентиляционная (у пациентов на ИВЛ): ранняя (первые 5 суток) и поздняя (после 5 суток ИВЛ), пневмония у лиц с иммунодефицитами.
У новорожденных: внутриутробные и постнатальные пневмонии. Тоже делим на внебольничные и госпитальные.
По тяжести: средней тяжести, тяжелая формы. Определяется выраженностью клиники и наличием осложнений.
По течению: острое (до 6 нед) и затяжное (более 6 недель).
Осложнения: легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелегочные (ИТШ, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).

Этиология.

Первое место в этиологии внебольничных пневмоний – пневмококки. Второе – Haemophilus influenzae. Может быть их сочетание, а также сочетание пневмококковой со стафилококковой, колиформной флорой (редко).

У детей первых месяцев жизни чаще Hib, стафилококки, грам(-) флора.

Пневмонии чисто вирусной этиологии редко, чаще в ассоциации с микоплазмами, бактериями. Вирусы: РС-вирус, грипп, аденовирус.

В 10-20% случаев – микоплазмы и хламидии.

Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой (бакт+бакт, вир+бакт, вир+микопл).

При госпитальных пневмониях, при пневмониях у лиц с хроническими бронхолегочными заболеваниями и с иммунодефицитами этиология ИНАЯ: колиформные бактерии, золотистые стафилококки, анаэробы, грибы, пневмоцисты, ЦМВ. Последние три: маркеры наследственных и приобретенных иммунодефицитов.

Предрасполагающие факторы:

У детей раннего возраста: недоношенность, перинатальная патология (родовая травма, внутриутробная гипоксия, асфиксия), синдром рвот и срыгиваний, искусственное вскармливание, аномалии конституции, гипотрофии, врожденные пороки сердца, муковисцидоз, пороки развития легкого, гиповитаминозы, различные наследственные иммунодефициты.
У детей школьного возраста: хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, рецидивирующие и хронические бронхиты, курение.
Непосредственный фактор: переохлаждение или другой стрессорный фактор, так как часто в случае внебольничной пневмонии происходит активация эндогенной флоры носоглотки.

Патогенез

Основной путь проникновения инфекции в легкие – бронхогенный.

Гематогенный – при септических и внутриутробных пневмониях.

Вирусная инфекция способствует бактериальной:

1. Способствует избыточной секреции слизи, в которой бактерии проникают из ВДП в легкие, защищенные в ней от бронхиального секрета.

2. Уменьшают бактерицидные свойства самой этой слизи.

3. Нарушение работы МЦК, макрофагов легких.

Распространение инфекции в легких также происходит бронхогенно (начальные воспалительные явления в респираторных бронхиолах => переход на паренхиму => при кашле возбудитель снова попадает в крупные бронхи => оттуда в другие респираторные бронхиолы => новые очаги инфекции).

Ограничение воспалительной реакции в непосредственной близости с респираторными бронхиолами => очаговая и очагово-сливная пневмония. Распространение выпота и бактерий через альвеолярные поры в пределах 1 сегмента + закупорка слизью сегментарного бронха => сегментарная пневмония. Распространение выпота в пределах доли легкого => долевая (крупозная) пневмония.

Типичная локализация:

У детей 1 года жизни: II, IV-VI сегменты правого легкого, в IX-X с обеих сторон
У детей старшего возраста: II, VI, X справа; VI, VIII, IX, X слева

У детей раннее вовлечение регионарных лимфатических узлов (бронхопульмональных, бифуркационных, паратрахеальных), поэтому ранним симптомом будет расширение корней легких.

Схема поражения сердечно-сосудистой системы:

Токсикоз и ДН => спазм артериол малого круга => легочная гипертензия и нагрузка на правое сердце => снижение сократительной способности миокарда => нарушение гемодинамики, расстройства микроциркуляции.

К тому же, в тяжелых случаях возникает энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина) – дегенеративные изменения в миокарде. Гипоксия и ацидоз способствуют расстройствам сердечной деятельности. ЖКТ (нарушение моторики, снижение активности ферментов, у маленьких детей – дисбактериоз, метеоризм).

Обменные процессы (метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, гипокалиемия, диспротеинемия, накопление в крови мочевины).

Защитные реакции (повышение секреции ГКС, вазопрессина, альдостерона).

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

- состояние организма, при котором либо легкие не обеспечивают поддержание нормального газового состава крови, либо этот состав достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

1) Вентиляционная недостаточность:

Рестриктивные нарушения: выключение из дыхания пораженных отделов.
Обструктивные: отек стенки бронхов, секрет в их просвете
Дискоординация работы дыхательных мышц: расстройства деятельности дыхательного центра (интоксикация, гипоксия).

2) Диффузионно-распределительная недостаточность:

Нарушения распределения воздуха: одни участки гипер-, а другие гиповентилируются (из-за воспалительных явлений, вздутия, ателектазов).
Нарушения диффузии газов из-за воспаления в альвеолах.

Защитные реакции: одышка (увеличение МОД), тахикардия (увеличение МОК), спазм периферических сосудов (повышение АД), активизация транспортной функции Er, почки (компенсация ацидоза). Эти реакции быстро истощаются. При тяжелой пневмонии гипоксия всегда смешанная (респираторная, циркуляторная, гемическая, тканевая).

I СТЕПЕНЬ ДН: компенсация гипервентиляцией. Отсутствуют расстройства гемодинамики и паттерна дыхания.

Одышка без участия вспомогательной мускулатуры, в покое отсутствует. Цианоз периоральный непостоянный, усиливается при беспокойстве, исчезает при дыхании 30% кислородом. Бледность лица. АД нормальное, может быть умеренно повышено. Пульс/ЧД = 3,5 – 2,5 /1. Тахикардия. Поведение не нарушено или беспокойное. МОД и ОД увеличены, ЖЕЛ снижена. Газовый состав крови: не изменен, либо умеренное снижение до 90%; при дыхании 30% кислородом возрастает до нормы. Углекислый газ: обычно гипокапния, либо норма. КОС без изм.

II СТЕПЕНЬ ДН: одышка в покое постоянная. Участие вспомогательной мускулатуры. Пульс/ЧД = 2 – 1,5/1. Тахикардия. Цианоз периоральный, лица, рук – постоянный. Не исчезает при дыхании 30% кислородом, исчезает в кислородной палатке. Генерализованная бледность, потливость. АД повышенное. Поведение: вялость и адинамия сменяются кратковременным возбуждением. ОД снижен, ЖЕЛ снижена на 25-30%. Сатурация 70-85%. Гиперкапния. Дыхательный или метаболический ацидоз (7,34 – 7,25). Дефицит оснований (BE) увеличен.

III СТЕПЕНЬ ДН: выраженная одышка (150% от нормы), периодически брадипноэ, апериодическое дыхание, парадоксальное дыхание. Уменьшение или отсутствие дыхательных шумов на вдохе. Цианоз генерализованный, не проходит при дыхании 100% кислородом. Мраморность кожи, липкий пот. АД сниженное. Вялость, адинамия, угнетение сознания, выраженное снижение мышечного тонуса, судороги, кома. Сатурация менее 70%, декомпенсированный смешанный ацидоз (<7,2), высокий BE, BB (буферные основания) – снижены.

Клинические и рентгенологические особенности очаговой, сегментарной, интерстициальной пневмонии. Течение.

ОЧАГОВАЯ

Клиника:

У детей дошкольного и школьного возраста: Пневмония развивается чаще на 5 – 7 день острого респираторного заболевания, когда появляется вторая волна повышенной температуры, нарастают симптомы интоксикации, усиливается кашель. Возникает одышка при физической нагрузке, но может быть и в покое. Бледность кожных покровов. Возможно участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Физикально: укорочение перкуторного тона, ослабленное или жесткое дыхание, выслушиваются стойкие локальные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в зоне воспаления легочной паренхимы.

Диагностические критерии пневмонии: лихорадка более 3 дней, одышка, токсикоз, физикальные данные. Показания к рентгену ОГК: одышка, локальные симптомы, цианоз, температура более 3 дней, выраженная интоксикация. Без R снимка диагноз не считается подтвержденным!

Если жалобы на боль, то это плеврит. Если экссудативный – нужны УЗИ и консультация хирурга.

ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышенная СОЭ.

Рентген: очаги инфильтрации, не всегда гомогенные, чаще выявляются в нижней доле правого легкого

У детей раннего возраста: на первом плане – ДН и интоксикация. Локальные изменения в легких – позже. В начале катаральные изменения, нарушение общего состояния. Далее состояние ухудшается, кашель усиливается, перестают прибавлять в весе, появляются неустойчивый стул, срыгивания и рвота. Т.е. постепенное начало заболевания. При осмотре: вялость, снижение мышечного тонуса, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, бледность, периоральный или генерализованный цианоз. Возможна дыхательная аритмия.

Физикально: тимпанит (вследствие вздутия легких), укорочение в первые дни можно определить не всегда. При аускультации – ослабленное дыхание, локальные звучные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Диффузные хрипы – признак бронхита, бронхиолита.

Рентген: наличие вздутия легких (широкие межреберья, низкое стояние диафрагмы, повышенная прозрачность легочных полей). Усиление легочного рисунка. Расширение корней легких. Очаговые тени с нечеткими контурами, могут сливаться. Часто II, IX, X сегменты.

Течение: доброкачественное, антибиотикозависимое. Выздоровление клинически и рентгенологически – через 3-4 недели.

СЕГМЕНТАРНАЯ

– инфильтрация занимает один или несколько сегментов

Клиника: 3 варианта течения.

Доброкачественное. Фокальные изменения держатся всего несколько дней, ДН, интоксикации, иногда даже кашля у больных нет. DS ставится при проведении рентгенографии. Вероятно, сегментарные отеки легких при вирусных инфекциях.
Клиника крупозной пневмонии с внезапным началом, лихорадкой и циклическим течением болезни. У детей дошкольного и школьного возраста. Важная роль аллергической реактивности (должен быть сенсибилизированный пневмококками организм). Наиболее часто верхняя или нижняя доля правого легкого. Начало внезапно с t = 39-40, головной боли, нарушения общего состояния. Кашель, боли в груди. Маски: «острый живот» при локализации в нижней доле правого легкого, «менингеальная» форма при локализации в верхней доле у детей дошкольного возраста (головная боль, рвота, менингеальные знаки). Бледность с румянцем щек, герпес, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Расширение корня легкого в связи с ранним увеличением л/у. Укорочение перкуторного тона, отставание половины грудной клетки в акте дыхания. В начале кашель короткий, болезненный, с небольшим количеством вязкой мокроты, далее усиливается, но становится менее мучительным, отходит больше мокроты, возможна «ржавая» мокрота. Со 2-3 дня уже можно услышать бронхиальное дыхание, непостоянные крепитирующие хрипы. В периоде разгара внелегочные поражения (приглушение сердечных тонов, в почках – альбуминурия, эритроцитурия, цилиндрурия).

ОАК: значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг влево, увеличенная СОЭ

Рентген: очаг затемнения, занимающий всю долю или несколько ее сегментов.

Течение: при лечении а/б снижается температура, состояние улучшается, кашель становится более влажным. В стадии разрешения снова можно услышать крепитирующие хрипы. Может протекать атипично с нечетко выраженными основными симптомами. Часто отмечается один или несколько классических симптомов, поражение нескольких или даже одного сегмента. Классическое течение крупозной пневмонии в настоящее время – редкость (так как раннее лечение антибиотиками).

Сегментарная тень образуется не сразу, а в конце первой – начале второй недели заболевания. Клиника как у очаговой пневмонии у дошкольников и школьников, но аускультативно – лишь ослабленное и жесткое дыхание при полном отсутствии хрипов. Перкуторные данные нечеткие. Часты поражения плевры, ателектазы, высокий риск абсцессов, бронхоэктазов. Склонность к затяжному течению.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ

– вирусы, грибы, пневмоцисты, хламидии, микоплазмы.

Клиника: 2 типа течения.

Манифестный, острый тип. При вирусных инфекциях у детей раннего и дошкольного возраста с явлениями атопического диатеза. Тяжелое начало, с явлений нейротоксикоза и ДН (одышка до 80-100 в минуту, цианоз носогубного треугольника, участие всп.мускулатуры, втяжение межреберий), лихорадки. Далее присоединяется частый и мучительный кашель. Аускультация: единичные нестойкие сухие или крепитирующие хрипы и только при присоединении бактериальной инфекции – влажные хрипы. Перкуссия: тимпанит, расширение корней легких. Очаговое укорочение не характерно! Клиника как у экзогенного аллергического альвеолита. Наиболее тяжело протекают геморрагические гриппозные пневмонии (лихорадка, тяжелый нейротоксикоз, ДН, кровянистая пенистая мокрота, обилие влажных и сухих хрипов, крепитация; характерна недостаточность правых отделов сердца, микрогематурия).

Газовый состав крови: резкая гипоксемия и гиперкапния.

Малосимптомный, подострый тип. Чаще у школьников. После ОРЗ остаются слабость, субфебрильная температура, головная боль, кашель. Физикальные данные скудные, единичные сухие хрипы. На R – убедительные данные. Несоответствие физикальных данных R картине! Микоплазмы – навязчивый коклюшеподобный кашель.

Рентген:

Изменение легочного рисунка по типу веретенообразно исходящих от расширенного корня, состоящих из грубых или нежно очерченных полос – это перибронхиальная инфильтрация.
Сетчатый легочный рисунок в зоне поражения с различной ячеистостью. При развитии очажков ателектазов появляется мелкая пятнистость.
Распространенные тяжистые четко очерченные тени (участки ателектаза).

Течение: у острого типа – тяжелое, возможен летальный исход от вирусного энцефалита и поражения вирусом других органов. Длительно держатся изменения в легких – 6-8 недель и более. Исход – полное обратное развитие или формирование пневмофиброза.

Осложнения

Легочные:

наиболее часто гнойные осложнения у детей до 3 лет. Факторы риска: очагово-сливная пневмония, лобарный инфильтрат, лейкоцитоз >30, СОЭ > 40мм/ч, анемия, наличие сдвига влево. Клинически: выраженный токсикоз (бледность, адинамия, стойкая лихорадка выше 39, тахикардия). Возбудители: золотистый стафилококк, синегнойка, клебсиелла, анаэробы, реже пневмококк.

Буллы:

воздушные полости. Количеством 1-5, диаметром 0,5-5 см. И количество, и размер могут меняться. DS только по R. Обычно самопроизвольно исчезают на 2-м месяце болезни, но иногда могут прослеживаться и до 3-4 месяцев. При нарушении проходимости приводящего бронха полости внезапно увеличиваются в размере за счет клапанного механизма => нарастание ДН без интоксикации; беспокойство, одышка и цианоз, на стороне поражения высокий тимпанит, при аускультации – ослабление дыхания, возможно амфорическое дыхание. Средостение смещено в здоровую сторону.

Абсцессы.

2 фазы процесса:

1) гнойная инфильтрация и формирование абсцесса.

2) вскрытие абсцесса в бронх или плевральную полость.

Клинически: ухудшение состояния, повышение температуры, проливной пот, заострение черт лица, тахикардия, пульс малого наполнения, приглушение тонов сердца. Над очагом перкуторный тон укорочен (если абсцесс еще не дренировался), разнокалиберные влажные хрипы. После вскрытия абсцесса в бронх: амфорическое дыхание, звучные влажные хрипы с металлическим оттенком, тимпанит (признаки полости). Большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. После вскрытия абцесса состояние несколько улучшается, уменьшаются лихорадка и интоксикация.

1) в период формирования: интенсивное гомогенное затемнение.

2) при вскрытии: полость с уровнем жидкости, который меняется при перемене положения больного. Обязательно проведение КТ для уточнения размеров и локализации!!! А/б: при стафилококках – оксациллин/ванкомицин или зивокс + амикацин. При клебсиелле: цефалоспорины III + амикацин. Обязательно срочная консультация с детским хирургом.

Прогрессирующая медиастинальная эмфизема. Симметричная подкожная эмфизема в области шеи, лица, плечевого пояса. Нарастание ДН, осиплость голоса. Может быть нарушение гемодинамики. R: наличие воздуха в клетчатке средостения, шеи, плеча.
Гнойный плеврит.

1) острый гнойный разлитой (эмпиема плевры).

2) осумкованный. У детей чаще эмпиемы, чаще тотальные, реже – средние и малые. Бурное течение с высокой лихорадкой, резким диспноэ, болями в боку, нарастающей ДН и интоксикацией, нарушением сознания, рвотой. Резкая бледность, периоральный цианоз. Ребенок лежит на больном боку. Кашель короткий, болезненный. Пораженная половина отстает в акте дыхания, межреберья сглажены или выбухают. Аускультация: ослабление дыхания, шум трения плевры. Проводится R и плевральная пункция.

Пиопневмоторакс. При прорыве гнойного очага легкого в плевру. На рентгене: жидкость с горизонтальным уровнем и воздушной полостью над ней. Легкое коллабировано.

- Первая форма – острая. Протекает бурно. Резко нарастает ДН. Выраженная бледность, цианоз.

Значительно учащается ЧСС, падает АД. ЧД до 80 в минуту. При осмотре: отставание пораженной половины в акте дыхания, сглаженность межреберий. Перкуторно: тимпанит, смещение средостения в здоровую сторону. Аускультативно: дыхание резко ослаблено или не прослушивается, шум трения плевры. Рефлекторный парез кишечника (вздутие, задержка стула). Картина плевропульмонального шока. Особенно тяжело протекает клапанный пневмоторакс – за короткое время состояние становится крайне тяжелым. Ребенок беспокоен, резко синеет, очень частый пульс. При отсутствии помощи кожа становится серой, нарастает адинамия, и ребенок умирает. R: легкое полностью спавшееся и поджато к корню, органы средостения смещены в здоровую сторону, много воздуха в плевральной полости, небольшое количество жидкости.

- Вторая форма – мягкая. Клиника развивается более медленно, ребенок успевает компенсировать изменения. Выше экссудата: тимпанит. Аускультативно: амфорическое дыхание.

- Третья форма – стертая. Пневмоторакс развивается незаметно. Находка на R. Прорыв гнойника в полость, ограниченную спайками.

ИСХОД гнойных поражений – часто пневмосклерозы и бронхоэктазы.

Гнойные внелегочные – гнойный перикардит, медиастинит, остеомиелит, сепсис.

Внелегочные

Токсикоз. Сочетание ИТШ и поражения мозга. 3 степени:

- Компенсированная. Спазм прекапилляров и нарушение реологии крови. Сомнолентность, окраска кожи нормальная, тахикардия умеренная до 180 в минуту, АД повышено, t=39-39,5; олигурия, pH норма, BE не менее 7 ммоль/л

- Субкомпенсированная. Интерстициальный отек. Сопор. Бледность, мраморность. Цианоз слизистых и ногтей. Тахи до 220. АД повышено за счет диастолического. T до 40. Олигоанурия. pH < 7,25. BE до 11 ммоль/л.

- Декомпенсированная. Парез периферических сосудов. Кома. Серо-цианотичная кожа, холодные пастозные конечности, гипостазы, геморрагическая сыпь. Тахи/брадикардия. АД понижено. Температура более 40 или гипотермия. Стойкая анурия. pH 7,08 – 7,14. BE>11.

ИТШ. Острое прогрессирующее снижение тканевой перфузии с нарушением обмена веществ различных органов. 3 стадии:

- Гипердинамическая («теплый шок»). Централизация кровообращения, тахи, АД повышено, одышка, беспокойство, гипертермия.

- Переходная («холодная гипотензия»). Бледность и мраморность кожи, цианоз слизистых, акроцианоз, снижение АД не ниже 60% от нормы, олигурия, заторможенность, вялость, снижение t.

- Полиорганной несостоятельности. Переход в необратимый шок, коматозное состояние. Пульс нитевидный, АД ниже 60% от нормы, тахикардия более 150% от нормы, анурия, декомпенсированный ДВС-синдром, почечно-печеночная недостаточность.

Респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое). Рефрактерная гипоксемия. Интерстициальный и альвеолярный отек легких. Бледность, мраморность, распространенный цианоз, резкая одышка, судороги, полиорганная недостаточность. Рестриктивные расстройства дыхания!
Сердечно-сосудистые нарушения. Кардиореспираторный синдром. Причины: гиперсимпатикотония, энергетически-динамическая недостаточность сердца на фоне гипоксии, токсикоза, ацидоза; изменения ОЦК и реологии крови. ОСН, как правило, по правожелудочковому типу.

Критерии тяжести пневмонии

Основные признаки	Степень тяжести
Основные признаки	легкая	средняя	тяжелая
Температура, °С	До 38	38-39	Выше 39
Частота дыханий	До 25 в 1 мин	25-30 в 1 мин	Выше 30 в 1 мни
ЧСС	До 90 в 1 мин	90-100 в 1 мин	Выше 100 в 1 мин
АД	В пределах нормы	Тенденция к гипотензии	Диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.
Интоксикация	Отсутствует или не резко выражена	Умеренно выражена	Резко выражена
Цианоз	Обычно отсутствует	Умеренно выражен	Часто выражен
Наличие и характер осложнений	Обычно отсутствуют	Могут быть (плеврит с небольшим количеством жидкости)	Часто (эмпиема, абсцедирование, инфекционно-токсический шок)
Клинический анализ крови	Умеренный лейкоцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм	Лейкоцитоз, токсогенная зернистость, анемия. Возможна лейкопения

Исходы

выздоровление,
затяжное течение,
ограниченный пневмосклероз,
постпневмонический хронический бронхит,
постинфекционный синдром (выраженная слабость, субфебрилитет и др.).
Хроническая пневмония (?)

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2–4 недели, осложненные — за 1–2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики заболевания в сроки от 1,5 до 6 месяцев

Особенности течения пневмоний у детей первого года жизни, страдающих рахитом, атопическим дерматитом, гипотрофией.

Рахит.

Снижение вентиляции легких вследствие деформации грудной клетки. Из-за гипотонии дыхательной мускулатуры -> нарушение отхождения секрета, закупорка бронхов слизью -> формирование ателектазов -> благоприятные условия для пневмоний. Течение пневмонии затяжное, симптомы дыхательной недостаточности более выраженные.

У детей с легкими проявлениями рахита пневмонии в начальном периоде не имеют выраженных особенностей, однако у них сравнительно чаще наблюдаются токсические формы, которые обусловливают быстрое прогрессирование признаков рахита.

Развитие пневмоний у детей с проявлениями рахита II и III степени в цветущем периоде характеризуется тяжелым течением заболевания, сопровождающегося:

Резкой дыхательной недостаточностью
Распространенным цианозом
Повторяющимися приступами асфиксии.
имеет затяжное течение с наклонностью к частым рецидивам в связи с нарушениями режима питания, заболеваниями (чаще острыми респираторными инфекциями).

Клиническая картина проявляется:

Тяжелой одышкой с участием всей вспомогательной мускулатуры
Распространенным цианозом при отсутствии высокой температуры
Кашлем
ОАК: выраженного лейкоцитоза и увеличенной СОЭ.
Характер: очаговый или сливной с диффузными микробронхоэктазами.
Аускультативно: однокалиберные мелкие влажные, крепитирующие хрипы, стойкие на протяжении длительного времени.
Почти постоянно наблюдается «звучащая грудная клетка»

Особенности лечения

Госпитализация в стационар
Антибактериальная терапия с оценкой эффективности на 3 сутки, назначение в более ранние сроки, ступенчатое назначение (парентеральное- пероральное)
Оксигенотерапия
Инфузионная терапия при выраженности ДН и синдрома интоксикации
Жаропонижающая терапия
Муколитики и отхаркивающие препараты при малопродуктивном кашле
Постуральный дренаж, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика
Витамин Д в лечебной дозе
Препараты кальция и фосфора

Атопический дерматит.

Заболевание протекает на фоне выраженной лихорадки, нередко с бронхообструктивным синдромом. Физикально обилие влажных хрипов над очагом воспаления

Из ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ: Манифестный, острый тип. При вирусных инфекциях у детей раннего и дошкольного возраста с явлениями атопического диатеза. Тяжелое начало, с явлений нейротоксикоза и ДН (одышка до 80-100 в минуту, цианоз носогубного треугольника, участие всп.мускулатуры, втяжение межреберий), лихорадки. Далее присоединяется частый и мучительный кашель. Аускультация: единичные нестойкие сухие или крепитирующие хрипы и только при присоединении бактериальной инфекции – влажные хрипы. Перкуссия: тимпанит, расширение корней легких. Очаговое укорочение не характерно! Клиника как у экзогенного аллергического альвеолита. Наиболее тяжело протекают геморрагические гриппозные пневмонии (лихорадка, тяжелый нейротоксикоз, ДН, кровянистая пенистая мокрота, обилие влажных и сухих хрипов, крепитация; характерна недостаточность правых отделов сердца, микрогематурия).

Газовый состав крови: резкая гипоксемия и гиперкапния.

Гипотрофия.

Протекает без лихорадки, характеризуется скудностью перкуторных и аускультативных данных

Пневмония на фоне гипотрофии имеет названия астеническая, кахектическая, паравертебральная, дистелектэтическая, гипостатическая. Повышена восприимчивость к инфекциям из-за снижения иммунитета, гиповитаминозов.

Температура нормальная, несколько повышена или субнормальная. У некоторых детей периодически наблюдается кратковременное повышение температуры.

Кашля нет или отмечается покашливание.

Невыраженное тахипноэ

Кожные покровы: едва заметный периоральный цианоз.

Чем тяжелее гипотрофия, тем атипичнее протекает пневмония. Распознавание такой пневмонии затруднено, так как симптомы заболевания выражены очень слабо.

Аускультативно: непостоянные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы; дыхание несколько ослаблено или с бронхиальным оттенком.

Рентгенологически: небольшие тени в прикорневых зонах.

ОАК: особых изменений не отмечается, незначительная анемия.

Заболевание имеет затяжной характер с частыми осложнениями в виде отита, пиелонефрита, плеврита и др.

Лечение:

Госпитализация в стационар
Антибактериальная терапия
Оксигенотерапия
Инфузионная терапия при выраженности ДН и синдрома интоксикации
Муколитики и отхаркивающие препараты при малопродуктивном кашле
Постуральный дренаж, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика
Адекватное питание
Ферментные препараты (Креон, Панзинорм)
Пробиотики

Показания к госпитализации.

Жизненные показания, когда необходимы интенсивная терапия, реанимационные мероприятия: ДН 2 и 3 степени при любой клинической форме пневмоний, токсические и токсико-септические формы, подозрение на стафилококковую деструкцию, плевриты.
Особенности организма и клинической картины, при которых заболевание принимает затяжное течение: пневмонии у детей с сопутствующими заболеваниями (активный рахит II-III степени, гипотрофия, аномалии конституции) и осложнениями (анемии, гнойный отит, ателектазы, пиурии, диспепсия), пневмонии у новорожденных и детей первого года жизни; интерстициальные пневмонии; рецидивирующее течение
Неблагоприятные жилищно-бытовые условия, неуверенность в выполнении рекомендаций

Лечение. Особенности антибактериальной терапии внутри - и внебольничных пневмоний.

Из конспекта Яны Викторовны:

Стартовая терапия для внебольничной пневмонии

Амоксиклав 50-80 мг/кг/сут ИЛИ цефалоспорин II поколения (зиннат) per os. Если в/м, то цефатоксим 100 мг/кг/сут.
Если атипичная пневмония или ребенок аллергик: макролиды. Азитромицин 10 мг/кг/сут 1раз в сутки. Кларитромицин 15 мг/кг/сут. Спиромицин 1,5 млн/10 кг, детям не более 6 млн/сут в 2 приема.
Муколитики. Всегда можно начинать с амброгексала. АЦЦ при сухом кашле – НЕЛЬЗЯ, и он не дается на ночь.

Режим. Постельный режим на весь период лихорадки. Чаще проветривать помещение, где находится ребенок. Ухаживать за кожей и своевременно предупреждать развитие опрелостей и гнойничковых поражений кожи. Гигиенические ванны разрешается проводить после нормализации температуры при отсутствии противопоказаний (отит, инфекционная почка, пиелонефрит).

Питание.

При тяжелой пневмонии объем пищи ограничивают на 30-40%, увеличивают количество жидкости за счет морсов, отваров шиповника, чернослива, соков, регидрона. Количество жидкости для детей до года вместе с грудным молоком и молочными смесями должно составлять 140-150 мл на 1 кг массы тела в сутки. Пища должна быть витаминизирована за счет фруктов и овощей, калораж повышается на 10-15% за счет легко усвояемых углеводов и жиров.

Этиотропная терапия.

Подбор антибиотика чаще проводится эмпирически.

Выбор антибиотика зависит:

от возраста;
от места, где возникло заболевание (дома, стационар);
предшествующей антибактериальной терапии;
переносимости лекарственного препарата.

Препараты 1-го выбора назначаются при внебольничной пневмонии, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости.

Препараты 2-го выбора (альтернативные) назначаются при:

внутрибольничной пневмонии;
предшествующей антибактериальной терапии;
при отсутствии эффекта от этиотропной терапии.

При неосложненной пневмонии назначается один антибиотик, при тяжелой осложненной пневмонии назначаются 2 антибиотика парентерально, при наступлении эффекта рекомендуется переход на пероральные формы антибиотиков (ступенчатая терапия).

При неосложненной пневмонии смена антибиотика проводится при отсутствии эффекта от лечения через 36-48 часов, при тяжелой пневмонии – через 72 часа.

Критерии эффективности лечения.

Полный эффект:

падение температуры до 38,0 ºС, с последующей быстрой нормализацией в течение 24–48 часов при неосложненной пневмонии и в течение 3-4 суток при осложненной пневмонии;
улучшение общего состояния;
уменьшение одышки;
положительная аускультативная картина в легких;
появление аппетита.

Частичный эффект:

сохранение фебрильной температуры при уменьшении всех симптомов заболевания и улучшения общего состояния.

Частичный эффект отмечается при деструктивной пневмонии, метапневмоническом плеврите и не требует смены антибиотиков.

Показания к комбинированному назначению антибиотиков:

тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе;
при иммунодефицитных состояниях;
при наличии микробных ассоциаций;
сепсис.

Выбор антибактериального препарата при внебольничной типичной пневмонии (возраст 1–6 месяцев).

Стартовый препарат

Альтернативный препарат

В/м, в/в:

цефазолин+аминогликозиды

(амикацин, гентамицин)

ампиокс (ампициллин+

оксациллин)

в/в:

амоксициллин клавуланат (аугментин)

В/м, в/в:

цефуроксим;
цефтриаксон;
цефатаксим;
линкомицин;
ванкомицин;
тиенам.

При неосложненной пневмонии детям старше 6 мес. рекомендуется оральный путь введения антибиотика.

Антибактериальная терапия при внебольничной типичной пневмонии (возраст 6 мес. – 6 лет).

Стартовый препарат

Альтернативный препарат

Внутрь:

амоксициллин

(флемоксин - солютаб)

феноксиметилпенициллин бензатин (оспен)

Внутрь:

амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав)

в/м, в/в:

пенициллин;
линкомицин;
цефазолин;
цефуроксим

Антибактериальная терапия при атипичной пневмонии.

Стартовый препарат

Альтернативный препарат

Внутрь:

макролиды:

(азитромицин, кларитромицин, эритромицин)

Внутрь:

ко-тримаксазол;
доксициклин (детям старше 8 лет)

Антибактериальная терапия при внутрибольничной пневмонии.

Терапия до пневмонии	Вероятный возбудитель	Рекомендуемые препараты
Не проводилась	Как при внебольничной пневмонии	Как при внебольничной пневмонии
Пенициллин, ампициллин	Стафилококк	В/м, в/в: оксациллин, линкомицин, цефазолин, ванкомицин
Пенициллин, ампициллин	Микоплазма	Макролиды
Цефалоспорины I поколения, оксациллин, линкомицин	Кишечная палочка, другая грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	В/м, в/в: аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения, ванкомицин. в/в: аугментин.
Аминогликозиды	Пневмококк, резистентная грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	В/м, в/в: пенициллин, ампициллин, ванкомицин, карбопенем, рифампицин.
Аминогликозид + цефалоспорины II–III поколения	Псевдомонады, серрация, другая грамотрицательная флора	Карбапенем, тиментин, азтреонам, по жизненным показаниям аминогликозиды в высоких дозах (гентамицин – 15 мг/кг/сут., амикацин – 30-50 мг/кг/сут.)

Длительность антибактериальной терапии при неосложненной пневмонии составляет 7-10 дней, при осложненной пневмонии – 2-4 недели.

Выбор антибактериальной терапии по особенностям клинической симптоматики.

Клинические особенности

Возбудитель

Этиотропная терапия

Возраст: у детей старше 6 месяцев. Острое начало, лихорадка с ознобом, боли в грудной клетке. У детей 1-го года жизни начало с ОРВИ, протекает, как очаговая, очагово-сливная пневмония. У детей старшего возраста протекает, как крупозная пневмония.

В гемограмме: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ до 20-40 мм/час

St. pneumoniae

Пенициллины,

цефалоспорины I-II поколения,

макролиды

Возраст: чаще у детей первых 6 месяцев, в других возрастных группах при внутрибольничной пневмонии. Протекает, как очаговая, очагово-сливная пневмония с образованием булл и абсцессов на фоне выраженной лихорадки, одышки.

В гемограмме: выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ

S. aureus

Оксациллин + аминогликозиды,

цефазолин,

ванкомицин

Возраст: дети до 3 лет. Чаще начало заболевания постепенное, кашель непродуктивный, высокая лихорадка, может быть бронхообструктивный синдром.

Осложнения: геморрагический плеврит. Сопутствующие заболевания: отит, ларинготрахеит, эпиглоттит

H. influenzae

Амоксициллин/

клавуланат,

цефазолин,

цефуроксим

Протекает как очаговая, очагово-сливная пневмония. Начало острое, лихорадка, озноб без четких перкуторных данных.

Осложнения: плеврит, абсцессы, остеомиелит. Повышение титра АСЛ-0

St. pyogenes

Пенициллин, цефалоспорины I-II поколения,

макролиды

При внутрибольничном инфицировании, у детей с иммунодефицитами, муковисцидозе, с пороками развития легких. Протекает с выраженной интоксикацией и одышкой, нередко на фоне нормальной температуры.

Осложнения: деструкция легких.

В гемограмме: нейтрофилез, тенденция к лейкопении, нормальная СОЭ

Ps.aeruginosa

Цефоперазон,

Цефтазидим,

карбопенемы

У детей первых 6 месяцев, при внутрибольничном инфицировании, у детей с иммунодефицитами, у новорожденных. Начало острое, лихорадка, выраженная интоксикация. Укорочение перкуторного тона, аускультативно с небольшим количеством хрипов.

Осложнения:абсцессы, пиопневмоторакс

K.pneumonie

Амоксициллин/ клавуланат,

цефалоспорины III поколения: фортум, клафоран,

карбопенемы,

аминогликозиды

У детей любого возраста. Начало постепенное с умеренных катаральных явлений в глотке. На 4-6 день температура повышается до фебрильной, сохраняется 7-9 дней, затем может быть длительный субфебрилитет. Кашель частый, изнурительный с небольшим количеством мокроты. Аускультативно дыхание ослабленное, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.В гемограмме: нейтрофилез без сдвига влево, лимфоцитоз,ускорение СОЭ

M.pneumoniae

макролиды

Чаще у детей первых 6 месяцев, первые симптомы пневмонии через 1-1,5 месяца после рождения. Начало пневмонии постепенное, заложенность носа, навязчивый мучительный кашель, коклюшеподобный на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Одышка появляется на 5-7 день болезни, быстро нарастает до 80 в 1 минуту. Укорочения перкуторного тона нет, аускультативно выслушиваются крепитирующие и сухие хрипы. Особенность хламидийной пневмонии – двусторонняя локализация. В анамнезе: конъюнктивит, у девочек – вагинит.

В гемограмме: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия

C. traсhomatis

макролиды

Развивается у недоношенных детей, у лиц с иммунодефицитами, у больных, получающих кортикостероиды, цитостатики.

Начало пневмонии постепенное, кашель мучительный, приступообразный, с пеной изо рта. Выраженная дыхательная недостаточность. Токсикоза нет, температура нормальная.

Pneumocystis carinii

Ко-тримаксазол

У детей с иммунодефицитами, гипотрофией, у лиц, получавших неоднократно антибиотики. Лихорадка гектического типа, проливные поты, молочница. Укорочение перкуторного тона, влажные хрипы.

В гемограмме: лимфопения, резко ускоренная СОЭ

Грибы

Флуконазол,

амфотерицин

нистатин,

Посиндромная терапия.

1. Лечение дыхательной недостаточности направлено на коррекцию гипоксемии, назначается оксигенотерапия при РаО₂ менее 85 мм рт. ст. Увлажненный О2 подается через носовой катетер, маску или в кислородную палатку. Содержание О2 во вдыхаемой смеси не должно быть выше 40-60%.

Абсолютные показания к переводу на ИВЛ:

патологические ритмы дыхания,
остановка дыхания,
снижение Ра О2 < 50 мм.рт.ст.,
повышение Ра СО2 > 60 мм.рт.ст.

2. Купирование симптомов нейротоксикоза: назначается литическая смесь (аминазин 2,5%, пипольфен 2,5%, новокаин 0,5% в равных частях), разовая доза: 0,1-0,15 мл/кг. В тяжелых случаях показан дроперидол 0,25% - разовая доза 0,1 мг/кг.

3. Коррекция нарушений гемодинамики: проводится с целью поддержания ОЦК и коррекции гиповолемии. Суточный объем инфузий – 20-30 мл/кг веса.

4. Восстановление электролитного баланса: при гипокалиемии препараты калия вводятся при наличии положительного диуреза. Суточная потребность - 2 мэкв/кг.

5. Коррекция метаболического ацидоза: назначается внутривенно капельно 4% р-р натрия гидрокарбоната.

Физиотерапия.

В остром периоде пневмонии физиотерапевтическое лечение начинают с применением электрического поля УВЧ. Назначают 5-7 сеансов. УВЧ не назначают при деструктивной пневмонии.

Можно назначить микроволновую терапию (СВЧ) - 10-12 сеансов. В отличие от УВЧ электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный очаг.

У детей младшего возраста применяют индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности). Курс лечения составляет 10-12 сеансов.

Также назначаются ингаляции с муколитиками, отварами трав, физиологическим раствором.

После курса УВЧ и СВЧ можно назначить электрофорез с хлоридом кальция, сульфатом меди, магнием или эуфиллином. Курс лечения составляет 10-12 сеансов. При выраженных фиброзных изменениях в легких показано применение индуктотермии, диатермии, электрофореза с 3% раствором йодида калия, лидазой.

Детям с рахитом в период выздоровления назначают курс общего ультрафиолетового облучения (начиная с 1/4 биодозы с повышением до конца курса до 2-3 биодоз).

Лечебная физкультура начинается сразу же после нормализации температуры и купирования симптомов токсикоза. Назначается дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки (вибромассаж, баночный массаж).

Профилактика.

Социально-гигиенические мероприятия: рациональное питание, массаж и гимнастика, закаливание, улучшение жилищных условий, профилактические прививки по календарю + пневмококковые и гемофильные вакцины.