Функциональные нарушения ЖКТ – комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений ЖКТ.

Причина лежит вне органа, реакция которого нарушена, и связано с расстройством нервной и гуморальной регуляции.

Классификация:

ФР, проявляющееся рвотой
ФР, проявляющееся абдоминальной болью
ФР дефекации
ФР билиарного тракта
сочетанные ФР

Причины ФР у детей раннего возраста:

анатомическая и функциональная незрелость органов пищеварения
нескоординированность работы различных органов
нарушение регуляции вследствие незрелости нервной системы кишечника
несформированный биоценоз кишечника

ФР желудка:

руминация
функциональная рвота
аэрофагия
функциональная диспепсия

Важные признаки ФР ЖКТ у детей раннего возраста:

симптомы сопряжены с нормальным развитием
возникают вследствие недостаточной адаптации в ответ на внешние или внутренние стимулы
наблюдаются у 50-90% детей до 3х месяцев
не связаны с характером вскармливания

Синдром рвот и срыгивания у детей раннего возраста:

Срыгивание – пассивный непроизвольный заброс пищи в рот и наружу.

Рвота – рефлекторный акт с автоматическим сокращением мускулатуры желудка, пищевода, диафрагмы и передней брюшной стенки , при котором содержимое желудка выбрасывается наружу.

Руминация – пищеводная рвота, характеризующаяся обратным поступлением пищи из пищевода в рот в время кормления

Обусловлено особенностями строения верхних отделов ЖКТ: слабость кардиального сфинктера при хорошо развитом пилорическом, горизонтальное расположение желудка и форма в виде «мешка», высокое давление в брюшной полсти, горизонтальное положение самого ребенка и относительно большой объем питания.

Это норма для детей первых 3х месяцев жизни, является состоянием на определенном этапе жизни, а не болезнью.

В основе функциональных рвот лежит:

нарушение координации глотания и перистальтики пищевода
низкая саливация
недостаточная перистальтика желудка и кишечника
замедленная эвакуация из желудка
повышение постпрандиального растяжения желудка
пилороспазм

В большинстве случаев это является результатом незрелости нейровегетативной, интрамуральной и гормональной систем регуляции моторной функции желудка. В более позднем возрасте функциональные рвоты являются проявлением невротических реакций, и возникает у эмоциональных, возбудимых детей в ответ на различные нежелательные манипуляции: наказание, насильственное кормление. Часто сочетаемся с анорексией, избирательностью в еде, упрямством. функциональные рвоты не сопровождаются тошнотой, болями в животе, кишечными дисфункциями. Легко переносится, самочувствие хорошее.

Исключают неврологическую патологию, нарушение обмена веществ (ацетонемическую рвоту, СД), органическую патологию ЖКТ, паразитарные инвазии и инфекции. Для диагностики используют ОАК, ОАМ, копрологическое, бактериологическое и паразитологическое исследования кала, б/х анализ крови (электролиты, глюкоза, креатинин, мочевина, ферменты печени и поджелудочной), КОС. ФЭГДС, рентген с барием, УЗИ, нейросонография, ЭЭГ, консультация невролога и психотерапевта.

Диагностические критерии срыгивания:

2 и более р/д
в течение 3х и более недель
отсутствие рвоты, примесей, апноэ, аспирации, дисфагии
нормальное развитие, хороший аппетит и общее состояние

Лечение:

кормление детей при срыгивании: сидя, ребенок под углом в 45-60 градусов, удержание его в горизонтальном положении 10-30 секунд, перед кормлением прием рисового отвара («ХиПП»), разведенного в сцеженном молоке, детям старше 2х месяцев 1ч.л. 5% рисовой каши перед каждым кормлением
специальные смеси с загустителем (NaN-антирефлюкс, Энфамил А.Р., Нутрилон А.Р)

Загустители: крахмал картофельный или рисовый (обладает пищевой ценностью, замедляет моторику), камедь рожкового дерева (не обладает пищевой ценностью, обладает пребиотическим действием, увеличивает объем стула и кишечную моторику)

Правила приема смеси: назначают в конце каждого кормления, достаточно дозы 30,0, дают в отдельном рожке с увеличенным отверстием в соске, может быть заменена в качестве основной детям на искусственном вскармливании

-параллельно назначают седативные и спазмолитики

-при недостаточной эффективности диеты и седативных назначают прокинетики:

блокаторы дофаминовых рецепторов – церукал 1 мг/кг, домперидон 1-2 мг/кг 3 р/д за 30 мин до еды, антагонисты серотониновых рецепторов цизаприд 0,8 мг/кг.

Аэрофагия – заглатывание большого количества воздуха, сопровождающееся распиранием в эпигастральной обл и отрыжкой.

Чаще возникает во время кормлений у гипервозбудимых жадно сосущих детей со 2-3 недели жизни при отсутствии или малом количестве молока в молочной железе или бутылочке, когда ребенок не захватывает ареолу, при большом отверстии в соске, горизонтальном положении бутылочки при искусственном вскармливании, когда соска не полностью заполнена молоком, при общей гипотонии.

Выбухание в эпигастрии и коробочный звук при перкуссии над ней. Спустя 10-15 минут срыгивание неизмененным молоком с громким звуком отходящего воздуха. Может сопровождаться икотой.

На рентгене – чрезмерно большой газовый пузырь желудка.

Лечение: нормализация техники вскармливания, возбудимым детям седативные препараты и консультация психотерапевта.

Функциональная диспепсия

– симптомокомплекс, включающий боль и дискомфорт в эпигастрии. Возникают у детей старшего возраста.

Причины:

алиментарные – нерегулярное питание, резкая смена питания, переедание и т.д.
психоэмоциональные – страх, тревога, неудовлетворенность и т.д.
Нарушение суточного ритма секреции желудка, избыточная стимуляция выработки гастроинтестинальных гормонов, приводя к секреции соляной кислоты
нарушение моторной функции верхних отделов ЖКТ вследствие гастропареза, нарушения антродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка, нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном периоде, дуоденогастральный рефлюкс.

Клиника:

язвенноподобный – боль в эпигастрии натощак, купирующийся пищей, иногда ночные боли
дискинетические – чувство тяжести, распирания после еды или вне связи с едой, быстрое насыщение, тошнота, отрыжка, снижение аппетита
неспецифический – жалобы на боль или дискомфорт меняющегося, неотчетливого характера, редко повторяющиеся, нет связи с пищей.

Диагноз только методом исключения заболеваний с аналогичной клиникой (хронический гастрит, ЯБ, лямблиоз, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей). Для этого используют ФЭГДС, исследование на хеликобактер, УЗИ брюшной полости, рентгеноскопия с барием, 24-часовой мониторинг внутрижелудочной рН, для исследования моторной функции – электрогастрографию, редко сцинтиграфию. Ведется дневник в течение 2х недель (время приема, вид пищи, характер и частота стула, эмоциональные факторы, патологические симптомы).

Римские критерии:

постоянная или рецидивирующая диспепсия не менее 12 нед за последние 12 мес
отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопией, УЗИ
отсутствие связи симптомов с дефекацией, с изменением частоты и характера стула

Лечение: нормализация образа жизни, режима питания и диеты

При язвенноподобном варианте назначают Н2-гистаминоблокаторы фамотидин 2 мг/кг 2 р/д, ИПП омепразол 0,5-1 мг/кг/сут 10-14 дней

При дискенитическом варианте прокинетики мотиллиум 1 мг/кг/сут или цизаприд 0,5-0,8 мг/кг 3 р/д за 30 мин до еды 2-3 недели

При неспецифическом варианте психотерапевт.

Если обнаружен хеликобактер - эрадикация

Функциональные нарушения тонкого и толстого кишечника:

Кишечные колики.

Возникает в результате:

избыточного газообразования, газы растягивают кишечную стенку, вызывая боль
нарушение пищеварения и моторики – задержка пищи в желудке и кишечнике, запор и избыточная ферментация
висцеральная гиперчувствительность, т.е. повышение восприятия боли из-за незрелости энтеральной нервной системы

Симптомы:

появляются в 1-6 мес, чаще в первые три
эпизоды плача чаще через 2 недели после рождения (правило 3х – плач более 3х часов в день, более 3х дней в неделю, не менее одной недели)
чрезвычайно резкий безудержный крик, внезапное начало, без всякой видимой причины, не успокоить обычными способами
признаки колик: красное лицо, сжатые кулачки, поджатые ножки, напряженный вздутый живот
нормальные прибавки в весе, хорошее общее состояние
спокоен между эпизодами колик

Лечение:

коррекция питания матери (исключить огурцы, виноград, фасоль, кукурузу, молоко)
при ферментопатии исключить адаптированные смеси на основе гидролизата, при лактозной недостаточности безлактозные смеси (энфамил, лактофри, NAN безлактазный)
Применяет смесь NAN-комфорт
коррекция кишечной микрофлоры (про- и пребиотики)
адсорбенты (смекта)
ферменты (креон)
пеногасители (эспумизан, дисфлатил)
миотропные спазмолитики (но-шпа)
ветрогонные травы – мята, плоды фенхеля

Функциональные запоры

– нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематической недостаточностью опорожнения кишечника.

Причины:

нарушение нервной и эндокринной регуляции – вегетодистония, нарушение спинальной иннервации, психоэмоциональные факторы
подавление позыва на дефекацию
перенесенные в раннем возрасте кишечные инфекции (развитие гипоганглиоза)
алиментарные факторы – недостаток пищевых волокон (30-40 г/д), нарушение режима питания
эндокринная патология – гипотиреоз, гиперпаратиреоз, недостаточность коры надпочечников
ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна при грыжах, истощении, гиподинамии
аноректальная патология – геморрой, трещины анального прохода
побочные действия медикаментов

Два механизма формирования: уменьшение пропульсивной активности и замедление транзита по всей кишке (гипотонические запоры) и нарушение продвижения содержимого по ректосигмовидному отделу (гипертонические запоры). Кал уплотняется, вызывая боль и рефлекторную задержку. Расширение дистальных отделов кишки, снижение рецепторной чувствительности, еще большее урежение кала.

Клиника: стул уплотненный, фрагментирован или напоминает «овечий». Иногда плотные первые порции, дальше нормальный. После первого запора стул периодически отходит в большом объеме, может быть разжижен. Может быть боль в нижних отделах живота или разлитой, после дефекации исчезают. Вздутие живота, при пальпации плотные каловые массы в нижнем левом квадранте. Гипо- и гипертонические не всегда возможно отличить. При гипотоническом более тяжелые и упорные, с каломазанием и образованием камней.

Диагностические критерии, хотя бы 2 критерия в течение 1 месяца у ребенка до 4х лет

2 или менее дефекации в неделю
хотя бы 1 эпизод в неделю недержания кала после приобретения туалетных навыков
длительная задержка стула в анамнезе
болезненные или затрудненные дефекации в анамнезе
наличие большого количества каловых масс в толстой кишке
стул большого диаметра в анамнезе, который «забивал» туалет

Диагноз устанавливается по анамнезу и объективным данным. Объективно пальпируется плотные каловые массы. Ректально прямая кишка заполнена плотным калом, анальный сфинктер может быть расслаблен.

Дополнительные исследования для исключения органической патологии:

пальцевое ректальное исследование – состояние ампулы, сфинктера, анатомические нарушения, кровь за пальцем
эндоскопия – состояние слизистой
колонодинамическое исследование – оценка моторной функции

Диф.диагноз с болезнью Гиршпрунга, гипертрофия внутреннего анального сфинктера

Лечение: диета – для детей до года смеси с пребиотиками (NAN-комфорт, нутрилн комфорт), с камедью (Фрисовом, Нутрилон А.Р), лактулозой (Семпер-бифидус), для детей старшего возраста кисломолочные продукты, обогащенные бифидо- и лактбактериями. Потребление пищевых волокон (грубоволокнистые каши, хлеб, отруби).

Активный образ жизни, спорт, бег. При неэффективности назначают:

гипертонии – холинолитики (спазмомен, бусколан), спазмолитики (дицетел)
гипотонии - холиномиметики (цизаприд), антихолиностеразные (прозерин)
слабительные – лактулоза (Дюфалак 10 мл/сут). Очистительные клизмы при задержке более 3х дней.

Синдром раздраженного кишечника

– комплекс функциональных расстройств кишечника продолжительностью свыше 3х месяцев, основным клиническим синдромом которого являются абдоминальная боль, метеоризм, запоры, поносы и их чередование

Этиология:

нарушение кишечной моторики
нарушение диеты
нейрогенные нарушения, связанные с внешней и внутренней нервной регуляцией
нарушение чувствительности (гиперрефлексия в результате перерастяжения мышц , нарушения иннервации, воспаления)
нарушение связи «кишка-мозг» - психологические расстройства.

Клиника:

боли разной интенсивности, облегчающиеся после дефекации
частота стула более чем 3 р/д или менее чем 3 р/неделю
твердый или бобовидный кал, разжиженный или водянистый
императивные позывы на акт дефекации
ощущение неполного опорожнения кишечника
чувство переполнения, распирания, вздутие живота

Характерно изменчивость и многообразие симптомов, отсутствие прогрессирования, нормальный вес и общий вид, усиление жалоб при стрессе, связь с другими функциональными расстройствами, боли возникают перед дефекацией и проходят после нее.

Диагностические критерии:

абдоминальный дискомфорт или боли в течение 12 недель за последние 12 мес. В сочетании с двумя из 3х признаков:

-ассоциируются с изменением частоты стула

- ассоциируются с изменением формы стула

-купируются после акта дефекации

Диф.диагноз с кишечными инфекциями, паразитозами, целиакией, пищевой аллергией, хроническими запорами, нарушением фиксации толстой кишки (симптом Пайра), дисахаридозной недостаточностью.

Исследования: КАК, б/х, анализ кала на скрытую кровь, копрограмму, ирригографию, сигмоколоноскопию, посев кала на возбудитель кишечных инфекций, яйцеглист, колонодинамическое и электромиографическое исследование толстой кишки.

Лечение: - режим дня и диета (уменьшение углеводов, молоко, копчености, газировку). Если это не эффективно:

Болевой синдром	Метеоризм	диарея	запор
Но-шпа, дицетил, папаверин	Эспумизан, саб-симплекс	Адсорбенты – смекта, активированный уголь, антидиарейные - имодиум	Дюфалак, нормазе